Выявлять и оценивать типовые нарушения кислотно-основного равновесия, их механизмы и степени компенсации.

Нормальные значения показателей, отражающих кислотно-основное равновесие крови человека

	Артериальная кровь		Венозная кровь
Показатели	Нормальные значения	Диапазон значений	Диапазон значений
рН	7,4	7,35−7,45	7,33−7,43
РаСО2	40 мм рт.ст	35−45 мм рт.ст.	41−51 мм рт.ст.
НСО3−	24 мэкв/л	22−26 мэкв/л	24−28 мэкв/л

 

Виды нарушения КОС: метаболический ацидоз, газовый (респираторный) ацидоз, метаболический алкалоз, газовый алкалоз, сочетанные нарушения.

Причинами развития метаболического ацидоза являютсяразличные формы патологии, сопровождающиеся накоплением нелетучих кислот (лактата, кетоновых тел) или потерей оснований (при диарее): сахарный диабет; пищевое голодание; гипоксия; почечная и печеночная недостаточность, отравление антифризом, этанолом, передозировка ацетилсалициловой кислоты, злокачественные новообразования, лихорадка, гликогенозы, воспалительные процессы, обширные ожоги, передозировка метформина при лечении сахарного диабета 2-го типа вследствие активации анаэробного гликолиза. При этом снижаются все основные показатели, характеризующие КОС: рН, [НСО₃^-], рСО₂. Компенсаторные изменения: гипервентиляция легких приводит к увеличению выделения СО_2, уменьшению содержания в крови угольной кислоты.

Причиной развития газового ацидоза является гиповентиляция легких, сопровождающаяся накоплением в организме летучей угольной кислоты. Характер изменений параметров КОС при газовом ацидозе: уменьшение рН, увеличение рСО₂ и [НСО₃^-]. При компенсации в почках усиливается секреция ионов водорода, реабсорбция бикарбонатов, аммониогенез.

Причины развития метаболического алкалоза: неукротимая рвота, сопровождающаяся потерей соляной кислоты, передозировка оснований. Характерно увеличение рН, [НСО₃^-], рСО₂. В порядке адаптации уменьшается вентиляция легких, снижается выделение СО₂. При метаболическом алкалозе компенсаторно происходит усиление гликолиза, что приводит к увеличению образования кислых продуктов: пирувата и лактата.

Газовый алкалоз возникает при гипервентиляции легких, например, при горной болезни, гемической гипоксии, истерии, и т.д. В результате адаптации при газовом алкалозе в почках уменьшается секреция ионов водорода, реабсорбция бикарбонатов. Возникают метаболические изменения, аналогичные тем, которые имеют место при метаболическом алкалозе (усиление гликолиза, увеличение образования пирувата и лактата). Характер изменений параметров КОС при газовом алкалозе: увеличение рН, уменьшение [НСО₃^-], рСО₂.

Изменения в организме при нарушении КОС. Ацидоз приводит к угнетению центральной нервной системы, развитию комы. При алкалозе возможно возникновение судорог, подавление активности дыхательного центра, нарушение мозгового кровообращения из-за спазма мозговых сосудов.

Изменения параметров кислотно-основного равновесия, характерные для простых нарушений этого равновесия

Нарушение КОС	рН	РаСО2	НСО3
Острый метаболический ацидоз	Снижен	Снижено*	Снижено
Хронический метаболический ацидоз	Снижен	Снижено* (степень снижения меньше чем при остром метаболическом ацидозе)	Снижено
Острый метаболический алкалоз	Повышен	Повышено*	Повышено
Хронический метаболический алкалоз	Повышен	Повышено*	Повышено
Острый дыхательный ацидоз	Снижен	Повышено	Без изменений
Хронический дыхательный ацидоз	Снижен	Повышено	Повышено*
Острый дыхательный алкалоз	Повышен	Снижено	Без изменений
Хронический дыхательный алкалоз	Повышен	Снижено	Снижено*

* − компенсаторный ответ

Алгоритм оценки кислотно-основного равновесия по

Результатам анализа крови

1. Оценить, находится ли лабораторно установленная величина рН артериальной крови в нормальных пределах (7,35−7,45) или эта величина выходит за пределы нормы.

Если величина рН меньше 7,35, то это свидетельствует об ацидозе, если величина рН больше 7,45, то это указывает на алкалоз. Необходимо также установить, находится ли величина рН в критических пределах: >7,55 или <7,20?

2. Оценить, имеется ли отклонение РаСО₂ от диапазона нормальных величин (35−45 ммрт. ст.).

Если имеется отклонение РаСО₂ от 40 мм рт.ст., то необходимо определить, однонаправленны или нет изменения величин РаСО₂ и рН? При этом следует помнить, что при простых нарушениях кислотно-основного равновесия величины рН и РаСО₂ изменяются в противоположных направлениях. Например, если РаСО₂ повышается, то величина рН снижается.

3. Определить, отклоняется ли содержание НСО₃⁻ от нормального диапазона концентраций.

Если имеется отклонение содержания НСО₃⁻ от 24 мэкв/л, то необходимо определить, однонаправленны или нет изменения величин НСО₃⁻ и рН? При простых нарушениях кислотно-основного равновесия изменения величин НСО₃⁻ и рН являются однонаправленными. Например, если НСО₃⁻ уменьшается, то снижается и величина рН.

4. В том случае, когда одновременно имеются изменения показателей РаСО₂ и НСО₃⁻, необходимо выяснить, следует ли рассматривать эти изменения как проявления компенсаторного ответа, или как проявления сочетанного нарушения кислотно-основного равновесия?

Для этого необходимо оценить, соответствует ли предполагаемый (рассчитанный) компенсаторный ответ лабораторно установленным (реальным) значениям РаСО₂ и НСО₃?

Для расчета предполагаемого компенсаторного ответа необходимо знать, что:

− при метаболическом ацидозе снижение содержания НСО₃ на каждый 1 мэкв/л от его нормального значения должно приводить к уменьшению РаСО₂ на 1,2 мм рт. ст. по сравнению с нормой;

− при метаболическом алкалозе увеличение содержания НСО₃ на каждый 1 мэкв/л от его нормального значения должно приводить к увеличению РаСО₂ на 0,7 мм рт. ст. по сравнению с нормой;

− при остром дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 1 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при хроническом дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 3,5 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при остром дыхательном алкалозе снижение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к уменьшению содержания НСО₃ на 2,5 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при хроническом дыхательном алкалозе снижение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к уменьшению содержания НСО₃ на 4 мэкв/л по сравнению с нормой.

Если реальные (установленные лабораторно) значения РаСО₂ и НСО₃ не соответствуют рассчитанным величинам этих показателей, которые могли бы ожидаться у данного пациента вследствие компенсаторного ответа, то следует предполагать о наличии сочетанного нарушения кислотно-основного равновесия.

Пример.

У пациента с хроническим обструктивным поражением легких возникла диарея, продолжающаяся в течение двух суток. Лабораторные показатели кислотно-основного равновесия следующие: рН − 7,23; РаСО₂ − 65 мм рт. ст.; НСО₃⁻ − 28 мэкв/л.

Величина рН указывает на ацидоз. Наличие хронического обструктивного поражения легких позволяет считать, что это хронический дыхательный тип ацидоза. При хроническом дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 3,5 мэкв/л по сравнению с нормой. Так как разница между обнаруженным (65 мм рт.ст) и нормальным (40 мм рт.ст.) значением РаСО₂ составляет 25 мм рт.ст., то рассчитанный компенсаторный ответ (увеличение НСО₃) у этого пациента должен составлять − 3,5 мэкв/л ´ 2,5 = 8,75 мэкв/л. Поэтому содержание НСО₃ должно быть − 24 мэкв/л + 8,75 мэкв/л = 32,75 мэкв/л. Однако лабораторно установленное содержание НСО₃ равняется 28 мэкв/л. Хотя лабораторно установленное (реальное) содержание НСО₃ несколько выше нормы, оно все же меньше рассчитанного. Эти результаты и данные анамнеза позволяют заключить, что у данного пациента имеется сочетанное нарушение кислотно-основного равновесия − дыхательный ацидоз (вследствие поражения легких) и метаболический ацидоз (вследствие потери бикарбонатов).