Принципы хирургической тактики при огнестрельных и взрывных ранениях конечностей.

Хирургическое лечение огнестрельных ранений мягких тканей конечностей проводится по общим принципам, изложенным в главе 3.

При огнестрельных ранениях конечностей с повреждением костей (огнестрельных переломах), как правило, выполняют первичную хирургическую обработку ран.

Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей:

- при наличии множественных точечных или небольших ран, не содержащих крупные инородные тела, поперечных или оскольчатых огнестрельных переломах костей без смещения отломков, без признаков повреждения кровеносных сосудов,

-при сквозных точечных или небольших ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Этим раненым производится туалет ран, иммобилизация перелома.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей с переломами костей носит сберегательный характер и включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости – и проксимального сегмента, ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных тел (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9% раствором натрия хлорида, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, пропитанными водорастворимыми антибактериальными мазями, или повязками с сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.

Другим возможным вариантом временного закрытия огнестрельной раны конечности после ПХО является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами с целью их защиты от прямого воздействия отрицательного давления и высыхания. С помощью вакуумирования достигается постоянное удаление раневого экссудата, исключается необходимость этапных повторных хирургических обработок и многократных перевязок раны.

Окончательное закрытие огнестрельных ран конечностей зависит от характера и морфологии разрушений мягких тканей и течения раневого процесса. Оно возможно путем наложения первичных отсроченных или вторичных ранних швов, с помощью различных вариантов несвободной и свободной пластики кожными, кожно-фасциальными и кожно-фасциально-мышечными лоскутами, а также методом «острого укорочения» (в том числе с ангуляцией) с выполнением последующей дистракции.

Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах костей различают: гипсовые и полимерные повязки, скелетное вытяжение внешний и внутренний остеосинтез и их комбинации.

Гипсовая (полимерная) повязка (лонгетная или лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по длине) сохраняет свое значение как окончательный метод лечения переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. В качестве временного метода стабилизации отломков гипсовая повязка может использоваться при любых закрытых и открытых переломах костей конечностей с ограниченным характером повреждения магких тканей.

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах является временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза.

Внешний остеосинтез стержневыми аппаратами (КСВП и КСТ) является основным методом временной стабилизации отломков при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных костей конечностей, а также при закрытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей. В качестве окончательного метода лечения такие аппараты использовать нецелесообразно ввиду недостаточной стабильности фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент временной лечебно-транспортной иммобилизации (при необходимости дополняются задней гипсовой лонгетой) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»).

Использование компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова (или спице-стержневых аппаратов) в качестве окончательного варианта фиксации костных отломков остается основным методом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектами костей. Показаниями к его применению являются огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами поврежденного сегмента, а также при огнестрельном остеомиелите и гнойных артритах.

При применении аппаратов внешней фиксации Илизарова следует соблюдать определенные положения:

- операции окончательного остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого;

- применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели;

- репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств;

- при наличии дефекта кости выполняют билокальный остеосинтез и несвободную костную пластику в аппарате Илизарова.

Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур. Использование компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить стабильную фиксацию костных отломков, спицы и стержни необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Внутренний остеосинтез при огнестрельных переломах должен применяться с осторожностью из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Его можно выполнять только на этапе специализированной медицинской помощи 4-го – 5-го уровней. Критериями выполнения внутреннего остеосинтеза являются: неосложненное заживление раны (в сроки до 4-х недель с момента ранения); компенсированное общее состояние раненого, подтвержденное лабораторными показателями (эритроциты не менее 3,0х10¹²/л, гемоглобин не менее 100 г/л, лейкоциты не более 9,0х10⁹/л, СОЭ не более 25 мм/ч, ЦРБ не более 10 мг/л); нормотермия; отсутствие отдаленных и местных несанированных очагов инфекции. Внутренний остеосинтез производят под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.

В случае, если внутренний остеосинтез выполняют после выполненной ранее фиксации стержневым аппаратом, такой остеосинтез называют последовательным. Несмотря на относительно более высокие риски развития инфекционных осложнений при выполнении первичного отсроченного внутреннего или последовательного остеосинтеза, его применение обеспечивает достижение лучших анатомо-функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей конечностей.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов. Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилизации сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах мягких тканей без повреждения кости производят пункцию сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине. Поиск и удаление инородных тел сустава производят только как компонент специализированной медицинской помощи, отдавая предпочтение артроскопическим методикам. При ранениях с ограниченным повреждением суставной поверхности выполняют артротомию, ПХО раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине, или аппаратами внешней фиксации. Обширныеповреждения суставной поверхности требуют выполнения артротомии, резекции сустава, обязательного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации.

Огнестрельные ранения кисти. При ПХО ранений кисти (как правило, многоэтапной) первоначально производят иссечение только явных участков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. При обширных ранениях кисти выполняют декомпрессию путем рассечения карпальной связки. Операцию завершают наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рану пассивно дренируют. Накладывают повязку с сорбентами или водорастворимой антибактериальной мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО. После заживления ран мягких тканей по показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные операции.

Огнестрельные ранения стопы. При выполнении ПХО стопы важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиком. Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти футляров стопы и рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени. Учитывая более уязвимое в сравнении с кистью кровоснабжение стопы, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять многоэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации. В случаях разрушения или дефекта мягких тканей среднего и/или заднего отделов стопы, костей среднего и/или заднего отделов стопы, обеспечивающих опороспособность нижней конечности, на этапе специализированной помощи возможно выставление показаний к ампутации.