Отдельные приёмы при наличии когнитивных нарушений

Организация и проведение вмешательства при наличии когнитивных нарушений. Для таких пациентов необходимо использовать только знакомые предметы из дома, чтобы пациент не расходовал ресурсы памяти и внимания на изучение нового предмета. Даже простая кружка с новым рисунком и непривычной формы ручкой может перегрузить такого пациента, и он израсходует весь дневной ресурс когниции на изучение этой кружки. В работе придется использовать максимально простые, короткие действия.

Эффективно использовать больше действий, связанных с едой, так как с одной стороны у пациентов со сниженной когницией расторможен аппетит, с другой стороны, правильное действие будет поощрено естественным образом. Например, при восстановлении руки у пациента с деменцией используются прозрачные контейнеры, в которых лежит печенье. Чтобы достать печенье необходимо открыть крышк. Для детей можно использовать яркие игрушки и другие привлекательные предметы, которые также надо достать из ящика или контейнера, дотянуться и т.п. При этом важно не заставлять пациента, поддерживать его хорошее настроение. Необходимо также, разработать систему подсказок (инструкции, визуальные расписания с изображениями). Нужно учесть, что при наличии когнитивных проблем лишние предметы, действия, слова и т.п. будут отвлекать внимание от основных задач. В этом случае необходимо:

· оставить только нужные для выполнения задачи предметы

· перед выполнением задачи давать короткую простую инструкцию

· не говорить в процессе выполнения задачи

· меньше говорить, больше показывать

· не использовать предложения вроде «возьмите левой рукой вон ту кружку», использовать «этой рукой (прикосновение к руке) – ту кружку (прикоснуться к кружке)»

· при необходимости – давать подсказки МЕЖДУ сегментами активности

· привлекать внимание к предметам (яркий цвет, яркая или белая (контрастная) подложка под предметы и т.п.)

Вмешательство при наличии неглекта. Основная задача эрготерапевта заключается в том, чтобы организовать деятельность пациента так, чтобы он естественным путем удерживал внимание на игнорируемом участке пространства и (или) тела. Для привлечения зрительного внимания к конечностям и сегментам тела, эффективно использовать зеркало, в которое пациент будет видеть обе руки или все тело. Другой прием – пациент надевает яркие тонкие перчатки без пальцев на пораженную руку, или на кисть и (или) запястье наклеивается яркая полоска тейпа (без натяжения) либо накожная наклейка.

 Перчатки и наклейки стимулируют не только зрительное внимание, но внимание к тактильным ощущениям. Также, используют легкий массаж кожи и похлопывание по руке со стороны неглекта, непосредственно перед использованием руки и в процессе использования. Для работы с неглектом используется больше естественных бимануальных действий, где необходимо использовать обе руки, например, перенос подноса, подушки, перестилание белья, чтение книги большого формата, использование большого планшета и т.п. Также, пациента просят некоторое время брать двумя руками и мелкие предметы, так как каждое действие, где в движении совместно координируются обе руки, работает против неглекта.

 Важно учесть, что в начале работы с неглектом, эрготерапевт, помощники, ухаживающие подходят с здоровой стороны. С непораженной стороны нужно располагать и предметы. После серии тренировок, когда пациент адаптируется, люди и предметы постепенно перемещаются на пораженную (игнорируемую) сторону. С пораженной стороны с пациентом здороваются, приносят еду, общаются, ставят тумбу и прикроватный стол и т.п.

Психоастения. У пациентов с психоастенией деятельность будет лучше тренироваться после утреннего пробуждения, а также после легкой физической нагрузки и короткого отдыха. Активности должны быть короткие, приносящие максимум удовлетворения пациенту. Если пациенту назначают проивоастенические препараты, то тренировка должна проводиться в «окне» действия препарата (от 30 минут до 2 часов после введения и или приема).

ОРТЕЗИРОВАНИЕ

Для качественного подбора и изготовления ортезов эрготерапевт должен пройти очный курс обучения. Однако, есть некий минимум знаний об ортезах, на который может опираться начинающий специалист. Ортез всегда подбирается индивидуально, на основании проведенной диагностики и в соответствии с планом вмешательства.

Когда пациенту может быть необходим ортез:

· Если есть боль или риск появления боли при выполнении действия

· Если есть нестабильность сустава

· Если идет процесс формирования деформаций или контрактур или имеется риск появления деформаций и контрактур

· Если есть риск развития неправильных паттернов движений (типично для компенсирующих движений в плече, локте, запястье и большом пальце руки)

· Если есть недостаток силы при выполнении деятельности (как при растяжении или утрате эластичности мышц)

При выборе или изготовлении ортеза специалисту необходимо иметь представление о том, когда пациент должен носить ортез, как долго носить ортез в течение дня, и для чего предназначен ортез. Например, плечевой ортез для пациента с плегией руки после инсульта будет одеваться и использоваться все время, когда пациент не находится в кровати в положении на спине (в этом положении комфортней использовать подушку), а ортез фиксирующий запястье и отводящий большой палец у пациента с умеренной спастичностью, может одеваться тогда, когда пациент собирается писать письмо или использовать мелкие предметы.

После подбора ортеза необходим контроль его ношения специалистом. В процессе контроля нужно обращать внимание на возможное некорректное положение ортеза, неправильное надевание, возможное нарастание тонуса, образование контрактур из-за фиксации положения, возможные мышечные атрофии, на образование новых патологических паттернов движения или выполнения активностей.

Типичные ошибки ношения ортеза:

· Надет слишком свободно, болтается и сползает

· Надет слишком плотно, прижимает мышцы (риск повышения спастичности)

· Надет на влажную кожу или кожа не расправлена, натирает кожу (риск пролежня)

· Надет на одежду, образовалась складка (натирает кожу, риск пролежня)

· Не по размеру, слишком длинный, короткий, широкий и т.п. (препятствует сгибанию и разгибанию, натирает кожу)

 

ПОДБОР АДАПТИВНЫХ УСТРОЙСТВ

Подбор или изготовление адаптивных устройств — это часть вмешательства, по восстановлению какой-то конкретной активности (деятельности). Поэтому, устройства подбираются (изготавливаются) для решения какой-либо определённой жизненной задачи, на основании проведенной оценки (диагностики). Для того, чтобы эффективно подобрать или изготовить средство адаптации мы должны получить ответы на следующие вопросы:

· Какая деятельность выбрана пациентом для восстановления? Каковые его потребности, желания пациента и приоритеты. Ему нужно принимать пищу и пить, посещать туалет, умываться, одеваться, звонить по телефону, играть, заниматься любимым делом?

· Что может наш пациент? Каковы его возможности и ограничения. (Сила, чувствительность, выносливость, боль, повреждения структур, когнитивный ресурс, неглект, мотивация)

· Какие привычки и навыки есть у пациента? Возможно ли их восстановить или изменить?

· Какова направленность реабилитации? (Облегчить жизнь паллиативному пациенту, восстановить активность)

· На какой срок потребуется адаптация? (Временно или постоянно)

· Какие есть ресурсы у пациента и специалиста? (Цена изделия, купить или изготовить, требует ли использование устройства длительного обучения, нужна ли помощь при использовании, возможен ли гигиенический уход за изделием и т.п.)

Ниже приведен примерный алгоритм адаптации.

0 (подготовительная стадия) получаем информацию о возможностях и ограничениях руки (диагностика)

1. Совместно с пациентом необходимые виды деятельности (необходимо пациенту, хочется пациенту, отвечает задачам реабилитации).

Пример – есть столовыми приборами.

2. Дополнительно оцениваем деятельность, вычленяем проблемы, анализируем, рассчитываем, что необходимо изменить.

Пример – пациент на седьмой день после инсульта, два дня находится в палате, может сидеть в кровати, недостаточно мышечной силы для поднятия руки и удержания запястья, недостаточно силы и чувствительности для захвата и удержания ложки, рука дрожит (тремор) и суп проливается. При этом, пациент может удержать и донести до рта хлеб, откусить его. Нарушений глотания нет.

3. Модифицируем столовые приборы и меняем саму активность с учетом возможностей пациента.

Пример – для начала тренируем еду вилкой (не так важна точность удержания в плоскости и можно использовать цилиндрический захват). Заменяем вилку на пластиковую (легче, безопасней) утолщаем ручку вилки (при помощи отрезка трубки из синтетического вспененного каучука), делаем рельеф (вырезы для пальцев) для лучшего удержания. Для тренировки активности используем продукты, которые легко наколоть вилкой. Тренируем использование вилки и донесения до рта хлеба рукой. Подбираем легкую пластмассовую ложку, делаем ручку толстой и рельефной (см.ранее), тренируем использование ложки для набирания пюре и густой вязкой каши (не проливается при не соблюдении плоскости донесения до рта).

4. Через три дня проводим переоценку и корректировку.

Пример- наш пациент улучшил качество захвата и может есть уже полужидкую пищу модифицированной ложкой.

Что может модифицировать эрготерапевт:

· Вес предмета под захват пациента (сделать легче при недостатке силы или тяжелей при атаксии)

· Размер под захват пациента (длину, толщину, форму.)

· Фактуру под возможности чувствительности пациента (гладкую, рельефную, под определенные пальцы)

· Положение предмета в пространстве под возможности дотягивания и захвата пациента (разместить предмет для привычного использования в иной плоскости, выше, ниже)

· Маркировать (выделить) предмет под возможности зрения и (или) когниции пациента (окантовка контрастным цветом, полное выделение контрастным цветом, нанесение номера или изображения в соответствии с подсказками или визуальным расписанием)

· Защитить предмет от случайного сбрасывания (создаем противоскользящие рабочие поверхности, приклеиваем ограничители на рабочие поверхности, защищаем от скольжения сам предмет, фиксируем предметы шнурками и т.п.)

· Оснащаем предметы, мебель, стены дополнительными ручками, петлями, шнурками, ограничителями, фиксаторами, карманами, полочками и т.п.

· Дополняем быт переносными захватами, компенсирующими отсутствие функций рук, дополнительными карманами на одежде, тележками, столиками на колесах и т.п.

Примеры адаптации среды:

· Толстые ручки из поролона, вспененного каучука или пористого строительного утеплителя для ножей, вилок, зубных щеток, дверных ручек типа «скоба» и т.п.

· Ручки столовых приборов, изогнутые под доступную плоскость захвата пациента

· Длинные или утолщенные ложки для обуви

· Совки для мусора с длинной ручкой

· Доска для разделки пищи с гвоздиками или штырьками

· Нескользящая подложка под необходимые предметы

· Тонкие длинные предметы в тяжелом стакане для карандашей или низкой стеклянной банке

· Влажные салфетки в коробке или влажная туалетная бумага, вместо туалетной бумаги в рулоне

· Ополаскиватель вместо зубной пасты

· Зубная паста закреплена держателем на присоске

· Подъемник в ванной

· Стеновые или напольные поручни в ванной, туалете, душе

· Разборная опора для спины, чтобы пациент мог сидеть в постели

· Надувные ванны для головы и тела (мытье лежа в кровати)

· Место для переобувания сидя в коридоре

· Места для отдыха сидя на лестнице

· Сделан карман на живот или бок для бытовых предметов

· Стаканы с плотной крышкой вместо кружек для переноса горячих напитков

· Тележка для сервировки для переноски тяжелых предметов по квартире

· Электрическая пароварка или мультиварка вместо плиты

· Варка продуктов, требующих сливания кипятка в дуршлаге, установленном в кастрюлю.

Приведенные примеры, это лишь малая часть устройств и приемов для адаптации деятельности пациента или ухода за ним. Список готовых и индивидуально изготовленных устройств пополняется, наверное, каждым практикующим эрготерапевтом. Поэтому не стоит ориентироваться только на готовые адаптивные устройства, практикующий эрготерапевт должен уметь самостоятельно сделать или подобрать то, что сделает возможной или более эффективной, деятельность его пациента.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ:

                                           Тест на дотягивание

 

Выполняется в положении стоя. Пациенту необходимо потянуться вперед вытянутой рукой. 

Инструкция: «Пожалуйста, поднимите руку до уровня плеча на 90 градусов. Вытяните пальцы и потянитесь вперед насколько сможете. Нельзя сгибать туловище и наклоняться вперед! 

Специалист располагает линейку или сантиметровую ленту в конце пальцев, когда рука поднята до горизонтальной линии. Пальцы не должны касаться линейки в момент дотягивания вперед. Результатом будет максимальное продвижение пальцев исследуемого вперед. Если возможно, попросите исследуемого использовать обе руки при дотягивании для того, чтобы избежать ротации туловища.  Регистрируется длина, на которую тянется пациент. 

Отлично, если может уверенно потянуться вперед более чем на 25 см. Хорошо, если может потянуться вперед более чем на 12 см безопасно. Проблемы с равновесием при следующих результатах: может потянуться вперед более чем на 5 см безопасно; может потянуться вперед, но нуждается в наблюдении; теряет равновесие в момент попытки или требует внешней поддержки.

 

                            Шкала оценка функции гнозиса и праксиса

АГНОЗИЯ

1	Зрительная агнозия
	предметная агнозия
	прозопагнозия
	цветовая агнозия
	буквенная агнозия
	цифровая агнозия
	оптико-пространственная агнозия
	симультанная агнозия
2	Слуховая агнозия
3	Тактильная агнозия
4	Обонятельная агнозия
5	Вкусовая агнозия
6	Аутотопагнозия
7	Анозогнозия
8	Пальцевая агнозия

 

Критерии оценки

0 баллов – отсутствие данного вида агнозии

1 балл – наличие данного вида агнозии

Оценка результатов

11 баллов и более – восстановление отсутствует

8–10 баллов – минимальная степень восстановления

4–7 баллов – удовлетворительная степень восстановления

1–3 балла– достаточная степень восстановления

0 баллов – полная степень восстановления