Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор?

- Модификация образа жизни с целью снижения массы тела:Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов.

Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

С целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью рекомендован прием бигуанидов – Метформин по 1.500 – 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина).

Гипотензивная терапия (нолипрел А ФОРТЕ 5/1,25 периндоприл + индопамид).

Гиполипидемическая терапия - статины (аторвастатин 10 мг 1 раз в день начальная доза) под контролем АЛТ, АСТ.

Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

В результате лечения (через 6 месяцев):

- достигнуты целевые значения НвА1с и глюкозы натощак (для данного больного целевое значение НвА1с < 7% (у пациента-6.5%), глюкозы натощак < 7 ммоль/л (у пациента 5,4 ммоль/л);

- не достигнуты целевые значения общего холестерина и ЛПВП (ОХ < 4,5 ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л), у пациента 4, 5 ммоль/л и 1,2 ммоль/л соответственно;

- не достигнуты целевые значения АД ≤ 140/85 мм.рт.ст (у пациента АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.),

- выявлена микроальбуминурия, что свидетельствует о наличии у больного ХБП С 2А1 (СКФ по CKD-EPI 85 мл/мин/1,73²).

На основании полученных данных необходимо увеличить дозу аторвастатина до 20 мг в сутки 1 раз в день, увеличить дозу Нолипрела - перевести пациента на прием Нолипрела А БИ-ФОРТЕ 10/2,5.

Вариант 2.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

- Гипертоническая болезнь 111 ст., АГ 3 степени, риск высокий (высокая артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, СД2). СД2, Целевой уровень Нв A1c 6.5%. Жировой гепатоз.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ГБ длительно (гипертрофия левого желудочка), анамнез отягощен, наличие СД2 определяет 111 стадию ГБ и высокий риск. Повышенный ИМТ в рамках 1 степени, ОТ 100см – абдоминальное ожирение. Увеличение размеров печени без нарушения функции (см. данные УЗИ).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Ан. Мочи по Зимницкому, креатинин крови и СКФ, гликемический профиль, суточная глюкозурия, альбуминурия, холестерин, ЛИНП, ЛПВП, триглицериды. ЭхоКГ.

Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

Диета с исключением простых углеводов, с ограничением поваренной соли (до3 грамм в сутки), каллоража (1600 ккал в сутки), физическая активность (ежедневная ходьба, спортивные игры) с умеренной интенсивностью (ЧСС на высоте нагрузки от 50до70% от максимальной ЧСС), Кандесартан 8 мг с комбинации с индапамидом (Теветен плюс), метформин 500мг 2 раза в день, статины (целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль/л), эссенциальные фосфолипиды в течение 2 месяцев.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Показатели углеводного обмена пришли к целевым значениям, АД остается повышенным, что требует увеличения дозы сартанов (кандесартан 16 мг), в остальном терапию продолжить.

Задача №12

Задача №13

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Задача №14

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С, стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отеков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.

При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отечность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налетов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

ЭТАЛОН

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

Фолликулярная ангина (острый тонзиллит).