Для купирования острого подагрического артрита препаратами выбора являются колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты.

 

 Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют.

♦Колхицин

▪ Пероральный прием колхицина в высокой дозе (более 2 мг/сутки) эффективен, но токсичен даже при непродолжительном применении (диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз).

▪ Альтернативой в амбулаторных условиях может являться прием препарата в низкой дозе (1,5 – 2 мг/сутки), что уменьшает частоту НЯ при сопоставимом клиническом эффекте.

▪ Суточная доза должна распределяться на 3 – 4 приема по 0,5 мг после еды.

▪ Начало эффекта развивается в среднем через 6-12 часов.

▪ Важно максимально раннее (первые часы приступа) начало приема препарата. ▪ Длительность лечения – в среднем до 7-10 дней, или более продолжительно до полного купирования артрита.

▪ После окончания лечения колхицином необходим контроль показателей периферической крови (уровень лейкоцитов, тромбоцитов).

▪  Риск развития осложнений даже при режиме низких доз повышается у пожилых пациентов, а также при нарушении функции почек и печени. В этой связи ВОП в амбулаторных условиях не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые, без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно если перед ним находится пожилой пациент.

 

♦При отсутствии противопоказаний, в амбулаторных условиях более рациональным  следует считать назначение НПВП (не уступают колхицину по эффективности, но значительно менее токсичны).

▪ Существенных преимуществ какого-либо из препаратов группы НПВП для лечения острого подагрического артрита не выявлено.

▪ Препараты длительного действия не используют.  

▪ Начало эффекта развивается в среднем через 12-24 часа.

▪ Предпочтительным (терапевтически ценным и безопасным) является назначение селективных ЦОГ-2 НПВП (нимесулид 200-400 мг/сутки): обычно по 100 мг два раза в сутки, после еды, запивать достаточным объемом воды.

▪ Нимесусид обладает сравнительно низкой гастротоксичностью и не оказывает разрушающего действия на хрящ.

▪ При необходимости в качестве гастропротекции применяются ингибиторы протонового насоса.

 В остром периоде подагрического артрита аллопуринол назначать нельзя !

 Назначение аллопуринола в период атаки подагры может усилить и пролонгировать приступ артрита.

 

♦ Если до развития острого подагрического артрита больной принимал аллопуринол, дозу препарата уменьшают вдвое, но не отменяют полностью (при возможности целесообразна консультация ревматолога).

 

10.2.3. Межприступный период                                                                                                                                                       Цели терапии в этот период:                                                                                                            предупреждение рецидивов;                                                                                              предотвращение перехода болезни в хроническую стадию;                                           достижение нормального уровня урикемии (<360 мкмоль/л, или 6мг/дл).                                     ♦ Главное направление лечения в межприступные периоды - соблюдение здорового образа жизни, лечение коморбидных заболеваний.

♦ При неэффективности нефармакологических подходов (стойкая гиперурикемия, частые острые артриты >2-3 в год) консультация ревматолога с целью решения вопроса о необходимости антигиперурикемической терапии (аллопуринол).

 

Тофусная подагра

Основное лечение на стадии тофусной подагры – антигиперурикемическое (предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, что достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л)

                                                           

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры	Сила рекомендации, ВАШ 100
Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л)                                                            (уровень доказательности III )	97 (96–98)*
Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии  (уровень доказательности Ib )	95 (94–96)*

*( ) – доверительный интервал

♦ Назначение и подбор антиурикемической терапии целесообразно проводить совместно с ревматологом.

♦ Решение об антиурикемической терапии должно быть принято индивидуально c учетом баланса между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).

 

♦ Показания к назначению аллопуринола

▪ Стойкая гиперурикемия более 800мкмоль/л у мужчин и более 600 мкмоль/л у женщин

▪ Частота острых артритов более 2-3 в год

▪ Полиартикулярный характер поражения суставов

▪ Тофусы (подкожные, внутрикостные, уролитиаз)

▪ Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»)

▪ Признаки уратной нефропатии

 

♦ Принципы терапии аллопуринолом 

 

 ▪ Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо сначала купировать полностью суставной синдром.  ▪ Если приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то рекомендуется снизить дозу вдвое и не отменять его полностью.                                                                                                             ▪ Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуется мониторинг урикемии уже после купирования артрита.

▪ Аллопуринол обладает дозозависимым эффектом в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень IIb).                                                                                                                                                                                                                 ▪ Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций назначать исходно в малых дозах (50-100 мг/сутки).

▪ При необходимости увеличивать дозу по 100 мг каждые две- четыре недели до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (макс. 800 мг/сутки) под контролем уровня МК каждые 2 недели.

▪ Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.

▪  Аллопуринол в дозе более 300 мг/сутки назначают в несколько приемов (2 – 3)

▪ При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции в соответствии с уровнем СКФ (см. фармакологические справочники) 

▪ В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, консультация ревматолога с целью назначения других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков.                                                                                                                             ▪ Профилактика суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 мг в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). Профилактику следует начинать за 2 недели до начала приема аллопуринола. 

▪ При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3-4 дня).                       

▪ Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением (риск НЯ)