Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

▪Устранение факторов, ведущих к нарушению уратного метаболизма

▪Коррекция сопутствующих заболеваний

▪Увеличение диуреза (при отсутствии противопоказаний прием жидкости до 2-3 л в день)

▪Малопуриновая диета

▪Нормализация рН: по рекомендации уролога назначение препаратов, осуществляющих сдвиг реакции мочи в щелочную сторону и поддерживающих рН на уровне 6,2- 7,5

▪Аллопуринол с учетом функциональной способности почек (СКФ)

 

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры	Сила рекомендации, ВАШ 100
♦Гиперлипидемия, ♦гипертензия, ♦гипергликемия, ♦ожирение и ♦курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой (уровень доказательности Ib )	96 (95–97)*

*( ) – доверительный интервал

♦ Постоянное и адекватное контролирование и лечение сопутствующих болезней важно как для подагры, так и для коморбидных заболеваний

♦ Выбор лекарственных средств должен исключать возможность отрицательного влияния на пуриновый обмен.

♦ Диуретики (тиазидные и петлевые) у больных подагрой при возможности должны быть отменены, так как могут способствовать повышению уровня МК и развитию острой атаки подагры.

В случаях, когда мочегонные отменить невозможно (ХСН), показан тщательный мониторинг уровня урикемии на фоне приема препаратов и при необходимости присоединение аллопуринола.

♦ Следует отдавать предпочтение метаболически нейтральным препаратам.

♦ Учитывая высокую вероятность уратной нефропатии, у пациентов с нарушением пуринового обмена актуальность получают нефропротективные препараты, такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II. Представитель этой группы – лозартан помимо всего обладает умеренным урикозурическим действием и может быть рекомендован в качестве антигипертензивного препарата у пациентов с подагрой и артериальной гипертензией.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация ревматолога

 ■ Недифференцированный воспалительный артрит

 ■ Подтверждение диагноза подагры

 ■ Подозрение на септический артрит

     ■ Неэффективность проводимой  терапии

 ■ Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии особенно в дебюте     заболевания (бестофусная подагра)

 

11.2. Консультация уролога

     ■ Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом

     ■ Решение о выборе методов терапии уролитиаза

     ■ Острая мочекислая блокада

 

Консультация нефролога

     ■ Подозрение на развитие хронического интерстициального нефрита

     ■ Развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

     ■ Подозрение на септический артрит

 ■ Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность терапии,    проводимой в амбулаторных условиях

 ■ Острая мочекислая нефропатия

 

 

13. ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В   УСЛОВИЯХ  ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

■ Выявление факторов риска нарушений пуринового обмена и подагры.

■ При выявлении гиперурикемии обследование, направленное на   дифференциальный диагноз бессимптомной гиперурикемии и подагры.

■ Исключение поражения почек при гиперурикемии (может предшествовать артриту).

■ При острой атаке артрита, требующего дифференциального диагноза, консультация ревматолога с целью уточнения характера суставного синдрома (обследование, включающее поляризационную микроскопию синовиальной жидкости).

■ Купирование острого подагрического артрита самостоятельно или совместно с ревматологом.

■ В межприступный период решение вопроса о необходимости антигиперурикемической терапии (консультация ревматолога).

■ Обучение пациента: устранение факторов риска развития и прогрессирования подагры, детальная информация о последствиях неконтролируемой гиперурикемии и других факторов риска, предоставление материалов в печатном виде (памятки) с диетическими рекомендациями и советами по здоровому образу жизни, информированность о необходимости быстрого купирования острых артритов (постоянно иметь при себе эффективный НПВП), информация о побочных эффектах медикаментозной терапии.

■ Периодичность обследования пациентов

· Осмотр каждые 3 -6 мес

- Уровень АД (измерение и оценка результатов самоконтроля)

- Частота и интенсивность приступов, количество и локализация пораженных суставов

- Наличие и локализация тофусов

- ИМТ, ОТ\ОБ, масса тела, контроль соотношения выпитой  жидкости и выделенного объема мочи, соотношение дневного и ночного объемов мочи

• Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке в начале антигиперурикемического лечения – каждые 2 – 4 недели, а последующем – каждые 6 мес
• Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес
• Биохимическое исследование крови (креатинин, расчет СКФ, уровень МК, гликемии, ХС, ЛПНП, ЛПВП для оценки состояния липидного обмена и риска развития атеросклероза) - каждые 3-6 мес
• Рентгенография пораженных суставов (ежегодно)
• УЗИ почек (ежегодно)
• ЭХОкг (выявление признаков диастолической дисфункции) - ежегодно

■ Контроль соблюдения малопуриновой диеты (обучение пациента)

■ Контроль за медикаментозной терапией подагры и сопутствующих заболеваний               (своевременная консультация узких специалистов и коррекция терапии). Оценка соотношения польза \ риск медикаментозной терапии (своевременное выявление неблагоприятных явлений)

■ Повышение приверженности пациента к лечению. Повышение приверженности к лечению у пациентов, страдающих подагрой, имеет определенные особенности, учитывая стимулирующее влияние повышенного уровня мочевой кислоты на центральную нервную систему. Эти пациенты, как правило, настроены оптимистично и имеют низкую приверженность к лечению в случае интермиттирующего варианта течения заболевания. Поэтому ВОП должен предупредить пациента о важности регулярного лечения с целью профилактики развития осложнений, прежде всего поражения почек.

 

ПРОГНОЗ

В целом при своевременном диагнозе и адекватной терапии прогноз при подагре благоприятный. Поражение суставов, однако, может значительно снижать качество жизни и трудоспособность больных, а в отдельных случаях приводить к ин­валидности.

Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия более 600мкмоль/л, стойкая гиперурикозурия более 1100мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Прогноз жизни определяется сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением функциональной способности почек. Основными причинами смер­ти больных подагрой являются сердечно-сосудистые события и по­чечная недостаточность (18-25%).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная                                                                                                                        Выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных подагрой и ее коррекция:                                                                                                                                        ■ Рациональное питание, в первую очередь в семьях, где имеются случаи подагры. ■ Запрещение алкоголя, особенно красных вин, шампанского.                                            ■ Предупреждение ожирения, артериальной гипертонии, нарушений углеводного обмена.                                                                                                                                                ■ Адекватные физические нагрузки.                                                                                    ■ Избегать переохлаждения.                                                                                                    ■  Применение лекарственных средств строго по показаниям, особенно способных нарушать уратный метаболизм (диуретики…).

Вторичная                                                                                                                                                ■ Раннее выявление и рациональное лечение подагры.                                                          ■ Предупреждение повторных подагрических кризов.                                                                   ■ Борьба с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атаханова Л.Э, Цурко В.В., Булеева И.М., Бойко И.Н., Железнов С.П., Иванова Т.Б. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии. Совр ревматол 2007;1: 13-18.
2. Барскова В.Г. Рациональные подходы к диагностике подагры (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги). Совр ревматол 2007;1: 10-12.
3. Барскова В.Г., Мукагова М.В. Современные представления о патогенезе и методах коррекции уратного нефролитиаза у больных подагрой. Совр ревматол 2011;4: 39-44.
4. Барскова В.Г. Что должен знать терапевт о ведении больного острым подагрическим артритом. Совр ревматол 2012;3: 84-87.
5. Барскова В. Г. Диагностика и лечение подагры. «Гринвуд» 2009; 24 с.
6. Балкаров И.М. Распознавание уратного тубулоинтерстициального нефрита с использованием диагностической анкеты. Тер архив 1999;6:57-60.
7. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Барскова В.Г. Качество жизни больных подагрой. Совр ревматол 2011;4: 35-38.
8. Клинические разборы: Внутренние болезни. Под редакцией Н.А.Мухина Подагрическая почка. М.: Литтерра 2005:237-259.
9. Лебедева М. Современные подходы к диагностике и лечению подагры. Врач 2010;12:20-22.
10. Мухин Н.А. Подагра: лики болезни. Совр ревматол 2007;1: 5-9.
11. Общая врачебная практика. Под редакцией И.Н. Денисова. Издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2013;1:750-762.
12. Польская И.И., Марусенко И.М. Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома. Совр ревматол 2011;2:20–25.
13. Ревматология: национальное руководство. Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2008.
14. Ревматология: Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.
15. Склянова М.В., Калягин А.Н.Первичная медико-санитарная помощь больным       подагрой.  Совр ревматол 2012;3:52-56.
16. Hamburger M ., Baraf H . S ., Adamson T . C . 3 ^rd et al . (2011) 2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Phys. Sportsmed., 39(4): 98–123.
17.  Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.