Схематическоеизображениекостейстопы

а)–внорме; б–при плоскостопии

Анализ отпечатка стопы. На полученном отпечатке (рисунок 35) проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (ВС), ко всей длине (АС). Если перешеек составляет до 50% от длины перпендикуляра, стопа нормальная, 50-60% – уплощенная, свыше 60%–плоская.

Рис.35. Схемаоценкиотпечаткастопы

а –нормальнаястопа; б –уплощеннаястопа; в –плоскаястопа

Темп морфологического созревания находится во взаимосвязи с типом конституции у детей. В широком понимании конституция (тип телосложения) – это комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих взаимодействие индивидуума со средой.

Существуют многочисленные теории учения о конституциях и разнообразные схемы конституциональных типов. В нашей стране для определения типов конституции у детей и подростков используют модифицированную методику В.Г. Штефко. Методика предусматривает выделение пяти типов телосложения: астеноидного, торакального, мышечного, дигестивного и неопределённого.

Тип телосложения определяют по совокупности соматоскопических показателей, дополненных данными соматометрии. Ведущими показателями для определения типа конституции являются: форма грудной клетки, спины, живота, ног, развитие костяка, мышечной и жировой ткани. По сочетанию у каждого ребёнка этих соматоскопических показателей можно определить, к какому типу конституции он относится (таблица 11).

 

Таблица11

Типыконституции(телосложения)удетейиподростков

Признаки	Типыконституций
	Астеноидный	Торакальный	Мышечный	Дигестивный
Форма спины	Сутулая	Прямая	Прямая	Уплощённая
Форма грудной клетки	Уплощённая	Цилиндрическая	Цилиндрическая	Коническая
Эпигастральный угол	Острый	Прямой	Прямой	Тупой
Форма живота	Впалый или прямой	Прямой	Прямой	Выпуклый
Форма ног	О-образная	Нормальная, О-или Х-образная	Нормальная, О-или Х-образная	Х-образная
Развитие костяка	1 балл	1-1,5 балла	2-3 балла	2,5-3 балла
Развитие мускулатуры	1 балл	1,5-2 балла	2-3 балла	2-3 балла
Развитие жироотложений	1 балл	1-1,5 балла	1,5-3 балла	2-3 балла

Тип конституции формируется в процессе роста и развития и зависит от совокупности воздействия многочисленных эндо- и экзогенных факторов. Конституциональные различия становятся более отчётливыми с возрастом.

Связи темпа созревания и типа конституции характеризуются определёнными половыми различиями. Ускоренное половое созревание типично для девочек дигестивного и мышечного типов. Девочки астеноидного типа в период полового созревания нередко отстают от своих сверстниц. Эти различия прослежены по степени выраженности вторичных половых признаков и по возрасту menarhe. Ускоренное половое созревание типично для мальчиков мышечного телосложения, позднее развиваются представители дигестивного и астеноидного типов.

Таким образом, принадлежность к тому или иному типу конституции может быть диагностическим тестом для определения у детей, особенно в допубертатный и препубертатный период, скорости возрастного развития.

В период завершения ростовых процессов, когда темп созревания теряет свою информативность как показатель физического развития, тип телосложения становится основным индикатором морфологических различий у подростков.

В пределах каждого типа телосложения можно выделить детей, у которых тип телосложения отчётливо выражен и поэтому диагностируется достаточно чётко. У ряда детей тип телосложения отличается меньшей выраженностью, что затрудняет его диагностику. Нередко такие дети сочетают черты двух смежных типов, и тогда их телосложение определяют как астеноидно-торакальное, торакально-астеноидное, торакально-мышечное и т. д. Если обследуемый несёт черты двух и более несмежных типов, то его конституцию расценивают как неопределённую. К этой группе относят детей с патологически изменённой грудиной и рёбрами (куриная грудь, грудь сапожника и т. д.).

Для уточнения данных о типе телосложения у детей определяют так называемую осанку, которая формируется и генетическими факторами, и образом жизни детей.

Осанка–привычная поза непринужденно стоящего человека, когда корпус и голова удерживаются прямо без активного мышечного напряжения. Она зависит от формы позвоночника, равномерности развития и тонуса мускулатуры, а также может быть связана с возрастными особенностями процессов роста и развития и приобретенными навыками поддержания правильной позы.

Условно все виды осанки можно подразделить на 5 групп (рисунок 36).

абвгд

Рис.36. Видыосанки

а–правильная;б–выпрямленная;в–кифотическая;г–лордотическая;

д–сутуловатая

Из представленных выше пяти групп выделяют подгруппы:

1 подгруппа –виды осанки, при которых шейный и поясничный сагиттальные изгибы позвоночника равны между собой или отличаются не более чем на 2 см:

Правильная –шейный и поясничный изгибы не превышают 3-5 см, в зависимости от длины позвоночника, голова поднята, плечи слегка отведены кзади, грудь несколько выдается вперед, живот подтянут.

Выпрямленная –все физиологические изгибы сглажены, спина резко выпрямлена, грудь заметно выдается вперед.

При резко выраженной выпрямленной осанке нарушаются амортизационные функции позвоночника, изменяется походка, затрудняется деятельность, связанная с ходьбой, резкими движениями и физическими усилиями при вертикальном положении тела.

Кифотическая –шейный и поясничный изгибы резко увеличены, голова и плечи опущены, живот выдается вперед. Кифотическая осанка, как правило, сопровождается искривлением позвоночника в шейном и поясничном отделах (лордозы) или в грудном отделе (кифоз).

Прогрессирование заболевания может привести к развитию тотального кифоза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

2 подгруппа–виды осанки, при которых разница между шейным и поясничным сагиттальными изгибами позвоночника превышает 2 см:

Лордотическая –резко увеличен поясничный изгиб при одновременном сглаживании шейного, верхняя часть туловища несколько откинута назад, а живот выдается вперед (рисунок 37).

Рис.37. Поясничныйгиперлордоз

Такой вид осанки, как относительный вариант нормы, наблюдается у детей дошкольного возраста в результате слабо развитой мускулатуры, особенно мелких мышц, образующих «мышечный корсет».

Выявление лордотической осанкив более старших возрастах свидетельствует о возможном наличии соматической патологии, влияющей на физическое развитие организма в целом.

Сутуловатая –увеличен шейный изгиб при одновременном сглаживании поясничного, голова наклонена вперед, плечи опущены. Сутуловатая осанка, часто встречается в подростковом возрасте и связана с резким увеличением длины тела в препубертатный период (подростку непривычны его резко увеличившиеся тотальные размеры, сутулясь, он старается казаться ниже).

Для определения вида осанки визуальные наблюдения могут быть дополнены инструментальным исследованием. Для этого производят измерение глубины шейного изгиба (на уровне остистого отростка VII шейного позвонка) и глубину поясничного изгиба в точке наибольшего изгиба(рисунок 38).

Рис.38.Выявлениелордозас помощью лордозоплеческолиозометра

В некоторых случаях выделяют типы телосложения, представленные на рисунке 39.

Рис.39. Типытелосложения

а—астеник;б—нормостеник;в—гиперстеник

Мускулатура

Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и ее упругостью, учитывается форма грудной клетки, положение лопаток, форма живота.

Описательные признаки дополняются данными измерений мышечной силы и разницы между окружностями плеча в свободном и напряженном состоянии.

Iстепень–слабое развитие мускулатуры–рельеф мышц не выражен, упругость понижена, грудная клетка плоская, лопатки не прилежат к грудной клетке, живот отвислый, мышечная сила ниже средней.

IIстепень–среднее развитие мускулатуры–рельеф мышц несколько обозначен, они имеют среднюю упругость, грудная клетка цилиндрическая, углы лопаток могут несколько выступать, живот подтянут или незначительно выдается вперед, показатели мышечной силы в пределах средних величин.

IIIстепень–хорошее развитие мускулатуры–мышцы имеют выраженный рельеф, достаточно упруги и большие по объему, грудная клетка цилиндрическая, лопатки плотно прилежат к ней, живот подтянут, мышечная сила выше средних величин.

Определение степени жироотложения.

Степень жироотложения оценивается визуально по выраженности рельефа костей и по толщине подкожного жирового слоя, путем измерения толщины кожно-жировых складок.

Для измерений используются скользящий циркуль (рисунок 40) или калиперы различных видов (рисунки 41, 42). Скользящий циркуль состоит из металлической линейки с миллиметровыми делениями, на одном конце которой укреплена неподвижная прямая бранша, другая бранша укреплена на муфте, скользящей по линейке.

Рис.40.Скользящийциркуль

Рис.41.Калипер

 

 

Рис.42. ИзмерениеКЖСкалипером

Отличие калиперов состоит в том, что при аналогичной конструкции можно регулировать силу сжатия кожно-жировой складки.

Складка плотно охватывается большим и согнутым в суставе указательным пальцами левой руки. Скользящий циркуль или калипер, удерживается правой рукой, накладывается на складку сверху вниз за пальцами левой руки, после чего складка плотно зажимается браншами инструмента. Все измерения проводятся справа в четырех точках:

На груди–вертикально по среднеключичной линии на уровне 3-го ребра.

На животе–вертикально на 5 см влево от пупка.

Под лопаткой–у нижнего края угла лопатки по ходу сегментарной линии.

На плече–над трицепсом на середине плеча по линии, соединяющей acromion (акромиальный отросток лопатки) и olecranon (локтевой отросток локтевой кости).

Оценивается толщина кожно-жировой складки в мм.

Iстепень жироотложения–кости плечевого пояса и ребра резко контурируются, толщина кожно-жировых складок–до 5 мм включительно.

IIстепень жироотложения–рельеф костей несколько сглажен, толщина складок–6-9 мм.

IIIстепень жироотложения–рельеф костей сглажен, контуры тела округлые, толщина складок у детей–10-15 мм, у взрослых–до 20 мм.

Iстепень ожирения–толщина хотя бы одной складки у детей–более 15 мм, у взрослых–более 20 мм.

Оценка биологического развития.

Как правило, при оценке биологического развития детей и подростков учитывают:

- длина тела;

- погодовые прибавки длины тела;

- число постоянных зубов;

- развитие вторичных половых признаков (степень полового созревания).

Для оценки степени полового созревания детей и подростков используется система, представленная в таблице 12. Некоторые положения таблицы иллюстрируются рисунками 43, 44 и 45.

Таблица12

Системаоценкистепениполовогосозревания

Обозначение признака	Описаниепризнака
Оволосениеподмышечныхвпадин(Ах – Axillaris)
Ахо	Оволосение отсутствует
Ах1	Единичные волосы
Ах2	Редкие волосы, расположенные на небольшом центральном участке подмышечной впадины
Ах3	Густые прямые волосы, расположенные по всей поверхности подмышечной впадины
Ах4	Густые вьющиеся волосы
Оволосениелобка(Р – Pubis)
Ро	Оволосение отсутствует
Р1	Единичные волосы
Р2	Редкие волосы, расположенные на центральном участке лобка
Р3	Густые прямые волосы, неравномерно расположенные на поверхности лобка, без четких границ
Р4	Густые вьющиеся волосы, равномерно расположенные по всей поверхности лобка с четкой горизонтальной границей
Р5	Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и в направлении к пупку (мужской тип оволосения)
Развитиемолочнойжелезы(Ма – Mamma)
Мао	Сосок над околососковым кружком не поднят, молочная железа не выдается
Ма1	Сосок поднят над околососковым кружком, молочная железа не выдается
Ма2	Сосок и околососковый кружок выступает в виде конуса, молочная железа несколько приподнята

Окончаниетаблицы12

Обозначение признака	Описаниепризнака
Ма3	Сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железа поднята на большом пространстве
Ма4	Сосок поднимается над околососковым кружком, молочная железа сформирована
Оволосениелица(F – Facialis)
Fo	Оволосение отсутствует
F1	Начинающеесяоволосение над верхней губой
F2	Волосы над верхней губой и появление их в области подбородка
F3	Распространение оволосения над верхней губой и в области подбородка с тенденцией к слиянию указанных зон, начало роста бакенбардов
F4	Отчетливое слияние зон оволосения над верхней губой и в области подбородка с тенденцией к оволосению подчелюстных областей, выраженный рост бакенбардов
Развитиещитовидногохрящагортани–кадыка(L – Larigs)
Lo	Отсутствие признаков роста щитовидного хряща гортани
L1	Небольшое выпячивание щитовидного хряща гортани
L2	Отчетливое выпячивание кадыка
Мутацияголоса(V – Voix)
Vo	Детский голос
V1	Мутация («ломка») голоса
V2	Мужской тембр голоса

 

Рис.43.Стадииразвития волосяного покрованалобкеумальчиков

Рис.44.Стадииразвития волосяного покрованалобке удевочек

 

Рис.45. Стадииразвитиямолочныхжелез

Для реализации приведенной выше системы с целью оценки биологического развития детей и подростков, определения степени соответствия «биологического возраста» паспортному используются стандарты, представленные в таблицах 13 и 14. Как видно из материалов таблиц, уровень биологического развития характеризуется не только степенью полового созревания, но и соответствием возрасту длины тела, погодовых прибавок массы тела и числа постоянных зубов.

Таблица13

Показателиуровнябиологическогоразвитиямальчиков

школьноговозраста(стандартныевеличины)

Возраст вгодах	Длинатела (М ± s)	Погодовые прибавки длинытела, см	Число постоянных зубов(М ± s)	Развитие вторичных половыхпризнаков
7	М7±s	4-6	7±3	Р0Ах0
8	М8±s	4-6	12±2	Р0Ах0
9	М9±s	4-6	14±2	Р0Ах0
10	М10±s	4-6	18±3	Р0Ах0
11	М11±s	4-6	20±4	Р0Ах0
12	М12±s	4-6	24±3	Р0,1Ах0V0
13	М13±s	7-10	27±1	Р1Ах0V1L0,1
14	М14±s	7-10	28	Р2Ах1V2L0,1F0
15	М15±s	4-7	28	Р3Ах2V2L1,2F1
16	М16±s	3-4	28	Р3Ах3V2L2F1,2
17	М17±s	1-2	28	Р4Ах3V2L2F2,3

 

 

Таблица14

Показателиуровнябиологическогоразвитиядевочек

школьноговозраста(стандартныевеличины)

Возраст вгодах	Длинатела (М ± s)	Погодовые прибавки длинытела, см	Число постоянных зубов(М ± s)	Развитие вторичных половыхпризнаков
7	М7±s	4-5	9±3	Ма0Р0Ах0
8	М8±s	4-5	12±3	Ма0Р0Ах0
9	М9±s	4-5	15±3	Ма0Р0Ах0
10	М10±s	4-5	19±3	Ма0Р0Ах0
11	М11±s	6-8	21±3	Ма1Р0,1Ах0,1
12	М12±s	6-8	25±2	Ма2Р1,2Ах1,2
13	М13±s	4-6	28	Ма2,3Р2,3Ах2,3Menarhe
14	М14±s	2-4	28	Ма3Р3Ах2,3 Menses
15	М15±s	1-2	28	Ма3Р3Ах3 Menses
16	М16±s	1-2	28	Ма3,4Р3Ах3 Menses
17	М17±s	0-1	28	Ма4Р3Ах3 Menses

Биологическое развитие детей и подростков может соответствовать паспортному возрасту, являться опережающим его или отстающим.

Пример.

Дать оценку биологического развития мальчика 7 лет при следующих показателях:

-длина тела(М±s)–М₆;

- погодовая прибавка длины тела(см)–2;

-число постоянных зубов–5;

-развитие вторичных половых признаков–Р₀Ах₀.

Решение.

Для решения задачи строим рабочую таблицу:

Сравниваемые данные	Поли возраст вгодах	Длина тела (М ± s)	Погодовые прибавки длины тела,см	Число постоянных зубов(М ± s)	Развитие вторичных половых признаков
По условию задачи	Мальчик 7	М6±s	2	5	Р0Ах0
По нормограмме	Мальчик 7	М7±s	4-6	7±3	Р0Ах0

Проводим сравнительный анализ данных таблицы: по длине тела и погодовым прибавкам длины тела у мальчика имеет место отставание биологического развития от нормальных величин, тогда как число постоянных зубов и развитие вторичных половых признаков в пределах нормы (коль скоро число постоянных зубов в норме для данного возраста 7±3, то нормой данный показатель считается в пределах 4-10). Общее заключение: биологическое развитие мальчика отстает от нормируемого уровня для данного возраста (паспортного возраста).

Для оценки биологического развития детей, в частности, с целью определения степени подготовленности их к обучению в школе, рекомендуется использование так называемого филиппинского теста: ребенка просят попытаться достать рукой через макушку не наклоняя головы кончик противоположного уха (рисунок 46). Если результаты теста отрицательные, то можно сделать предварительный вывод об отставании уровня его биологического развития от паспортного возраста.

Рис.46. Филиппинскийтест

Специалистов привлекает простота реализации данного теста. Но необходимо учитывать, что филлипинский тест–это скрининг-тест и не более того.

Оценка состояния кожных покровов.

Состояние кожных покровов оценивается по следующим внешним признакам:

Цвет – розовый, бледный, цианотичный, желтушный, наличие гиперемии общей или частичной, резко выраженной венозной сети.

Очаговые изменения цвета и поверхности кожи –эритемы, кровоизлияния, шелушение, стрии, различные формы экзем, гнойных и язвенных поражений.

Отложение пигмента –общее, местное (подмышками, на ладонях, в других местах).

Эластичность –исследуется путем поднимания кожи без подкожной клетчатки около аксиллярной впадины, на нижней части предплечья или на тыле кисти: эластичная - складка исчезает быстро, вялая–складка долго не расправляется.

Тургор –исследуется путем сдавления пальцами кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедер: выраженный–ощущается сопротивление при сдавлении, сниженный–сопротивление при сдавлении ослаблено.

Влажность –сухая, влажная, обильное потоотделение.

Гипер-игипотрихоз.

Послеоперационные и посттравматические рубцы.

Оценка состояния слизистых оболочек глаз и полости рта

Состояние слизистых оболочек оценивается путем осмотра нижних век глаз и десен. Отмечается их цвет–розовый, бледный, умеренная гиперемия, резкая гиперемия, цианотичный, желтушный, наличие кровоизлияний, каких-либо налетов.

Осмотр зубов и составление зубной формулы

Прорезывание зубов–акт физиологический и показатель уровня биологического развития ребенка.

Прорезывание молочных зубов начинается во втором полугодии жизни и к 2,5-3 годам заканчивается. Общее количество молочных зубов–20. На верхней и нижней челюсти справа и слева прорезывается соответственно по 2 резца, 1 клыку, 1 малому коренному (премоляры) и 1 большому коренному (моляры) зубу. Раннее прорезывание молочных зубов -до 4-4,5 месяцев является отклонением от нормы и свидетельствует о возможном заболевании рахитом (если это не обусловлено генетическими особенностями развития ребенка). К 12-13 годам все молочные зубы выпадают, в прикусе остаются постоянные зубы.

Прорезывание постоянных зубов начинается в 5-6-летнем возрасте и заканчивается к 15-18 годам. 8-ые зубы могут прорезываться в более старшем возрасте или отсутствовать вообще. Первыми прорезываются первые моляры, затем резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые моляры, а затем 8-ые зубы мудрости. Общее количество постоянных зубов – 32. На верхней и нижней челюсти справа и слева соответственно по 2 резца, 1 клыку, 2 малых коренных, 2 больших коренных и 1 большой коренной зуб «мудрости».

С позиций возрастной физиологии и стоматологии в смене зубов у детей выделяют 3 периода:

- первый –у детей раннего возраста (до 2,5 лет) происходит прорезывание молочных зубов с еще не сформировавшимися корнями;

- второй –у детей в возрасте от 2,5 до 6 лет заканчивается прорезывание зубов и формирование их корней;

- третий –у детей от 6 до 12 лет рассасываются корни молочных зубов и прорезываются постоянные, корни которых находятся в стадии формирования.

Соответствующие молочные и постоянные зубы по форме не отличаются друг от друга, но молочные зубы меньше по размерам и к моменту завершения рассасывания их корней имеют стертые резцовые края и жевательные поверхности. Прорезавшиеся постоянные зубы характеризуются наличием зубчиков по краю резцов и выраженными бугорками на поверхности малых и больших коренных зубов.

При осмотре определяется количество зубов, молочные или постоянные, цвет, форма, положение в зубной дуге, состояние твердых тканей. Выявляются здоровые (интактные), кариозные, запломбированные зубы.

Результаты осмотра зубов заносятся в специальную схему (зубную формулу).

Горизонтальная линия этой схемы указывает на принадлежность к верхней или нижней челюсти, вертикальная–к правой или левой половине челюсти. Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, постоянные– арабскими.Вместо отсутствующих зубов проставляется 0. Кариозные зубы записываются с пометкой «к», запломбированные–с пометкой«п».

Лучший вариант проведения осмотра зубов и составления зубной формулы–привлечение специалистов-стоматологов, так как, несмотря на простоту методики, её реализация требует специальной подготовки.