Перечень практических навыков для формирования компетенций в ходе изучения

Перечень практических навыков для формирования компетенций в ходе изучения

дисциплины «Патологическая физиология» на кафедре патологической физиологии

для студентов 3 курса лечебного факультета

Определять тип лихорадки по характеру изменения суточной температуры тела человека.

Типы лихорадок по характеру температурной кривой

1. Постоянная лихорадка (febris continua) − суточные колебания температуры не превышают 1 ^°С. Встречается при крупозной пневмонии, брюшном и сыпном тифе.

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens) − суточные колебания температуры в пределах 1–2 ^°С. Встречается при бронхопневмонии, туберкулезе, экссудативном плеврите.

3. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) − характеризуется кратковременными, но значительными (3–4 ^°С) подъемами температуры, сочетающимися с периодами нормальной или пониженной температуры тела. Встречается при малярии.

4. Изнуряющая лихорадка (febris hectica) − суточные колебания температуры составляют 3–5 ^°С. Встречается при сепсисе, туберкулезе.

5. Неправильная лихорадка (febris athypica) − суточные колебания температуры различны и незакономерны. Встречаются при сепсисе, туберкулезе.

6. Извращенная лихорадка (febris inversus) − подъем температуры утром, снижение вечером. Встречается при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.

7. Возвратная лихорадка (febris recurrens) − чередование лихорадочных приступов в течение 5−7 дней с периодами нормальной температуры (апирексии) такой же длительности. Встречается при возвратном тифе.

На характер температурной кривой влияют биологические особенности возбудителя, например, цикличность его развития. Весьма характерна в этом отношении температурная кривая при малярии. При этом заболевании температура быстро повышается и удерживается на высоте 40 ^°С и выше в период от 30−60 минут до 2−3 часов, после чего столь же быстро падает до исходного уровня и даже ниже его. Если приступы лихорадки повторяются через два дня на третий, то такая лихорадка носит название трехдневной (febris tertiana), если эти приступы лихорадки возникают через три дня на четвёртый − четырехдневной (febris quartana), если эти приступы ежедневны, то лихорадка называется каждодневной (febris quotidiana). При возвратном тифе (febris reccurrens) спирохета Обеймейера фагоцитируется макрофагами и размножается в них. По мере накопления в клетках, спирохеты прорывают барьер мононуклеарных фагоцитов и выходят в кровь. Этому соответствует приступ лихорадки, продолжающийся 5−7 дней, после чего температура критически снижается и наступает период апирексии такой же длительности. При повторении приступов их продолжительность с каждым разом уменьшается, в то время как длительность периодов апирексии, наоборот, − возрастает.

II. Типы лихорадок по длительности повышения температуры тела

− кратковременная или эфемерная (от нескольких часов до 2−3 суток);

− острая (до 2-х недель);

− подострая (до 6-ти недель);

− хроническая (свыше 6-ти недель).

Температурный лист №3

а) Лихорадка перемежающегося типа, трехдневная (febris intermittens tertiana) с острым подъемом и критическим падением, по длительности − острая (11 дней), по степени повышения температуры тела − фебрильная высокая. Лихорадочные приступы возникают через день. Характерна для малярии.

б) Лихорадка перемежающегося типа, ежедневная (febris intermittens quotidiana). Отличается от предыдущего типа наличием ежедневных лихорадочных приступов. По степени повышения температуры тела − фебрильная гиперпиретическая (выше 41 ⁰С).

а) Лихорадка перемежающегося типа, трехдневная б) Лихорадка перемежающегося типа, ежедневная

 

Температурный лист №4. Лихорадка перемежающегося типа четырехдневная (febris intermittens quartana) с острым подъемом и критическим падением температуры, по длительности − подострая (15 дней), по степени повышения температуры тела − фебрильная высокая. Лихорадочные приступы перемежаются двумя днями нормальной или субнормальной температуры тела. Встречается при малярии.

Лихорадка перемежающегося типа, четырехдневная

Температурный лист №5. Изнуряющая лихорадка (febris hectica) с острым подъемом и литическим падением температуры, подострая, фебрильная, гиперпиретическая. Встречается при сепсисе, туберкулезе.

Изнуряющая лихорадка

Температурный лист №6. Неправильный тип подострой лихорадки (febris athyрica). Встречается при сепсисе, туберкулезе.

Неправильный тип лихорадки

Температурный лист №7. Извращенный тип (febris inversus) подострой фебрильной высокой лихорадки с острым подъемом и литическим падением температуры. Встречается при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе

Извращенный тип лихорадки

Температурный лист №8. Возвратная лихорадка (febris recurrens), подострая, фебрильная умеренная. Встречается при возвратном тифе.

Возвратная лихорадка

 

 

Результатам анализа крови

1. Оценить, находится ли лабораторно установленная величина рН артериальной крови в нормальных пределах (7,35−7,45) или эта величина выходит за пределы нормы.

Если величина рН меньше 7,35, то это свидетельствует об ацидозе, если величина рН больше 7,45, то это указывает на алкалоз. Необходимо также установить, находится ли величина рН в критических пределах: >7,55 или <7,20?

2. Оценить, имеется ли отклонение РаСО₂ от диапазона нормальных величин (35−45 ммрт. ст.).

Если имеется отклонение РаСО₂ от 40 мм рт.ст., то необходимо определить, однонаправленны или нет изменения величин РаСО₂ и рН? При этом следует помнить, что при простых нарушениях кислотно-основного равновесия величины рН и РаСО₂ изменяются в противоположных направлениях. Например, если РаСО₂ повышается, то величина рН снижается.

3. Определить, отклоняется ли содержание НСО₃⁻ от нормального диапазона концентраций.

Если имеется отклонение содержания НСО₃⁻ от 24 мэкв/л, то необходимо определить, однонаправленны или нет изменения величин НСО₃⁻ и рН? При простых нарушениях кислотно-основного равновесия изменения величин НСО₃⁻ и рН являются однонаправленными. Например, если НСО₃⁻ уменьшается, то снижается и величина рН.

4. В том случае, когда одновременно имеются изменения показателей РаСО₂ и НСО₃⁻, необходимо выяснить, следует ли рассматривать эти изменения как проявления компенсаторного ответа, или как проявления сочетанного нарушения кислотно-основного равновесия?

Для этого необходимо оценить, соответствует ли предполагаемый (рассчитанный) компенсаторный ответ лабораторно установленным (реальным) значениям РаСО₂ и НСО₃?

Для расчета предполагаемого компенсаторного ответа необходимо знать, что:

− при метаболическом ацидозе снижение содержания НСО₃ на каждый 1 мэкв/л от его нормального значения должно приводить к уменьшению РаСО₂ на 1,2 мм рт. ст. по сравнению с нормой;

− при метаболическом алкалозе увеличение содержания НСО₃ на каждый 1 мэкв/л от его нормального значения должно приводить к увеличению РаСО₂ на 0,7 мм рт. ст. по сравнению с нормой;

− при остром дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 1 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при хроническом дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 3,5 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при остром дыхательном алкалозе снижение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к уменьшению содержания НСО₃ на 2,5 мэкв/л по сравнению с нормой;

− при хроническом дыхательном алкалозе снижение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к уменьшению содержания НСО₃ на 4 мэкв/л по сравнению с нормой.

Если реальные (установленные лабораторно) значения РаСО₂ и НСО₃ не соответствуют рассчитанным величинам этих показателей, которые могли бы ожидаться у данного пациента вследствие компенсаторного ответа, то следует предполагать о наличии сочетанного нарушения кислотно-основного равновесия.

Пример.

У пациента с хроническим обструктивным поражением легких возникла диарея, продолжающаяся в течение двух суток. Лабораторные показатели кислотно-основного равновесия следующие: рН − 7,23; РаСО₂ − 65 мм рт. ст.; НСО₃⁻ − 28 мэкв/л.

Величина рН указывает на ацидоз. Наличие хронического обструктивного поражения легких позволяет считать, что это хронический дыхательный тип ацидоза. При хроническом дыхательном ацидозе увеличение РаСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. от нормального значения должно приводить к увеличению содержания НСО₃ на 3,5 мэкв/л по сравнению с нормой. Так как разница между обнаруженным (65 мм рт.ст) и нормальным (40 мм рт.ст.) значением РаСО₂ составляет 25 мм рт.ст., то рассчитанный компенсаторный ответ (увеличение НСО₃) у этого пациента должен составлять − 3,5 мэкв/л ´ 2,5 = 8,75 мэкв/л. Поэтому содержание НСО₃ должно быть − 24 мэкв/л + 8,75 мэкв/л = 32,75 мэкв/л. Однако лабораторно установленное содержание НСО₃ равняется 28 мэкв/л. Хотя лабораторно установленное (реальное) содержание НСО₃ несколько выше нормы, оно все же меньше рассчитанного. Эти результаты и данные анамнеза позволяют заключить, что у данного пациента имеется сочетанное нарушение кислотно-основного равновесия − дыхательный ацидоз (вследствие поражения легких) и метаболический ацидоз (вследствие потери бикарбонатов).

Как интерпретировать????

1) Анемия

2) Тромбоцитопения

3) Сдвиг влево/вправо

4) Сколько бластов/цитов

5) Дополнительно: БЭА или Клетки и т.д.

 

 

1. Изменение количества эритроцитов и гемоглобина – СОПУТСТВУЮЩЕЕ заболевание!

2. Обращаем внимание на количество лейкоцитов:

9-25 *10⁹ – сдвиг формулы

25-50*10⁹ – Лейкемоидная реакция

50 и выше – лейкоз.

3.Определение типа лейкоза: острый или хронический.

Если есть БЛАСТНЫЕ клетки – то это острый лейкоз (миелобласты, лимфобласты и т.п.) Соответственно диагноз даем «Острый миелобластный/ лимфобластный лейкоз».

Если есть ПРО-, -ЦИТЫ, то это хронический лейкоз. Даем диагноз «Хронический миелолейкоз/ лимфолейкоз.

4. Если есть клетки Боткина-Гумбрехта – маркёр Хронического лимфолейкоза.

5. Если есть плазматические клетки – Миеломная болезнь.

6. Если в анализе будет повышение Бластных клеток (не указывается каких именно), то это Недифференцированный острый лейкоз.

7. Если есть и миелобласты и -циты, то смотрим на количество миелобластов. Если до 20, то хронический миелолейкоз, больше 20 – острый миелобластный лейкоз.

 

 

Ответ: Постгеморрагическая анемия, лейкоцитоз, гиперрегенеративная реакция

Ответ: Хронический миелоидный лейкоз

Ответ:

 

Ответ: Истинная полицииемия. ХМЛ. Лечится кровопусканием

 

Ответ: Агранулоцитоз???

 

Ответ: Лейкемоидная реакция миелоидного типа

 

 

Ответ: Гипопластическая анемия из-за приёма левомицетина

 

Ответ: Лейкемический провал

 

 

Ответ: Острое воспаление.

 

Ответ: агранулоцитоз

 

 

Ответ: Анемия, лейкоцитоз, сдвиг влево. Лейкимоидная реакция миелоидного типа

Ответ: Анемия, лейкоцитоз реактивный, сдвиг влево, на фоне острой кровопотери(постгеморраг.)

 

Ответ: Бластный криз. Эозинофильно-баз ассоциация. ХМЛ

 

Ответ: Лейкоцитоз, нейтрофилия и моноцитоз. Сдвиг влево,

Причина:бактерии, Перитонит

 

Ответ: Лейкопения, в результате септецемии (нейтрофилы уходят в очаг воспаление).

………………………………………..………………………………………..………………………………………..……………………………………

Ответ: Лейкемоидная реакция миелоидного типа

 

Ответ: Лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкемоидная реакция миелоидного типа

 

Ответ: Истинный реактивный лейкоцитоз причина: инфекционное воспаление + аллергия. Нейтрофилия, Эозинофилия. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

 

Ответ: Лейкоцитоз реактивный, сдвиг влево, гиперрегенераторный Анемия

 

Ответ:   Б-12 дефицитная анемия

 

 

Ответ: Агранулоцитоз

Ответ: Лейкопения. Сдвиг формулы влево. Диагноз: сепсис

 

Ответ: апластическая анемия, лейкопения

 

Ответ: Хронический миелоидный лейкоз

 

Ответ: Хронический миелоцитарный лейкоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево(бластный криз), эозинофильнобазофильн ассоциация

 

Ответ: ХМЛ- истинная полицитемия, Болезнь Вакеза! эритроциты, ретикулоциты опухолевые

 

Ответ: ХЛЛ

 

 

А                                                                                                                                                                         б

(№ 5) Гемолитическая анемия

 а) Все эритроциты имеют малый размер по сравнению с лимфоцитами (1) и не имеют центрального просветления: это микросфероциты (диаметр менее 6 мкм). Полихроматофильный эритроцит (2).

б). Стоматоциты - эритроциты с удлиненной, а не округлой зоной просветления

Примечание: Наследственная гемолитическая анемия(микросфероцитоз) Мембранопатия. Эритроцит имеет форму сферы. У микроцитов нет просветления

5б Наслед стоматоцитоз. Изменение активности натрия и калия. Центральное просветление в виде рта

 

(№ 6) Гемолитическая анемия

а) Серповидные эритроциты (1) находят только при гомозиготной серповидно-клеточной анемии, в других случаях находят только - мишеневидные клетки (2).

б) Тест на серповидность эритроцитов: после снижения давления кислорода, при гомозиготном наследовании, почти все эритроциты имеют серповидную форму.
Примечание: Имеется гипоксия(нарушения транспортная функция кислорода)
Обтурационные кризы могут быть  

а                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

                                                                                                               б

 (№ 7) Гиперхромная анемия (В-12 Железо-дефицитная анемия)

а) Выраженный анизоцитоз. В дополнении к имеющимся 1 – нормоцитам, отмечаются 2- макроциты, и крупные 3 - мегалоциты, 4- гиперсегментированные гранулоциты.

б) При гиперхромной анемии предшественники клеток красного ряда могут выйти в периферическую кровь (здесь полихроматофильный эритробласт)

 

                                                                            

                      

(№ 8) Эритроцитарные включения

а) Полихроматофильный эритроцит с четкой плотной базофильной зернистостью

б) рядом с лимфоцитом эритроцит с тельцем Хауэлла – Жолли (стрелка) (после спленэктомии)

с) эритроцит с двумя тельцами Хауэлла – Жолли рядом с оксифильным нормобластом с базофильной зернистостью (талассемия, в этом случае с функциональной аспленией)

 

 

 

(№ 9) Эритроцитарные включения

Эритроцит с тонким кольцом Кебота (стрелка)

 

 

                                                                                                                                             

 

 

№ 3 Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

Наблюдаемая при ХЛЛ пролиферация мономорфных лимфоцитов с плотными по структуре ядрами. Часто встречаются тени ядер (тельца Боткина - Гумпрехта) – результат повышенной деструкции клеток.

Лимфоциты при ХЛЛ с типично грубой структурой хроматина и узким слоем цитоплазмы, могут быть едва заметны ядрышки.

 

 

5. Выявлять основные типы нарушений сердечного ритма по кривой ЭКГ.

Экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия наблюдается при возникновении очага эктопического возбуждения в различных участках предсердий. Электрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолии являются: 1) появление внеочередного комплекса QRS, 2) искажение формы зубца P, 3) сохранение нормальной конфигурации комплекса QRST.

Предсердная экстрасистолия

 

Желудочковые экстрасистолы наблюдаются при возникновении очага эктопического возбуждения в различных участках желудочков, их электрокардиографическими признаками являются: 1) появление внеочередного расширенного и деформированного комплекса QRS; 2) отсутствие зубца P.

Желудочковые экстрасистолии

Блокады сердца

Блокады сердца – замедления проводимости импульса по различным отделам проводящей системы сердца.

Синоатриальная блокада характеризуется затруднением продвижения импульса от синусового узла к миокарду предсердий.

Атриовентрикулярная блокада характеризуется нарушением проведения импульса от синусового узла к АВ-узлу или от АВ-узла к пучкам Гиса. При АВ-блокаде I степени наблюдается замедление проведение импульса в самом атриовентрикулярном узле. Решающим критерием является удлинение интервала PQ свыше 0,20 секунд на ЭКГ. АВ-блокада II степени (тип Мобитц I) характеризуется постепенным удлинением интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса. Периодические выпадения комплексов QRST называют периодикой Венкенбаха-Самойлова. При блокаде II степени типа Мобитц II наблюдается регулярное или лишенное закономерности выпадение желудочковых комплексов на фоне стабильно удлиненного интервала P-Q. АВ-блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада) вызвана нарушением проведения импульсов из синусового узла к желудочкам. Предсердия сокращаются в своем, более частом ритме, а желудочки – в своем ритме, не зависящем от синусового. Внезапное развитие полной АВ-блокады приводит к потере сознания из-за резкого снижения МОК и АД (приступы Морганьи-Адамса-Стокса).

ЭКГ при наиболее часто встречающихся блокадах сердца

АВ-блокада I степени

При инфаркте миокарда

В острейшем периоде инфаркта миокарда (первые 5 часов) появляется гигантский зубец Т (зона ишемии) или регистрируется резкое смещение сегмента ST относительно изолинии (зона ишемического повреждения).

В остром периоде сегмент ST смещается вверх, образуя вместе с зубцом Т куполообразную кривую. Затем увеличивается амплитуда зубца Q (зона некроза) и уменьшается зубец R.

В подостром периоде (от 10 до 30 суток) нормализуется сегмент ST и наблюдается максимальное углубление отрицательного зубца Т.

В периоде рубцевания восстанавливается обычная форма желудочкового комплекса. В эту стадию завершается организация очага некроза, но по-прежнему может сохраняться ишемия, которая обуславливает изменения зубца Т.

В постинфарктном периоде у пациентов с инфарктом задней стенки левого желудочка и трансмуральными инфарктами на всю жизнь сохраняется патологический зубец Q и отрицательный зубец Т.

Инфаркт миокарда в остром периоде

 

 

Сверху вниз
1.Пароксизмальная тахикардия
2.Желудочковая экстрасистолия
3.Инфаркт миокарда

 

Сверху вниз
1.АВ блокада 1 степени
2.АВ блокада 2 степени. Мобитц 1
3. АВ блокада 2 степени, Мобитц 2
4. АВ блокада 3 степени

 

Сверху вниз
1. Трепетание предсердия
2. Трепетания желудочка

 

Сверху вниз
1. Фибрилляция предсердий
2. Фибрилляция желудочка

 

 

Перечень практических навыков для формирования компетенций в ходе изучения

дисциплины «Патологическая физиология» на кафедре патологической физиологии

для студентов 3 курса лечебного факультета