Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение.

- постоянная антиаритмическая терапия - сердечные гликозиды или амиодарон (после исключения патологии ЩЖ), учитывая нормотонию;

- при повышении АД на фоне нормализации ЧЖС, рассмотреть возможность применения кардиоселективных b-адреноблокаторов с титрованием дозы под контролем АД,

- антиагреганты постоянно,

- рассмотреть возможность постоянного приема антикоагулянтов при подтверждении легочной гипертензии,

- липидснижающая терапия – статины с подбором дозы постоянно.

5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов, перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. - консультация кардиолога, аритмолога.

Задача №21

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение

5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

1. Наиболеевероятный диагноз. Гипертоническая болезнь III ст. 3-й степени, риск 4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 2016 г.). Неосложненный гипертонический криз.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб (на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами), возраста, анамнеза (длительно страдает артериальной гипертензией с повышением АД до 210/110 мм рт. ст.), острый нижний инфаркт миокарда (январь 2016 г.) данных объективного исследования, липидограммы, коронарографии.

3.План дополнительного обследования. Рентгенограмма органов грудной клетки. Оценивают конфигурацию сердца, состояния аорты, признаки заболеваний легких и сосудов (ТЭЛА, пневмония). При повышении уровня D-димеров, возможно, потребуется проведение КТ-ангиографии легких.

Для диагностики клапанной патологии используется эхокардиография. Следует обращать внимание на размеры левого и правого предсердий, размер и функцию левого желудочка (фракция выброса), признаки гипертрофии левого желудочка, состояние перикарда.

Чреспищеводное УЗИ сердца применяется, для исключения/подтверждения наличия тромбов в левом предсердии. При подозрении на пароксизмальную форму мерцательной аритмии можно применять холтеровский мониторинг ЭКГ.

4.Группы препаратов. Больному необходим постоянный прием гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ или сартаны – БАР, блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины II или III поколения),тиазидные диуретики

5.Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Поскольку у пациента имеются органические поражения миокарда пациенту можно рекомендовать фармакологическое восстановление синусового ритма амиодароном 5 мг/кг в/в капельно в течение 1ч (эффект в течение 24ч), затем 1,2 – 1,8 г в день внутривенно или внутрь до суммарной дозы 10,0г, затем 200 – 400 мг/сутки внутрь. Учитывая органические изменения миокарда целесообразно контролировать частоту сердечных сокращений β-адреноблокаторами (метопролол100 – 200 мг один раз в день) на фоне антиагрегантной (аспирин) и антикоагулянтной (фарфарин под контролем МНО) терапии.

 

Задача №22 (2 варианта ответов)

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у невролога с диагнозом межреберная невралгия». Принимал анальгин, диклофенак, физиотерапевтические процедуры – без эффекта.

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную антигипертензивную терапию не получает.

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь умеренно употребляет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг. ИМТ – 33,91 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью лѐгких ясный лѐгочный звук. ЧДД – 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД– 170/100 мм рт.ст. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 84 мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Вариант 1.