Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Оглавление

 

Введение Глава 1. Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях Глава 2. Осложнения острого аппендицита 2.1. Заболевания, симулирующие «острый живот» Глава 3. Острый перитонит Глава 4. Спаечная болезнь брюшины Глава 5. Острая кишечная непроходимость Глава 6. Диагностика и лечение осложненных травм груди Глава 7. Грыжи брюшной стенки 7.1. Новые методы лечения в герниологии Глава 8. Тромбозы и эмболии артерий 8.1. Острая артериальная непроходимость Глава 9. Острые венозные тромбозы 9.1. Тромбоэмболия легочной артерии Эталоны ответов Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, которая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов. Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Представленное учебное пособие по хирургическим болезням соответствует основной рабочей программе по дисциплине и тематике практических занятий осеннего семестра. Включает девять хирургических заболеваний и отражает современное состояние развития вопросов этиологии, принципов дифференциальной диагностики, лабораторных исследований и лечения патологий желудочно-кишечного тракта, органов грудной клетки,

артериальных и венозных сосудов нижних конечностей.

Преподавание хирургии базируется на знаниях, полученных студентами на кафедрах нормальной анатомии, гистологии, нормальной физиологии, биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии и согласуется с параллельно изучаемыми дисциплинами, такими как терапия, акушерство и гинекология.

В процессе преподавания дисциплины хирургические болезни основной задачей является подготовить студентов по теоретическим вопросам клинической хирургии в объеме, необходимом для работы врачу любой специальности. Научить студентов диагностике и основным методам лечения наиболее типичных, классических отдельных нозологических форм хирургических заболеваний. Научить диагностике неотложных заболеваний и состояний в хирургии, а также оказанию первой помощи при хирургической патологии.

Глава 1

Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Этиология.

80% гастродуоденальных кровотечений возникают на фоне перфорации язвы и лишь 20% приходится на профузное желудочно-кишечное кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрацию (проникновение язвы в соседние анатомические структуры, чаще всего в головку поджелудочной железы и печеночно-двенацатиперстную связку) и малигнизацию.

Рис.1.

Классификация.

1. По характеру проявления:

ü продолжающееся

ü останавливающееся

ü возобновившееся

 

2. По количеству кровотечений:

ü первичное

ü вторичное

ü многократное (рецидивирующее)

 

3. По характеру эндоскопических проявлений:

ü артериальное (пульсирующее)

ü венозное

 

4. По клиническим проявлениям:

ü явные (рвота «кофейной гущей», мелена)

ü скрытые (выявляемые пробой Грегерсена)

 

5. По тяжести клинических проявлений и объему потери:

Классификация объема кровопотери:

I степень – легкая:

При массе > 70кг до 750 мл; 15% ОЦК;

Шоковый индекс Альговера (ИА) = 1,0 (Р=90-100; А/Д 100/60 мм.рт.ст.).

II степень – средней тяжести:

от 750 до 1500 мл; 15-30% ОЦК;

ИА = 1,1-1,4 (Р=110-130 в 1; А/Д 80/50 мм.рт.ст.), заторможенность, коллапс.

III степень – тяжелая:

Более 1500; > 30% ОЦК;

ИА > 1,4 (Р=130-140 в 1; А/Д ниже 70 мм.рт.ст.).

 

F 3 – чистое дно язвы.

Диагностический и тактический алгоритм:

1. Жалобы:

ü нарастающая слабость;

ü рвота «кофейной гущей»;

ü мелена (дегтеобразный черный жидкий кал).

 

2. Анамнестические данные:

ü указание на язвенную болезнь (в 10-25% случаев – без предшествующих клинических проявлений)

 

3. Объективные данные:

ü геморрагический синдром: слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;

ü признак Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают);

ü тошнота;

ü рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка – «кофейная гуща»);

ü мелена (дегтеобразный черный жидкий кал или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).

 

4. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Инструментальные данные:

Фиброгастродуоденоскопия (исследование проводится после промывания желудка до чистой воды):

ü Выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным или тромбированным сосудом в язве).

Лечение:

Язвенное кровотечение является условно абсолютным показанием к оперативному лечению. Остановку кровотечения следует начинать с консервативных мероприятий (физические, медикаментозные способы).

Наиболее эффективно: фиброгастродуоденоскопия с коагуляцией источника кровотечения или «обкалывание» раствором спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой аппликацией МК-7. При неэффективности консервативных мероприятий применяется оперативное лечение.

Решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:

ü Прошивание сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоскутом;

ü Иссечение язвы с ушиванием;

ü Секторальная резекция желудка;

ü Резекция желудка по одному из классических способов.

 

Тестовые задания:

1. Среди осложнений язвенной болезни выберите состояния, всегда являющиеся показанием к экстренному оперативному вмешательству.

1. Перфорация

2. Пенетрация

3. Декомпенсированный стеноз привратника

4. Малигнизация

5. Профузное желудочно-кишечное кровотечение

Правильным будет:

а) 1, 4, 5

б) 1, 3, 5

в) 1, 5

г) Только 1

д) Все ответы правильные

2. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки характерны следующие симптомы:

1) усиление болей в животе

2) рвота цвета "кофейной гущи"

3) уменьшение болевого синдрома

4) симптом Щеткина - Блюмберга

5) мелена

а) 1,3,5

б) 1,2,5

в) 2,3,5

г) 2,3,4

д) 1,2

3. У больных с язвенной болезнью риск желудочно-кишечного кровотечения наиболее высок при:

а. Наличии гастродуоденальных кровотечений в анамнезе

б. Стенозе привратника

в. Перфорации язвы

г. Малигнизации

д. Во всех случаях

Глава 2

Глава 3

Острый перитонит

Перитонит – это вторичное патологическое состояние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника – воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

Основными этиологическими факторами развития перитонита являются:

ü Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (80%);

ü Закрытые травмы живота (4-6%);

ü Осложнение после операции (12%).

Рис.3.

Классификация.

1. По стадии перитонита:

ü Реактивная – до 24 часов, преобладание местных, локальных симптомов над общими. Летальность – 6-7%;

ü Токсическая – до 24-72 часов, преобладание общей симптоматики над местной. Летальность – 30-50%;

ü Терминальная – свыше 72 часов, клиника септического шока. Летальность – 80-100%.

При перфорации полых органов:

ü Реактивная – до 6 часов;

ü Токсическая – до 10-12 часов;

ü Терминальная – более 12 часов.

2. По распространенности:

ü Местный – до 2-х анатомических областей;

ü Диффузный 2-5 анатомические области;

ü Разлитой – более 5 анатомических областей.

3. По характеру экссудата:

ü Серозный;

ü Серозно-фибринозный;

ü Серозно-геморрагический;

ü Гнойный;

ü Гнойно-серозный;

ü Желчный;

ü Мочевой;

ü Каловый.

4. По бактериальной флоре:

ü Стрептококковый;

ü Стафилококковый;

ü Гонококковый;

ü Пневмококковый;

ü Кишечная палочка;

ü Анаэробный.

Диагностический и тактический алгоритм:

Жалобы:

ü Нарастание тяжести состояния пациента;

ü Явления эндогенной интоксикации;

ü Боли в животе;

ü Нарастающая слабость;

ü Рвота.

Объективные данные (при перфорации полых органов):

ü «кинжальная» боль (симптом Дьелафуа);

ü «доскообразный» живот или симптом Краснобаева (локальное напряжение мышц живота);

ü Симптом Жобера (уменьшение или исчезновение печеночной тупости);

ü Симптом Щеткина-Блюмберга (при локализованных процессах);

2. Симптом Раздольского с измерением зоны Раздольского;

3. Симптом Менделя (сравнительная перкуссия брюшной стенки кончиками пальцев);

4. Симптом Бейли (извращенный торако-абдоминальный тип дыхания – при вдохе живот втягивается);

5. Симптом Гефтера-Шипицина (шум плеск в животе при покачивании больного за тазовые кости);

6. Симптом «лицо Гиппократа»;

7. Симптом «ваньки-встаньки» (симптом Розанова) – больной восстанавливает исходное положение тела после попытки его изменения;

8. Нарастающая гиповолемия;

9. Динамическая кишечная непроходимость.

 

Патогномоничные:

ü Симптом Воскресенского (симптом «скольжения» или «рубашки»);

ü Симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

ü Симптом Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

ü Симптом Ситковского (появление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок);

ü Симптом «Ситковского наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

ü Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);

ü Симптом «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

ü Симптом Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево;

ü Электролитные нарушения;

ü Гиповолемия;

ü Полиорганная недостаточность (в токсическую или терминальную стадии).

Инструментальные данные:

УЗИ: определение жидкости в брюшной полости.

Рентгенологические исследования:

ü Свободный газ под правым куполом диафрагмы (при «прободных» перитонитах);

ü Чаши Клойбера, уровень жидкости в брюшной полости (на поздних стадиях);

ü Релаксация диафрагмы;

Лапароскопия:

ü Изменение брюшины (признак воспаления);

ü Жидкость в брюшной полости.

Рис.4.

Осложнения перитонита.

1. Интраабдоминальные:

ü Нагноение послеоперационной раны;

ü Эвентрация;

ü Инфильтрат брюшной стенки;

ü Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный и малого таза);

ü Кишечные свищи.

2. Экстраабдоминальные:

ü Нозокомиальные инфекции;

ü Абдоминальный компартмент-синдром (синдром высокого внутрибрюшного давления);

ü Абдоминальный сепсис.

 

Абдоминальный сепсис – это системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие инфекционного процесса в органе брюшной полости, характеризующаяся сочетанием полиорганной недостаточности и эндотоксикоза.

Абдоминальный сепсис чаще возникает при многофокусных крупномасштабных и распространенных источниках деструкции и инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Для него характерны длительно существующие синхронные (брюшная полость, ЖКТ, забрюшинное пространство) и метахронные (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т.п.) очаги инфекции.

Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов, продуктов нарушенного метаболизма.

Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующими клинически, так и оккультными формами проявлений.

Для абдоминального сепсиса характерно быстрое развитие потенциально «фатальных» проявлений септического шока и некоррегируемой полиорганной недостаточности.

Глава 4

Спаечная болезнь брюшины

Классификация

По этиологии:

1. Врожденные (Джексоновская мембрана, связка Лена, связка Мейо и др.);

2. Приобретенные: послеоперационные (механическая травма брюшины, инфекция брюшной полости, скопление крови в брюшной полости, асептическое воспаление брюшины, вызванное химическими веществами примененными во время операции, инородные тела, парез кишечника, местная ишемия тканей) и воспалительного происхождения.

По макроскопическому типу:

1. Плоскостные сращения (на местах соприкосновения органов и тканей);

2. Перепончатые сращения (мембраны различной толщины и протяженности);

3. Шнуровидные сращения (спайки в виде тяжей);

4. Тракционные сращения (спайки в виде тяжей, один конец которого прикрепляется к кишке, другой – к менее подвижному органу);

5. Сальниковые сращения.

По распространенности:

1. Ограниченные;

2. Распространенные;

3. Сплошные.

То топографии:

1. Париетальные;

2. Висцеро-париетальные;

3. Висцеро-висцеральные.

По степени поражения тонкой кишки:

1. Единичные спайки (вызывающие деформацию тонкой кишки);

2. Ограниченный спаечный процесс (поражено не более 1/3 тонкой кишки);

3. Распространенный спаечный процесс (поражено около 2/3 тонкой кишки);

4. Тотальный (вся тонкая кишка в сращениях). Рис.6.

Клинико-морфологическая классификация:

1. Болевой синдром с дисфункцией органов без приступов непроходимости	Множественные спайки и сращения в любой области брюшной полости – вызывающие деформацию органов, сдавление привратника или 12-ой кишки. Иногда – конгломерат спаек.
2. Острая спаечно-динамическая непроходимость (первый приступ)	Приступ боли в животе возникает впервые, общее состояние не тяжелое. Выделяют две ее фазы: спаечно-динамическая непроходимость гиперкинетического типа (наблюдаются схваткообразные боли, выраженные кишечные шумы). При отсутствии адекватной консервативной терапии – спаечно-кишечная непроходимость гипотонического типа (боли принимают постоянный характер, возникает выраженное вздутие живота, неотхождение газов).
3. Рецидивирующая СН (повторные приступы)	Патологоанатомический субстрат – разнообразные деформации со сращениями тонкой кишки с ее перегибами, сопровождающиеся сужением просвета кишки, постепенно развивается дилатация приводящего отдела, иногда появляется небольшое количество серозного выпота. Характерны частые приступы с периодами ремиссии. Характер течения приступов может быть различным. Имеется нарушение футлярности органа, сужение просвета, выше сужения дилятации.
4. Обтурационная СН (по течению: острая, подострая, хроническая)	В результате спаечного процесса полностью или частично пережат просвет кишечной трубки, брызжейка кишки не сдавлена, на месте сдавления тяжем возможен очаговый некроз стенки или странгуляционная борозда.
5. Странгуляционная СН	С нарушениями кровоснабжения – ишемия – некроз.

По клиническому течению болезни в течение многих лет в клинике принята классификация Н.Г. Гатауллина (1967):

1. Латентная форма. Спайки длительное время не проявляют себя клинически. Продолжительность латентного периода болезни может варьировать и связана с состоянием компенсаторных возможностей органов, вовлеченных в спаечный процесс. В последующем брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из ниженазванных форм.

2. Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома - наиболее распространенная форма. Боли могут сопровождаться различного рода дискинезиями кишечника, чаще носят тупой характер, усиливаются при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой протекают по типу спастических болей.

3. Спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечного дискомфорта. Для данной формы характерны дистонические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - в виде нарушения аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как правило, запоры. Болевые ощущения не постоянны и появляются на высоте вздутия.

4. Спаечная непроходимость кишечника. Данная форма болезни, как правило, возникает остро, внезапно, с характерной симптоматикой острой кишечной непроходимости и является неизбежным завершением одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее удается купировать консервативными мероприятиями; как правило, данная форма болезни требует экстренного хирургического вмешательства.

Диагностический и тактический алгоритм:

1. Анамнестические данные: указание на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно (холецистит, панкреатит, болезнь Крона и т.д.).

2. Объективные данные:

ü Болевой синдром (сопровождающийся дискинезией тонкой кишки);

ü Эпигастральный синдром (определяется наличием сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка);

ü Перидуоденит (определяется наличием сращений по ходу 12-перстной кишки и желчевыводящих путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчевыводящих путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость);

ü Синдром натянутого сальника (возникает при сращениях дистальной части большого сальника, иногда сальник спаивается с послеоперационным рубцом или органом в нижних отделах живота, возникает феномен Кноха: при гиперлордозе усиление болей за счет натяжения сальника, при коленолоктевом положении боли происходят вследствие ослабления натяжения сальника, при ирригоскопии отмечается вогнутая поперечно-ободочная кишка);

ü Синдром терминальной петли (при сращениях в области подвздошной кишки появляется клиника дискинезии тонкой кишки);

ü Периколит (при сращениях по ходу толстой кишки, вызывающих ее деформацию и нарушение функции);

ü Абдоминальный криз (при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота», причиной которого является чаще всего хронический адгезивный перитонит с аутоиммунным компонентом);

ü Хроническая гипотония кишечного тракта (характеризуется выраженным вздутием живота, чувством распирания, стойким запором, отсутствием выраженных болей, относительно удовлетворительным состоянием. Патогенез развития синдрома связан с патоморфологическими и функциональными изменениями в вегетативной нервной системе, гибелью нервных клеток в интрамуральных сплетениях, вторичным нарушением баланса желудочно-кишечных гормонов, которые регулируют перистальтику ЖКТ);

ü Спайки брюшной полости (на фоне послеоперационной вентральной грыжи. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при тряске, могут сопровождаться вздутием живота, увеличением в размерах невправимой грыжи, урчанием, не отхождением газов. Иногда развивается острая кишечная непроходимость);

ü Спайки брюшной полости и кишечные свищи (кишечные свищи и спаечный процесс брюшной полости взаимно отягощают друг друга. Свищевой ход, являясь источником инфекции, поддерживает течение хронического перитонита, а сращения, вызывая деформацию и нарушение перистальтики отходящих от свища кишечных петель, приводят к усиленной потере кишечного химуса, обезвоживанию, гипопротеинемии и истощению).

3. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Гиповолемия;

ü Гипопротеинемия;

ü Гипо: -калиемия, -натриемия, -кальциемия;

ü Расстройства сердечно-сосудистой системы.

Рентгенологические исследования:

ü Чаши Клойбера;

ü Симптом фиксации (при наличии выраженного спаечного процесса в петлях тонкой кишки чаши Клойбера не перемещаются при смене положения тела);

ü Симптом Керкринга (вздутие тонкой кишки с отечными складками);

ü Симптом Штирлина (растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки);

ü Симптом «клюва» (при завороте кишечника);

ü Проба Напалкова задержка контраста (сульфат бария).

С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости также возможно применение лапароскопии и наложение искусственного пневмоперитонеума.

Профилактика спаечного процесса во время операции:

1. Внутрибрюшинное введение пролангированных протеолитических ферментов;

2. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия;

3. Стимуляция перистальтики;

4. Достаточно широкий доступ;

5. При отграничении салфетками фиксация их к апоневрозу, а не к брюшине;

6. Адекватная релаксация;

7. При длительной эвентрации кишечник укрывать влажными теплыми салфетками;

8. Тщательный гемостаз;

9. Не засыпать в брюшную полость сухих антибиотиков, для лечения перитонита применять антибиотики только в большом разведении;

10. Использовать только горизонтальные дренажи;

11. Использовать шовные материалы из полимеров;

12. Перитонизация дефектов брюшины необходима только в случае повреждения всей толщи ЖКТ, когда вероятно пропотевание химуса.

Лечение.

ü Электрофорез трипсина в сочетании с пирогеналотерапией;

ü Десенсибилизирующая терапия;

ü Атропин, платифиллин;

ü Поясничная или паранефральная блокада;

ü Эвакуация из желудка;

ü Очистительные клизмы;

ü По показаниям – оперативное лечение.

 

Тестовые задания:

1. Наиболее частой причиной тонкокишечной механической непроходимости являются:

а) инородные тела

б) желчные камни

в) доброкачественные опухоли

г) спайки брюшной полости

д) злокачественные опухоли

2.Основной метод диагностики спечной болезни брюшины:

а) ультразвуковая диагностика

б) наложение пневмоперитонеума

в) компьютеная томография

г) рентгенография

д) ирригография

3.Больной 41 года шесть суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов после болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3,0 м от связки Трейтца тонкая кишка деформирована спайками по типу «двустволки». Проксимальные отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные - в спавшемся состоянии. Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить? 1) рассечение спаек; 2) интестинопликация по Чайлдс-Филлипсу; 3) интестинопликация по Ноблю; 4) обходной энтеро-энтероанастомоз; 5) назоинтестинальная интубация. Выберите правильную комбинацию ответов:

а)1,2

б)1,5

в)1,4

г)4,5

д)3,4

 

4. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики острой спаечной кишечной непроходимости является:

а) обзорная рентгенография брюшной полости

б) лапароскопия

в) ангиография

г) гастроскопия

д) колоноскопия

 

5. Для тонкокишечной непроходимости характерны следующие клинические

признаки:

1. Многократная рвота

2. Сильные постоянные боли в мезогастральной области

3. Боли в животе схваткообразного характера

4. Положительный симптом «шума плеска»

5. Положительный симптом Шимана

Выберите правильное сочетание ответов:

а) 1, 3, 4

б) 2, 3, 4

в) 2, 4, 5

г) 1, 3, 4, 5

д) 2, 3, 4, 5

 

Ситуационные задачи:

1. Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: инфузионная терапия в объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул; 2 года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем 1 раз в 3-4 месяца. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы. 1. Какой диагноз можно поставить больной? 2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить? 3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения. 4. Возможные варианты оперативных вмешательств. 5. Пути профилактики данного осложнения.

2. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 уд./мин., язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

3. У больного во время операции, выполняемой по поводу острой спаечной непроходимости кишечника, обнаружено резкое вздутие тонкой кишки выше места ее сдавления спайкой. Какова лечебная тактика?

Глава 5

Анамнестические данные.

Паралитическая КН развивается:

ü на фоне хирургической патологии органов брюшной полости (внутри- и забрюшинные кровоизлияния, почечная колика, паранефрит, перитонит);

ü на фоне экстраабдоминальной патологии (инфаркт миокарда, травмы и воспаления легких, кровоизлияние в мозг, аневризмы, гипокалиемия);

ü при нарушении кровоснабжения (тромбоз артерии или вены).

3. Объективные данные:

ü симптом Мондора (увеличение живота – «мячеобразный» живот – за счет вздутия кишечника с высоким тимпанитом при перкуссии и ригидность брюшной стенки);

ü симптом «гробовой» тишины (отсутствие перистальтических шумов при аускультации);

ü симптом Спасокукоцкого (шум падающей капли при аускультации);

ü симптом Лотейссена (выслушиваются дыхательные и сердечные шумы при аускультации живота);

ü симптом Склярова (шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении брюшной стенки).

4. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

ü Гиповолемия;

ü Гипопротеинемия;

ü Гипо: -калиемия, -натриемия, -кальциемия;

ü Расстройства сердечно-сосудистой системы.

Инструментальные данные.

Ультразвуковое сканирование:

ü Увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см);

ü Отсутствие перистальтики;

ü Большое количество жидкости и газа в просвете кишки, «маятникообоазное движение» содержимого кишечника.

Рентгенологические исследования (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

ü Чаши Клойбера;

ü Симптом «органных труб»;

ü Складки Керкринга.

Рис.7.

 

Лечение:

ü Устранение патологического процесса;

ü Активная аспирация желудочного и дуоденального содержимого;

ü Инфузионная терапия (коррекция вводно-электролитного баланса и гипопротеинемии);

ü Снижение угнетающего действия на перистальтику (аминазин, новокаиновые паранефральные блокады).

5. Стимуляция перистальтики кишечника:

Ø Антихолинэстеразные препараты;

Ø Гипертонический раствор струйно внутривенно;

Ø «Раздражающие» микроклизмы;

Ø «Раздражающие» токи.

Анамнестические данные.

Спастическая КН развивается при интоксикации: свинцовой, морфиновой, аскаридной, при уремии, при порфириновой болезни.

3. Объективные данные:

ü Живот ладьевидный;

ü Симптом Шланге (видимая и слышимая перистальтика кишечника на фоне возникающего приступа боли);

ü Симптом Склярова.

Особенности при дополнительных методах исследования:

ü Мелкие чаши Клойбера (при рентгеноскопии);

ü Проба Напалкова – задержка контраста на уровне непроходимости (в норме пассаж бария по 12-перстной кишке составляет до 45 мин, средние и дистальные петли тощей кишки исследуют через 1,5-2 часа, подвздошная кишка – через 2-3 часа, переход контраста полностью из тонкой в толстую кишку составляет 7-8 часов).

Лечение:

ü Спазмолитики;

ü Тепло;

ü Физиолечение.

 

Инструментальные данные.

Ультразвуковое сканирование:

ü Локализованное увеличение диаметра петель кишечника;

ü Усиленная перистальтика;

ü Скопление жидкости и газа в просвете кишки.

Рентгенологические исследования (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

ü Чаши Клойбера;

ü Проба Напалкова (при высокой КН – задержка пассажа);

ü При ирригоскопии (при низкой КН – дефект наполнения или «ампутация» кишки).

Лечение:

ü Консервативное (включая очистительные или сифонные клизмы);

ü Оперативное.

 

Инструментальные данные.

Глава 6

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ü возбуждение и страх смерти у пострадавшего;

ü боль на стороне повреждения, усиливающаяся при движениях, с резким ограничением экскурсии, вынужденное положение, отставание одной половины грудной клетки от другой;

ü одышка и затруднения дыхания, цианоз;

ü нарушения гемодинамики, частый слабый пульс;

ü кровохаркание;

ü эмфизема мягких тканей, смещение средостения.

Аускультативно: отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения.

Перкуторно: укороченный звук при гемотораксе, тимпанит при пневмотораксе.

Пальпаторно: эмфизема, крепитация костных отломков.

Обязательна пункция плевральной полости при подозрении на гемоторакс.

Ведущий метод диагностики - рентгенологический, который показывает повреждения костного каркаса, наличие свободных газа или жидкости в полости, смещение средостения, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения.

Общие принципы лечения:

ü раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

ü восполнение кровопотери;

ü поддержание проходимости дыхательных путей;

ü устранение боли;

ü стабилизация грудной стенки;

ü антимикробная и поддерживающая терапия.

Перелом ребер.

А. При незначительной симптоматике - наблюдение, бинтование, ненаркотические анальгетики, межреберная блокада, субплевральная блокада

Б. «Окончатый» перелом - при множественных переломах нескольких ребер изолированная часть грудной стенки при дыхании движется парадоксально - требуется стабилизация грудной стенки с помощью пулевых щипцов через блоки на специальной раме, специальные пластины с перфорациями или внеочаговом остеосинтезе мест переломов. В крайне тяжелых случаях проводят внутреннюю пневматическую стабилизацию

Гемо- или пневмоторакс: немедленное дренирование плевральной полости.

А. При клапанном пневмотораксе переводят его в открытый пневмоторакс, пунктируя плевральную полость толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье с фиксацией к коже.

Б. Закрытый пневмоторакс при общем удовлетворительном состоянии - пункция плевральной полости во втором межреберье с последующим дренированием 5 мм. трубкой с подключением к активной аспирации при постоянном разрежении 30 - 40 мм. рт. ст. Во время аспирации контролируют проходимость дыхательных путей.

В. Гемоторакс, пневмогемоторакс: обязательное дренирование широким (14 - 15 мм) дренажом в VII межреберье по среднеподмышечной линии, а также при наличии воздуха - параллельное дренирование во втором межреберье. При малом гемотораксе возможно пункционное ведение, но с обязательным динамическим контролем общего состояния и R-картины плевральной полости.

В случае среднего гемоторакса внутривенная терапия - 1,3-1,5 л кристаллоидов и крови(1 доза), переливают в день поступления.

В случае или большого гемоторакса показана инфузионная терапия в объеме до 2,5 л в день поступления и до 5,5 л за последующие 2-3 суток. Одновременно назначают гормоны, антигистаминные препараты, бронхолитики, сердечные препараты.

Показана реинфузия крови: кровь из плевральной полости собирают в стерильных усло