Ст. - стадия бактериального отека доли или долей.

Эндотоксин, выделяемый из разрушенного пневмококка, повреждает альвеокапиллярную мембрану. Происходит пропотевание плазмы, что приводит к отеку тканей.

2 ст. – стадия опеченения (3-4 сутки болезни): инфильтрация лейкоцитами тканей легкого, выпадение фибрина в альвеолах. Длительность этой стадии -5-7 дней.

3 ст. – стадия разрешения: Это активация фибринолитической системы легких. Нейтрофилы выделяют протеолитические ферменты, которые разрушают фибрин и рассасывают его.

 

Клиническая картина:

1 стадия – б-нь начинается остро, с потрясающего озноба, быстрого повышения t⁰тела до 39-40⁰. Боли в груди на стороне поражения (плеврит!), усиливается при вдохе и кашле. Кашель вначале сухой, но на 2-3 день начинает отделяться вязкая, слизистая мокрота, имеющая ржавый цвет. Характерны герпес, гиперемия щеки на стороне поражения, бледность носогубного треугольника, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения. Дыхание поверхностное, до 40 в 1 мин. Пульс до 100-120 в 1 мин. Межреберья над пораженной долей сглажены.

Физическое обследование: над пораженным отделом перкуторно звук коробочный. Дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Затем нарастает тупость. Шум трения плевры выслушивается не у всех больных. Влажные хрипы встречаются как исключение при появлении жидкого экссудата в мелких и средних бронхах. Появляется крепитация – разлипание спавшихся альвеол.

2 стадия: Лихорадка сохраняется, с ее снижением при назначении антибиотиков. Температура снижается литически в течении 2-4 дней, или критически в течении одних суток.

Физикальные данные: резкое усиление голосового дрожания.

Перкуторно тупость, при аускультации бронхиальное дыхание над всей пораженной долей, хрипов нет.

3 стадия: физикальные данные – вновь крепитация и ослабление всех вышеперечисленных патологоанатомических симптомов. Состояние сердечно-сосудистой системы нередко определяет прогноз у больных, особенно пожилых. Происходит токсическое поражение сердечной мышцы (нарушение ритма, проводимости), повышается давление в малом круге. В период кризиса может быть падение АД и отек легких. В настоящее время кризис у 50% пациентов.

 

Лабораторное исследование:

1) ОАК: лейкоцитоз до 20.000-30.000, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ до 40-50 мм в 1 час.

2) ОАМ: олигурия, в моче белок, цилиндры, эритроциты.

3). БАК: диспротеинемия - увеличение альфа₂ глобулина, появляется

С – реактивный белок, повышение концентрации сиаловых кислот, серомукоида, фибриноген увеличивается в 2-3 раза, повышается АСТ, АЛТ, ЛДГ_3.. креатинин.

4) Клинический анализ мокроты, бактериоскопия мокроты, мокрота на бакпосев и чувствительность к антибиотикам.

5.При необходимости – посев крови на гемокультуру (две пробы венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 мин).

 

Инструментальное исследование:

Рентгенисследование – со 2-3^х суток интенсивное затемнение в пораженной зоне.

 

Микоплазменная пневмония. Возникает в зимнее время, чаще в виде спорадических вспышек в небольших коллективах (студенты, школьники), поражает чаще молодых людей. Начинается с небольшой лихорадки. Характерным клиническим признаком (золотым стандартом микоплазменной пневмонии)

является появление на 2-3 день после подъема t⁰ тяжелого, изнуряющего, пароксизмального кашля, требующего зачастую назначения опиоидных противокашлевых препаратов.

Легионеллезная пневмония. Источник инфекции – аэрозоль зараженной воды, от человека к человеку не передается. Характерно сезонное повышение заболеваемости в летний и ранний осенний период. Наиболее подвержены люди, курильщики, лица с хр. легочными и сердечными заболеваниями.

Стафилококковая пневмония. Часто является осложнением тяжелых вирусных инфекций, возникает, например, в период эпидемий гриппа. Течение очень тяжелое

(резкий цианоз, одышка), бурное, характерно быстрое распространение инфекции, кашель с гнойной мокротой (обильной, если булла прорывается в бронх), высокий лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, иногда до миелоцитов.

Над пораженным участком: ослабленное дыхание, влажные хрипы. T⁰ до 40⁰,

ЧДД до 40 в1 мин., тахиаритмия, АД снижается. При рентгенисследовании характерно наличие множества абсцессов или больших и напряженных кист, которые, прорываясь в плевру, могут вызвать пневмоторакс или эмпиему. Абсцессы очень медленно подвергаются обратному развитию, а выраженные рентгенологические изменения сохраняются очень долго и после клинического выздоровления. Смерть от токсического шока.

Фридлендеровская пневмония (клебсиелезная): поражает пожилой возраст со слабой иммунной системой, с сопутствующими заболеваниями, осложняет хронический бронхит.

Основной контингет – это алкоголики, бомжи. Течение пневмонии – классическое тяжелое течение крупозной пневмонии, локализация чаще в верхней доле, нередко абсцедирование. Мокрота напоминает смородиновое желе, имеет запах подгоревшего мяса. В отличие от стафилококковой пневмонии абсцесс один и крупный.

Разрешение процесса на рентгенограмме медленное, но полное.

 

Критерии госпитализации для приобретенных пневмоний:

1) Возраст > 70 лет.

2) Наличие сопутствующих заб-ий (ХОБЛ, сердечная недостаточность, хр. заболевания печени, ХПН, сахарный диабет, алкоголизм и наркомания, все виды иммунодефицита, включая ВИЧ),

3) Отсутствие в течение 3-х дней ответа на проводимую антибиотикотерапию.

4) Спутанность сознания.

5) Возможность аспирации

6) Частота дыхания > 30 в1 мин.

7) Нестабильность гемодинамики.

8) Септический шок.

9) Метастатическая инфекция.

10) Вовлечение нескольких долей.

11) Большое количество жидкости в плевральной полости.

12) Образование полостей.

13) Лейкопения менее 4000 в 1 мкл или лейкоцитоз более 20.000 в 1 мкл или анемия (Hb менее 90г/л).

14). О.П.Н (мочевина сыворотки крови более 7 мМ).

15) Социальные проблемы.

Дифференциальная диагностика с гриппом и др. ОРВИ, ХНЗЛ, туберкулезом, сердечно - сосудистыми заболеваниями (ТЭЛА!), с клиникой острого живота.

Осложнения пневмоний: инфекционно - токсический шок, экссудативный плеврит, перикардит, миокардит, менингит, дистресс-синдром (некардиогенный отек легких), острое легочное сердце, сепсис, инфекционная деструкция, токсическое поражение почек, печени, сутавов и др.

Лечение

Прежде чем решать вопрос, чем лечить конкретного пациента, надо определиться, где заболел человек – дома или в больнице, т.е. приобретенная или госпитальная пневмония. Несмотря на то что, существует множество современных методов диагностики этиологии пневмоний, во всем мире принят эмпирический подход, поскольку зачастую дело решают часы. Большинство диагностических тестов

(посевы, определение антибиотикоустойчивости) требуют более 24 часов. Тесты понадобятся в случаях коррекции или необходимости смены антибиотика.

Распространенные ошибки при амбулаторнои лечении внебольничных пневмоний с позиций доказательной медицины:

использование иъекций антибиотиков!

А) Назначение двух антибиотиков.

Б) Использование «рассасывающих», общекурепляющих, иммуностимуляторов

(модуляторов), физиотерапии, лазеров и т.д. – нет доказательной базы их эффективности.

Пневмония улиц моложе 60 лет, без предшествующих заболеваний (легкое и с среднетяжелое): причина пневмококк, микоплазма, хламидии –

Антибиотики: азитромицин, кларитромицин, спирамицин, роксиртомицин, эритромицин, доксициклин.

Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (легкое и среднетяжелое): (пневмококк, гем. палочка.) – амоксициллин, амоксиклав

(амоксициллин + клавулановая кислота), ампициллин/сульбактам, цефалопорины 2-го поколения.

Пневмония тяжелого течения: ( пневмококк, гемофильная палочка, легионелла) – амоксиклав, ампициллин/ сульбактам, кларитромицин, цефалоспорины 3-4 поколения.

Пневмония тяжелая + факторы риска: (пневмококк, легионелла, грамотрицательная палочка – цефалоспорины 3-4 поколения + макролиды,

фторхинолоны, карбопенемы (лечение начинают с парентерального введения антибиотиков).

Пневмококковая пневмония: бензилпенициллин в/вено по 2 млн. ЕД каждые 4 часа или цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим /клафоран/ 1-2 г в/в или в/м 2 раза в сутки.

Атипичная пневмония легкого течения (микоплазменная, легионеллезная, хламидиозная, вирусная): макролиды внутрь. Длительность не менее 2 недель.

Т.о. в амбулаторной практике для лечения пневмоний рекомендуется довольно узкий ряд антибиотиков, который ограничивается пенициллинами, аминопенициллинами и макролидами. Это позволяет не только эффективно лечить амбулаторные приобретенные пневмонии, но и не способствовать росту антибиотикоустойчивости к тем антибиотикам, которые нужны при тяжелых пневмониях.

Помимо антибактериальных средств при пневмониях назначают обильное питье (3-4 литра жидкостей), т.е., если больной может пить, то никаких в/венных дезинтоксикационных препаратов.

Иногда отхаркивающие, при изнуряющем кашле – противокашлевые средства, жаропонижающие и нестеродные противовоспалительные как симптоматические препараты. Постельный режим. Эффективность инъекции витаминов не доказана.