Противовоспалительные 2. бронхолитические.

 

Применяют следующие основные группы препаратов:

Глюкокортикостероиды (противовоспалительные)

Бронходилятаторы:

2) В₂ – агонисты (симпатомиметики, В –адреномиметики)

Метилксантины

4) холинолитики

В легкие лекарства доставляются:

1. тепло-влажные р-ры через небулайзер(средство скорой помощи).

2. сухие порошки, засасываемые в легкие при вдохе(дискхалер, турбухалер).

3. Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.

Существуют препараты контроля и облегчения, т.е. предупреждения обострений и лечения.

 

Для контроля над астмой применяют пролонгированные препараты,

предупреждающие приступы, они принимаются ежедневно и длительно, годами, используются для уменьшения воспаления, расширения бронхов, улучшения клинических симптомов и легочных функций:

А) Противовоспалительные препараты:

глюкокортикостероиды ингаляционные – беклометазон (не более 800 мкг/сут.), флютиказон, будесонид и т.д., таблетки – преднизолон, триамцинолон и др. Инъекции, таблетки глюкокортикостероидов вызывают много осложнений:

Катаракта, акне, диабет, недостаточность коры надпочечников, артериальная гипертензия, задержка жидкости, инфекции, лунообразное лицо, миопатия, остеопороз, изменения кожи, разрывы сухожилий).

Б) Нестероидные препараты: натрия хромогликат, интал, недокромил, тайлед.

В) Антагонисты лейкотриенов (противовоспалительное действие): зафирлукаст, монтелюкаст и др.

Г) Пролонгированные бета₂ – агонисты (симпатомиметики ): ингаляции – сальметерол(сервент), формотерол, таблетки – тербуталин, альбутерол.

Д) Метилксантины пролонгированные: аминофиллин, теофиллин и др.

 

2) Препараты облегчения:

препараты для снятия приступа астмы, т.е. быстродействующие препаратыты короткого действия:

1).Бета₂ – агонисты короткого действия – сальбутамол, алупент, беротек, фенотерол и др.

2 )Холинолитики, антихолинэргические пр-ты – ипратропиума бромид (атровент) и др.

3) метилксантины – эуфиллин, аминофиллин.

4) Адреналин, эпинефрин – инъекции.

 

Лечение астматического статуса:

 

1)Ингаляциии бета₂- агонистов быстрого действия (см. выше), лучше через небулайзер, каждые 20 мин в течении часа.

 

2) Оксигенотерапия.

 

3. Холинолитики ингаляционные (атровент).

 

4. При неэффективности можно симпатомиметики парентерально: 0,25% - 0,5 мг 0,05% р-ра алупента подкожно или в 20 мл изот. р-ра хлорида натрия внутривенно в течении 3 минут.

 

5) Введение метилксантинов 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина в/венно или 1-2 мл 24% эуфиллина в/мышечно. (в большинстве случаев вызывает увеличение частоты таких побочных эффектов, как тремор, тахиаритмии, тошнота, возбуждение и тревожность), применение нежелательно!

 

6) Если нет противопоказаний (пожилой возраст, гипертония, ИБС) вводят: 0,3 – 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина(эпинефрина) подкожно.

 

7) При отсутсвии эффекта вводят глюкокортикостероиды внутривенно: 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона.

 

Пневмонии

Пневмония - это острое инфекционное заболевание альвеолярного пространства, вызывающее скопление воспалительных клеток и секрета в альвеолах легких и снижение их воздушности. Это сложный патологический процесс, возникающий в ответ на размножение микроорганизма в легочной паренхиме, которая в норме стерильна

В процесс вовлекаются респираторные отделы (бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, капилляры), вся анатомическая структура легких.

Понятие «хроническая пневмония» устарело. Хр. инфекционное воспаление легочной ткани имеет место только при таких специфических инфекциях, как туберкулез и некоторые грибковые заб-я легких. Появление очага инфекции в одном и том же месте связано с дефектами анатомичекого строения и нарушениями местного иммунитета. В период между «обострениями» легочная ткань стерильна!

 

Классификация.

( По Международному консенсусу 1995г).

Пневмония внебольничная (приобретенная, домашняя, коммунальная)

Пневмония госпитальная (больничная, нозокомиальная)

Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием.

Аспирационная пневмония

По локализации: односторонние(лево-право), тотальные, сегментарные, субдольковые, центральные, центральные, прикорневые, двусторонние.

По клинико-морфологическому признаку:

1) паренхиматозные (крупозная, очаговая).

2) интерстициальные.

По тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое.

Приобретенные, домашние, коммунальные пневмонии возникают в любое время у человека, который находился дома (домашняя) или в другом месте, но не в стационаре, то есть:

А) Пациенты, заболевшие вне госпиталя

Б) Пациенты, у которых пневмония диагностирована в госпитале, но в пределах первых 48 часов после госпитализации, и при этом пациент уже более 2 недель до появления симптомов пневмонии находился дома, а не в других стационарах или домах сестринского ухода, домах престарелых и т д.

Больничные пневмонии (нозокомиальные, госпитальные):

Пациенты, заболевшие в стационаре или диагностированные спустя 48 и более часов после поступления в стационар и имеющие:

- по меньшей мере, два из следующего перечня симптомов: лихорадку, кашель, лейкоцитоз, гнойную мокроту

- впервые появившуюся или усилившуюся паренхиматозную инфильтрацию в лёгких

Таким образом, принято считать, что если пневмония возникает в первые 2-3 суток пребывания в стационаре, то возбудитель относится к домашним (приобретенным в обществе) и «принесен» в носоглотке пациента (чаще это пневмококки или гемофильная палочка), а если ответ возникает после 2-3 суток госпитализации, то микроорганизмы относятся к кишечной палочке, или к больничным патогенам, которые колонизировали верхние пути больного после поступления.

Критерий 72 часа после поступления.

Аспирационные пневмонии:

Пациенты с аспирацией – после вдыхания септического материала во время операций на области носа, ротовой полости, глотке, после ингаляции рвотных масс во время анестезии или комы. Другие факторы риска, бульбарный паралич, парез голосовых связок, эзофагеальный рефлюкс, алкоголизм.

Пневмонии у иммуноскомпрометированных лиц (иммунодефицитом)- эпидемиологические контингенты: Пациенты с дефектами клеточного иммунитета – предрасположены к вирусным, грибковым, микобактериальным и протозойным инфекциям;

Пациенты с дефектами гуморального звена – к бактериальным инфекциям,

Пациенты с нейтропенией – к грам-негативной инфекции, аспергиллёзу, S. Aureus

В течение последних 10 лет у больных с внебольничными пневмониями стали обнаруживаться инфекты, характерные для госпитальных пневмоний, в том числе мультирезистентные. Причины этого явления установлены:

Широкое использование различных антибиотиков в амбулаторной практике

Преждевременная выписка больных из стационаров

Постарение населения

Использование иммуносупрессоров

Факторы риска приобретенных пневмоний: возраст, курение, сопутствующие хрон. заболеваеия легких, хрон. обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, вредные окружающие факторы, факторы, способствующие аспирации, алкоголизм, в/венное употребление наркотиков, потеря сознания, неврологические заболевания, иммуносупрессия, сахарный диабет, стероидотерапия

(глюкокортикостероидные гормоны).

Основные возбудители внебольничных пневмоний:

1) возраст < 25 лет: микоплазма, хламидии, пневмококк.

2) возраст > 60 лет: пневмококк, гемофильная палочка.

3) алкоголизм: пневмококк, клебсиела, анаэробы, микобактерии туберкулеза.

4) в/в употребление наркотиков: стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза.

5) потеря сознания, судороги, аспирация.

Патогенез:

Существует 3 основных механизма развития пневмоний:

-Аспирация секрета ротоглотки (например, во время сна, в особенности - у пожилых, а также у лиц в бессознательном состоянии)

-Вдыхание инфекционного аэрозоля извне

-Гематогенное или контактное распространение инфекции из других органов.

 

Клиническое определение пневмоний (ERS, 1997 г): диагноз устанавливается, если:

1) на рентгенограмме обнаружен новый инфильтрат или выявляется прогрессирование старого инфильтрата

2) лихорадка (> t⁰ )

3) лейкоцитоз.

4) гнойный секрет из бронхов.

5) при окраске мокроты по Грамму обнаружение в одном поле зрения более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 десквамированных эпителиальных клеток + наличие большого числа микроорганизмов. А также рост культуры возбудителя.