Принципы хирургической тактики при неогнестрельных повреждениях конечностей

Лечение ограниченных открытых повреждений мягких тканей состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. Жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов определяется по их глубине и площади. Наиболее точно их оценку можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю и ревизии полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожной жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем отсутствует либо нарушено за счет размозжения подкожной клетчатки. После этого выполняютсвободную кожную аутопластику по Красовитову. В ней выделяются два этапа. Первый этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Отсеченный кожно-подкожный лоскут расщепляют, перфорируют вручную скальпелем либо с помощью перфоратора в шахматном порядке, укладывают на реципиентное ложе и подшивают по периметру рассасывающимся шовным материалом и накладывают повязку с водорастворимой мазью или атравматичной сеткой и умеренной компрессией. После завершения операции травмированные сегменты конечности фиксируют стержневым аппаратом или аппаратом Илизарова так, чтобы они находились в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.

При ограниченной отслойке (до 200 см²) полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид жизнеспособен и местами кровоточит, он может быть подшит к подлежащим тканям «якорными» швами с дренированием полости отслойки. При обширной отслойке кровообращение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз (из глубины к поверхности) с прогрессированием эндогенной интоксикации продуктами омертвевших тканей и острой почечной недостаточностью. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута заключается в отсечении лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по Красовитову.

Переломы костей конечностей. При закрытых переломах костей возможно применение всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах костей конечностей без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Скелетное вытяжение применяют исключительно как временный метод лечения. При закрытых нестабильных переломах со смещением отломков показано выполнение внутреннего, в том числе, минимально инвазивного остеосинтеза.

Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида аппаратов при закрытых переломах сокращены в связи с большим арсеналом средств внутреннего остеосинтеза, обеспечивающих лучшие функциональные результаты лечения. Однако при нестабильном состоянии раненых с тяжелой сочетанной травмой либо вследствие развившихся системных осложнений методом выбора является остеосинтез переломов стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) как первая фаза многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). Также внешний остеосинтез может быть применен для лечения закрытых переломов костей конечностей при отсутствии технической возможности выполнения внутреннего остеосинтеза.

При открытых переломах с ограниченными ранами мягких тканей после выполнения, по показаниям, ПХО возможно ушивание раны и выполнение первичного внутреннего остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является интрамедуллярным стержнем с блокированием, при метаэпифизарных – пластинами с угловой стабильностью винтов.