Заболевания, симулирующие «острый живот»

ü Плеврит: разлитые боли в животе;

ü Нетипичные пневмонии: боли в эпи- и мезогастрии, напряжение брюшной стенки, рвота, вздутие живота, паралитическая кишечная непроходимость, появление перитонеальных симптомов;

ü Абдоминальная форма острого инфаркта миокарда: острая внезапная боль в эпигастрии с иррадиацией в грудную клетку слева, рвота (рефлекторная), напряжение брюшной стенки (не всегда), повышение температуры;

ü Аддисонова болезнь (надпочечниковая недостаточность): боли в животе, тошнота, рвота, поносы, отсутствие аппетита;

ü Острая порфирия: острые боли в животе с меняющейся локализацией, тошнота, обильная рвота, парез кишечника, жидкий стул, тахикардия, повышение температуры до 38-38,5°, слабо выраженное напряжение и болезненность брюшной стенки, переход болей в поясничную область;

ü Острый лейкоз: боли в животе;

ü Заболевания и повреждения нервной системы: опухоли мозга, энцефалит, острый миелит, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма, истерия, повреждения позвоночника, спинная сухотка;

ü Острый гинекологические заболевания: внематочная беременность, перекрут кисты яичника, разрыв кисты яичника, менструальные боли, овуляторная колика, острое воспаление придатков матки;

ü Опоясывающий лишай: колющие боли иррадируют вдоль межреберных нервов, умеренно выраженная болезненность и напряжение брюшной стенки, температура до 37-38°;

ü Болезнь Шенлейн-Геноха: боли схваткообразные с меняющейся локализацией, напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота обильная и упорная, задержка стула (с последующей «меленой»);

ü Узелковый периартериит: острая боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз;

ü Ревматический перитонит: разлитые боли (в правой подвздошной области; реже – в эпигастрии и правом подреберье);

ü Пищевые отравления: боли в животе, тошнота, рвота, резкая слабость, частый стул, адинамия;

ü Почечная недостаточность: боли в животе внезапно, тошнота, рвота, чувство жжения в эпигастрии, язык сухой, обложен, живот вздут, иногда симптомы раздражения брюшины;

ü Сахарный диабет: острые боли в животе, тошнота, рвота, напряжение брюшной стенки, тахикардия;

ü Острая гепатомегалия: чувство тяжести и боли в правом подреберье;

ü Инфекционный мононуклеоз: боли в животе (из-за увеличения брызжеечных лимфоузлов);

ü Отравление свинцом: схваткообразные боли в области пупка и эпигастрии, тошнота, рвота, запоры, олигурия, диффузная болезненность брюшной стенки без напряжения.

Тестовые задания:

1. Пилефлебит обычно является осложнением:

а. Прободной язвы желудка

б. Заворота тонкой кишки

в. Инфаркта тонкой кишки вследствие эмболии верхней брыжеечной артерии

г. Деструктивного аппендицита

д. Распадающейся опухоли слепой кишки с явлениями параколического лимфаденита

2. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается:

а. В первые двое суток с момента заболевания

б. На 3-4 сутки с момента заболевания

в. На 7-9 сутки с момента заболевания

г. В раннем периоде после аппендэктомии

д. В позднем периоде после операции аппендэктомии

3. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита:

а. Аппендикулярной колике

б. Катаральном аппендиците

в. Флегмонозном аппендиците

г. Флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки

червеобразного отростка

д. Первичном гангренозном аппендиците

4. Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете:

1. Введение спазмолитиков

2. Введение наркотиков

3. Срочное исследование мочи

4. Хромоцистоскопию

5. Ангиографию почечных артерий

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,3, 5

б) 2, 3,4

в) 3,4,5

г) 1,3,4

д) Все ответы верны

5. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки:

1. Наличие свободного газа в брюшной полости

2. Снижение объема циркулирующих эритроцитов

3. Внезапное усиление болей в животе

4. Напряжение мышц передней брюшной стенки

5. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2,3

б) 2, 4, 5

в) 3, 4,5

г)1,4,5

д) Все ответы верны

 

Ситуационные задачи:

1.У больного пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной принимал тетрациклин и анальгин, обратился к врачу на пятый день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,40 С, пульс – 88 в минуту. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12х8 см плотноэла-стичной консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови 11,0х1012/л. О каком заболевании можно думать? И какова дальнейшая тактика лечения больного?

 

2.У больной 30 лет на 7-й день после операции по поводу гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка типичным доступом. Диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика?

3.Больная 20 лет, 6 дней назад перенесла аппендэктомию по поводу простого аппендицита. На 4-й день температура поднялась до 380, появились боли в животе, рвота. Язык сухой обложен. Живот напряжен и резко болезнен в нижней половине. Симптом Щеткина – Блюмберга здесь же положителен. Лейкоцитоз-25000. Ректально-резкая болезненность передней стенки. Диагноз? Возможные причины осложнения?

 

Глава 3

Острый перитонит

Перитонит – это вторичное патологическое состояние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника – воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

Основными этиологическими факторами развития перитонита являются:

ü Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (80%);

ü Закрытые травмы живота (4-6%);

ü Осложнение после операции (12%).

Рис.3.

Классификация.

1. По стадии перитонита:

ü Реактивная – до 24 часов, преобладание местных, локальных симптомов над общими. Летальность – 6-7%;

ü Токсическая – до 24-72 часов, преобладание общей симптоматики над местной. Летальность – 30-50%;

ü Терминальная – свыше 72 часов, клиника септического шока. Летальность – 80-100%.

При перфорации полых органов:

ü Реактивная – до 6 часов;

ü Токсическая – до 10-12 часов;

ü Терминальная – более 12 часов.

2. По распространенности:

ü Местный – до 2-х анатомических областей;

ü Диффузный 2-5 анатомические области;

ü Разлитой – более 5 анатомических областей.

3. По характеру экссудата:

ü Серозный;

ü Серозно-фибринозный;

ü Серозно-геморрагический;

ü Гнойный;

ü Гнойно-серозный;

ü Желчный;

ü Мочевой;

ü Каловый.

4. По бактериальной флоре:

ü Стрептококковый;

ü Стафилококковый;

ü Гонококковый;

ü Пневмококковый;

ü Кишечная палочка;

ü Анаэробный.

Диагностический и тактический алгоритм:

Жалобы:

ü Нарастание тяжести состояния пациента;

ü Явления эндогенной интоксикации;

ü Боли в животе;

ü Нарастающая слабость;

ü Рвота.

Объективные данные (при перфорации полых органов):

ü «кинжальная» боль (симптом Дьелафуа);

ü «доскообразный» живот или симптом Краснобаева (локальное напряжение мышц живота);

ü Симптом Жобера (уменьшение или исчезновение печеночной тупости);

ü Симптом Щеткина-Блюмберга (при локализованных процессах);

2. Симптом Раздольского с измерением зоны Раздольского;

3. Симптом Менделя (сравнительная перкуссия брюшной стенки кончиками пальцев);

4. Симптом Бейли (извращенный торако-абдоминальный тип дыхания – при вдохе живот втягивается);

5. Симптом Гефтера-Шипицина (шум плеск в животе при покачивании больного за тазовые кости);

6. Симптом «лицо Гиппократа»;

7. Симптом «ваньки-встаньки» (симптом Розанова) – больной восстанавливает исходное положение тела после попытки его изменения;

8. Нарастающая гиповолемия;

9. Динамическая кишечная непроходимость.

 

Патогномоничные:

ü Симптом Воскресенского (симптом «скольжения» или «рубашки»);

ü Симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

ü Симптом Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

ü Симптом Ситковского (появление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок);

ü Симптом «Ситковского наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

ü Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);

ü Симптом «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

ü Симптом Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево;

ü Электролитные нарушения;

ü Гиповолемия;

ü Полиорганная недостаточность (в токсическую или терминальную стадии).

Инструментальные данные:

УЗИ: определение жидкости в брюшной полости.

Рентгенологические исследования:

ü Свободный газ под правым куполом диафрагмы (при «прободных» перитонитах);

ü Чаши Клойбера, уровень жидкости в брюшной полости (на поздних стадиях);

ü Релаксация диафрагмы;

Лапароскопия:

ü Изменение брюшины (признак воспаления);

ü Жидкость в брюшной полости.

Рис.4.

Осложнения перитонита.

1. Интраабдоминальные:

ü Нагноение послеоперационной раны;

ü Эвентрация;

ü Инфильтрат брюшной стенки;

ü Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный и малого таза);

ü Кишечные свищи.

2. Экстраабдоминальные:

ü Нозокомиальные инфекции;

ü Абдоминальный компартмент-синдром (синдром высокого внутрибрюшного давления);

ü Абдоминальный сепсис.

 

Абдоминальный сепсис – это системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие инфекционного процесса в органе брюшной полости, характеризующаяся сочетанием полиорганной недостаточности и эндотоксикоза.

Абдоминальный сепсис чаще возникает при многофокусных крупномасштабных и распространенных источниках деструкции и инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Для него характерны длительно существующие синхронные (брюшная полость, ЖКТ, забрюшинное пространство) и метахронные (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т.п.) очаги инфекции.

Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов, продуктов нарушенного метаболизма.

Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующими клинически, так и оккультными формами проявлений.

Для абдоминального сепсиса характерно быстрое развитие потенциально «фатальных» проявлений септического шока и некоррегируемой полиорганной недостаточности.