Обеспечение адекватной вентиляции легких

Ведение больных после резекции легкого. Резекцию легкого мы заканчиваем дренированием полости плевры двумя дренажными трубками. Одну из них, с боковыми отверстиями, проводят через восьмое — девятое межре-берье по заднеподмышечной линии в плевральную по­лость на глубину 8—10 см, а другую, с одним боковым отверстием, — через второе — третье межреберье по сре-динно-ключичной линии на глубину 3—4 см по направле­нию к куполу плевры. Необходимо отметить, что диаметр нижнего дренажа должен быть не менее 1 см, иначе он быстро закупоривается свертками крови и перестает функционировать. Боковое отверстие дренажной трубки не следует располагать ближе 2 см от грудной стенки. В противном случае возможно смещение этого отверстия в мягкие ткани грудной клетки и развитие подчас зна­чительной эмфиземы подкожной жировой клетчатки и средостения. Мы отказались от дренирования плевраль­ной полости длинной трубкой со многими боковыми от­верстиями, которую проводили через восьмое — девятое межреберье до купола плевры, так как убедились, что подобный дренаж функционирует недостаточно и при удалении его больной испытывает сильные боли.

Обе дренажные трубки с помощью тройника соеди­няют на операционном столе с двухбаночной системой, а последнюю в реанимационной палате подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу. В аспираци-онной системе, а следовательно, и в плевральной полости больного создают отрицательное давление 10—12 см вод. ст. Величину отрицательного давления контролируют водоструйным манометром или иглой диаметром 1,5 мм, опущенной во вторую банку через дополнительное от­верстие в пробке. В зависимости от глубины погруже­ния иглы в банке в плевральной полости можно созда­вать разрежение от 1—2 до 18—20 см вод. ст. В случаях, когда послеоперационный период протекает без осложне­ний, дренажи удаляют через 48 ч при условии полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологичес­ким исследованием. В отдельных случаях после резек­ций легкого по поводу проникающих ранений и спон­танного пневмоторакса сроки дренирования плевральной полости увеличивают до 4—5 дней.

Дренажные трубки извлекают также при их непро­ходимости даже при наличии небольшого количества воздуха или жидкости в плевральной полости. Промы­вание дренажеи считают ошибкой в связи с опасностью инфицирования плевральной полости. После удаления трубки кожную рану ушивают под местной анестезией одним — двумя шелковыми швами и в дальнейшем при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости прибегают к пункциям с последующим рентгенологичес­ким контролем.

При ведении больных после резекции легкого нередко допускают ошибки, в первую очередь ушивание грудной стенки наглухо, без дренажеи. Боязнь инфицировать по­лость плевры при дренировании представляется нам мало обоснованной. Преимущества дренирования неоспоримы: оно позволяет добиться быстрого расправления оставших­ся частей легкого, своевременно эвакуировать экссудат, препятствующий расправлению легкого и являющийся питательной средой для микробов, контролировать не­состоятельность культи бронха. Ошибочным является раннее создание разрежения в плевральной полости у больных, у которых во время операции обнаружены значительные сращения между висцеральным и парие­тальным листками плевры. В этих условиях возникает опасность кровотечения в результате отрицательного дав­ления в плевральной полости. В подобных наблюдениях двухбаночную систему подключают к водоструйному от­сосу лишь через 6—12 ч после операции.

При значительном выделении воздуха из плевраль­ной полости не рекомендуют увеличивать отрицательное давление в системе. В таких случаях целесообразнее от­казаться от активной аспирации на 12—24 ч, рассчиты­вая на то, что мелкие бронхиальные фистулы прикроются фибрином. По истечении 12—24 ч систему вновь присое­диняют к водоструйному отсосу, создавая вначале раз­режение, равное 3—4 см вод. ст., а затем повышая его до 10—12 см вод. ст.

Характерными ошибками, которые допускают при дренировании плевральной полости, являются: 1) дрени­рование плевральной полости одним дренажем малого диаметра; 2) отсутствие активной аспирации; 3) пере-жатие дренажа даже на короткий период, например при зашивании раны грудной клетки, во время транспорти­ровки больного из операционной в реанимационную па­лату.

Вместе с тем активная аспирация сама по себе может представлять определенную опасность при развившемся

ателектазе легкого на стороне операции из-за возмож­ности перегиба крупных сосудов

средостения. При по­дозрении на ателектаз прекращают активную аспирацию из плевральной полости и возвращаются к ней вновь лишь после ликвидации бронхиальной обструкции и рас­правления легкого.

Ведение больных после пневмонэктомии. Пневмонэктомию в отличие от резекции легкого заканчивают дре­нированием плевральной полости одной дренажной труб­кой, которую проводят через восьмое — девятое межре-берье по заднеподмышечной линии на глубину 8—10 см. Дренажную трубку оставляют открытой во время ушива-ния раны грудной стенки или подсоединяют к двухбаноч­ной системе. В реанимационной палате в отсутствие пос­тупления воздуха из плевральной полости и подкожной эмфиземы дренажную трубку перекрывают. Вечером в день операции и утром на следующий день после рент­генологического контроля через дренаж из плевральной полости эвакуируют 200—300 мл геморрагической жид­кости.

Спустя 24—48 ч после операции дренаж можно уда­лить, если на рентгенограмме средостение несколько сме­щено в сторону операции, уровень жидкости в плевраль­ной полости не выше нижнего края III ребра (при счете ребер спереди). Если же средостение не смещено или смещено в здоровую сторону, а жидкость на уровне ниж­него края III ребра или выше, то возникают показания к удалению излишнего количества экссудата через дре­наж, а после его извлечения — путем плевральных пунк­ций. Последние рекомендуют производить ежедневно с целью бактериологического контроля, а при необходи­мости и декомпрессии плевральной полости. Пункции продолжают до 10-го дня у больных, оперированных по поводу рака, и до 15-го дня у больных, оперированных по поводу хронических нагноительных заболеваний лег­ких. После аспирации содержимого вводят пенициллин и стрептомицин или антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Что должно являться критерием для окончания пунк­ции у больного? Этот вопрос приходится решать, ориен­тируясь на субъективные ощущения больного и на неко­торые объективные показатели. После того как удалены первые порции экссудата, больной отмечает, что дышать стало легче, увеличился объем вдоха, исчезло чувство давления в грудной клетке. Через некоторое время могут появиться тянущие боли под лопаткой, над ключицей или в подреберье. Они указывают на то, что эвакуацию со­держимого плевральной полости нужно прекратить. Из объективных критериев можно отметить смещение аб­солютной тупости сердца в сторону операции, западение грудной стенки на стороне операции, притупление перку-торного звука ниже III—IV ребра.

Как правило, местом пункции является второе — третье межреберье по срединно-ключичной линии. Пневмонэктомию нередко заканчивают френикотрипсией (для уменьшения объема остаточной полости). Диафрагма при этом поднимается высоко, и пункция в классической точке после пневмонэктомии бесцельна и опасна, так как игла легко может попасть в поддиафрагмальное прост­ранство. В заключение добавим, что дренирование плев­ральной полости после пневмонэктомии позволяет своев­ременно установить такие осложнения, как кровотечение в плевральную полость и ранняя несостоятельность швов культи бронха.

Ведение больных после оперативного лечения забо­леваний плевры. К подобным вмешательствам мы отно­сим торакопластику, которую выполняют чаще всего при хронической эмпиеме плевры, возникшей в резуль­тате прорыва в плевральную полость внутрилегочного гнойника или образовавшейся после пневмонэктомии или резекции легкого вследствие несостоятельности культи бронха. В первом случае торакопластикой дополняют резекцию легкого в сочетании с плеврэктомией, во втҾ­ром — прибегают к резекции культи бронха в комбинации с торакопластикой и мышечной пластикой остаточной полости плевры. В обоих случаях плевральную полость дренируют, осуществляя в течение 4—5 дней активную аспирацию содержимого. Если же операцию заканчивают резекцией легкого и париетальной плевры, то дренажи удаляют после окончания активной аспирации. Показа­нием к их удалению служат расправление оставшихся отделов легкого и значительное уменьшение отделяемого из плевральной полости.

После повторных вмешательств по поводу пострезек­ционных эмпием, сочетающихся с пластикой плевраль­ной полости мышечным лоскутом, дренажи рекоменду­ют сохранять в течение 2—3 нед на режиме пассивной аспирации по Бюлау. При нормализации температуры тела и картины крови, а также при полном исчезновении остаточной полости вокруг дренажей последние можно удалить. Обязательным является бинтование грудной клетки в течение 2—3 нед для того, чтобы мышечный лоскут плотно прилегал ко дну остаточной полости.

Важным условием сохранения адекватной вентиляции легкого является нормальная проходимость дыхательных путей. При искусственной вентиляции легких в трахео-бронхиальном дереве в ответ на раздражение интуба-ционной трубкой всегда усиливается трахеобронхит, соп­ровождающийся отечностью слизистой оболочки, повыше­нием продукции бронхиальных желез. Во время мани­пуляций на больном легком не исключена

возможность затекания гнойной мокроты или крови в здоровое лег­кое даже при раздельной интубации бронхов. В резуль­тате могут возникнуть обтурация бронхиального дерева и ателектаз, а затем и пневмония. Меры предупреждения обтурации осуществляют на трех этапах: перед операци­ей, во время нее и в послеоперационном периоде. Ос­новной профилактикой обтурации бронхов во время опе­рации является их раздельная интубация, а перед эксту-бацией тщательная аспирация содержимого из бронхов. В дальнейшем ведении необходима бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

В первые же часы послеоперационного периода боль­ному начинают проводить дыхательную гимнастику и заставляют его периодически глубоко дышать и откашли­вать мокроту. Для облегчения откашливания через каж­дые 2 ч проводят ингаляции закиси азота и кислорода с помощью наркозного аппарата, а также щелочных растворов в виде аэрозоля. При затрудненном откашли­ваний трахею пунктируют через перстнещитовидную связку и вводят 10 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия для разжижения мокроты и стимуляции кашля. Отметим, что спустя 4—5 дней после операции подоб­ная манипуляция становится опасной, так как сильные кашлевые толчки, возникающие у больного, могут спро­воцировать несостоятельность швов культи бронха. Пунк­цию трахеи можно с успехом заменить проведением катетера через носовой ход в гортань за голосовые связ­ки и введением через него раствора гидрокарбоната нат­рия.

В 1-е сутки после операции больного через каждые б ч поворачивают в постели, протирают ему спину камфорным спиртом. На 3-й день он должен вставать и передвигаться около кровати.

Если для снятия болевого синдрома приходится вводить наркотические препараты, лечащему врачу или медицинской сестре необходимо провести с ним дыхатель­ную гимнастику через 30—40 мин после введения препа­рата, помочь откашлять мокроту и только после этого дать ему заснуть. Некоторые авторы рекомендуют для стимуляции кашля накладывать больным в конце опера­ции микротрахеостому, проводя в трахею тонкий поли­этиленовый катетер, через который периодически вводят раствор гидрокарбоната натрия и антибиотики. Наш опыт свидетельствует о том, что при правильной подготовке в предоперационном периоде в микротрахеос-томе, как правило, необходимости не возникает. Тем не менее мы прибегаем к этой манипуляции у отдельных больных с хроническими нагноительньши заболеваниями легких при двусторонней локализации поражения.