Восстановление активностей руки

Несмотря на то, что основной инструмент эрготерапевта – это деятельность, достаточно часто приходится проводить необходимые подготовительные манипуляции – тренировки, сенсорные стимуляции, массаж, сенсорное переобучение, ортезирование и т.п. Тренировки не являются гимнастикой, это скорее будут тренировки силы и выносливости в процессе деятельности. Также, возможны тренировки отдельных элементов активности (захват, разведение пальцев, разгибание запястья и т.п.) и элементы упражнений, например, растяжение мышц, непосредственно перед использованием руки в активности.

В процессе деятельности и при подготовке к ней возможна и тренировка памяти, внимания, также пациенту может понадобиться тренировка целого навыка (например, несколько раз надеть и снять футболку или носки). Таком образом, любые тренировки встроены в востребованные навыки повседневной жизни. Это могут быть активности самообслуживания, хобби, творчество, обучение в школе, игры и т.п. Эрготерапевту может понадобиться восстанавливать чувствительность руки специфичными сенсорными тренингами. Эта технология будет описана чуть позже.

В зависимости от заболевания или повреждения пациенты могут иметь особенности, которые нужно принимать в расчет.

Специфика пациентов, проходящих реабилитацию после недавней травмы или недавнего хирургического вмешательства. У этих пациентов могут быть:

· Отеки (в т.ч. в глубине поврежденной мышцы)

· Боль, в т.ч. резко возникающая при некоторых движениях

· Необходимость постоянно носить фиксирующие повязки, включая гипсовые и ортезы

· Кинезиофобия

· Раздражительность

· Стресс из-за несоответствия ожиданий

· Повреждения нервов

· Текущие спаечные процессы

· Текущие воспалительные процессы

Особенности пациентов, характерные для застарелой травмы или хирургического вмешательства, а также пациентов с артритами:

· Выученные двигательные «стопоры» или «блоки»

· Хронические боли, ноющие боли

· Ожидание боли

· Контрактуры

· Отказ от активностей

· Гиперактивная здоровая рука

· Боли в шее, плечах

· Головная боль напряжения

Особенности пациентов, перенесших инсульт головного мозга, черепно-мозговую травму, удаление опухоли мозга или иное поражение (заболевание) головного мозга:

· Повреждения и (или) боль в плече

· При плегии руки, необходима защита плеча от повреждения весом самой руки (в положении лежа, сидя и стоя)

· Спастичность руки (нарастание тонуса при резких и частых разгибаниях, захватах на удержание веса, длительных статичных захватах)

· Спастичность кисти (см. выше, также запрещены захваты мелких предметов)

· Атаксия

· Неглект

· Нарушение образа тела

· Когнитивные нарушения

· Депрессия

· Тревога

· Нарушения поверхностной чувствительности

У эрготерапевта, работающего в российском стационаре часто возникает вопрос - когда начинать работу с пациентом и где проводить вмешательство, если пациент находится в палате и не может дойти до кабинета эрготерапевта. Вмешательство необходимо проводить там, где у пациента возникла проблема с активностью руки. В палате реанимации и интенсивной терапии, если пациент в сознании и стабилен по жизненным показателям. В неврологическом, хирургическом и ином отделении.

 Даже, если пациент, лежачий, вмешательство проводится прямо в кровати, ограничиваясь рамками толерантности к нагрузке. Если пациент может только сидеть – также проводится в кровати, с учетом толерантности к нагрузке, требований к позе, защите суставов и т.п. Пациент в первую очередь человек, у людей есть потребность в деятельности и большую часть деятельности люди осуществляют с использованием рук. Следовательно, восстановление активностей руки, задача, которую нельзя отложить «на потом».  

Терапию деятельностью можно и нужно начинать еще в кровати для того, чтобы избежать атрофии навыка, выученной беспомощности, привычки к гиперопеке и синдрома игнорирования руки. При этом необходимо всегда помнить о защите плеча. Если у пациента имеется повреждение головного мозга, помнить о возможном неглекте. К сожалению, у многих пожилых пациентов и пациентов с плегиями бывает повреждено плечо. К травме плеча приводит неправильное размещение и перемещение пациента родственниками и не квалифицированным ухаживающим персоналом.

 Плечевой сустав не имеет истинных связок, он удерживается мышцами. К плечевой кости суставная капсула прикрепляется по окружности анатомической шейки, охватывая головку, но не бугорки, а к лопатке прикрепляется по костному краю суставной впадины. Поддерживает капсулу вплетающаяся в неё клювовидно-плечевая связка, которая берёт начало у основания клювовидного отростка. Выше плечевого сустава образуется свод клювовидно-акромиальной связки лопатки.

 Фактически, плечевой сустав удерживается только тонусом мышц, при этом, мышцам нужно удержать весь вес руки, который может достигать 18 кг у крупных мужчин. Если мышцы утратили способность удерживать сустав в следствие снижения мышечной силы, плегии, атрофии, применения лекарственных средств (включая общую анестезию), то весь вес руки приходится на внешнюю связку, которая может надорваться или оторваться. Перечисленные ниже причины часто приводят к повреждению плеча.

· Если в позе лёжа рука пациента свисала с кровати (или на кровать у крупного пациента, которому не подложили подушку под плечо)

· Если в позе сидя – рука свисала без опоры на подушку или кровать

· Если в позе стоя или при ходьбе (вставании, пересаживании) рука свисала и болталась не закрепленная плечевым ортезом или косынкой.

· Если пациента тянули за руку (лежа, сидя, при ходьбе), поднимали руку за кисть при осмотре.

· Если пациенту поднимали руки над головой

Для предупреждения повреждения плеча существуют простые правила, которые необходимо сообщить ухаживающим.

1. Пациента не поддерживают и не тянут за плегичную руку.

2. У лежачего пациента под лопатку и плегичное плечо должна быть подложена подушка, поддерживающая плечо на высоте здорового плеча (показать как).

3. У сидячего и стоящего пациента должен быть одет поддерживающий плечевой ортез (подбирает эрготерапевт или физический терапевт).

4. При необходимости, для поддержки руки, временно можно использовать косынку, но не более чем на час в день. Иначе, может развиться контрактура и рука будет согнута. 

Травма плеча может дать следующие последствия:

· Боль в плече

· Отказ от активностей

· Нарушение равновесия у пожилого или когнитивно сниженного пациента (вынужденный перекос позы вызовет смещение центра тяжести)

· Боль в шее и спине из-за перенапряжения мышц

· Головная боль напряжения

· Депрессия

Таким образом, упустив из виду проблему плеча, мы получим дополнительные ограничения деятельности у пациента и дополнительную нагрузку на специалиста. Также необходимо остановиться на типичных ошибках, совершаемых при работе с пациентом, имеющим спастичность или риск развития спастичности (например, пациент через 10 дней после инсульта со снижением силы в руке). Какие это ошибки:

· Использование массажных или гладких мячиков для стимуляции внутренней поверхности ладони.

· Использование эспандеров для тренировки силы кисти.

· Резкие движения на растяжение мышц.

· Повторяющиеся движения без полного разгибания.

· Статичные захваты с удержанием мелкого предмета (использование мозаики, прищепок, бусинок и т.п.)

· Тренировка через усталость.

· Тренировка через боль.

· Избыток статической нагрузки (удержание захватов, удержание положения руки)

· Массаж с разминанием спастичной мышцы.

· Некорректные позы (несимметричные, неравновесные), усиливающие тонус в руке

Все перечисленные действия приводят к усилению спастичности сразу или через одну-две недели. В отличие от повторения упражнений, повседневная деятельность дает меньше рисков увеличения спастичности, т.к. организм «выключит» процесс, если человеку станет больно или появится напряжение в руке. Большинство пациентов не будет мужественно преодолевать боль и повторять процесс раз за разом, если боль возникала при размешивании сахара в чае или надевании трусов. Но, чтобы этот защитный механизм «стопора» сработал – пациенту необходимо предоставить возможность выполнять активность только, пока он этого хочет!

Необходимо, также, коротко упомянуть методику реабилитации больной руки методом исключения здоровой. Метод применяют преимущественно при парезах руки центрального происхождения. Этой технологии посвящены отдельные пособия и учебные курсы, но любой эрготерапевт должен иметь представления об ограничениях метода. Суть методики в том, что пациенту предлагается все обычные активности выполнять больной рукой, здоровая зафиксирована косынкой на 3-5 часов в день. Здоровую руку изолируют только во время выполнения разных видов деятельности днем, во время отдыха обе руки свободны. Рука фиксируется специальным поясом в слегка согнутом (физиологичном) положении в районе белой линии живота.

 Важно понимать, что не всем пациентам можно предлагать эту методику. Методика подходит в том случае, если парез легкий, рука может подниматься вверх, кисть сжимается в кулак, но сила в руке не достаточная, сохраняются неловкость, замедленность движений. Кроме того, у пациента не должно быть когнитивных проблем, боли и стресса в период проведения таких тренировок. Тренировки начинаются под руководством эрготерапевта. Руку сначала изолируют на 10-20 минут, по мере адаптации пациента время «выключения» руки увеличивают.

В других случаях предпочтительней все делать двумя руками, использую больную руку хотя бы для придавливания предметов весом пораженной руки или поддержки переносимого предмета. Этот метод используют, если парез тяжелый, но сохраняется хотя бы незначительная чувствительность. Также, включение двух рук во все активности хорошо работает в начале работы с неглектом.

Ранее говорилось, что эрготерапевты проводят вмешательства не только в кабинете, но и в палатах, для лежачих пациентов. Следующий важный вопрос - что используют эрготерапевты в процессе восстановления руки и используют ли они для этого какие-то тренажеры. Эрготерапевты не используют тренажеры, имитационные панели (эргопанели) и предметы не включенные в естественную или интересную для пациента деятельность. Это утверждение верно для любых вмешательств эрготерапевта и при восстановлении руки тоже.

Также, эрготерапевты не используют детские игрушки (мозаику, пирамидки, искусственные овощи и т.п.) для реабилитации взрослого пациента, за исключением случаев, когда пациент является воспитателем детского сада или продавцом игрушек, т.е. у него действительно есть привычная деятельность с использованием этих предметов. В иных случаях, использование детских игрушек снижает самоуважение пациента и может даже, ухудшить его когницию.

Эрготерапевты используют предметы, имеющиеся у пациента в постели и вокруг нее, а также используют доступную пациенту деятельность. Лежащий человек может брать различные предметы с тумбочки, использовать руки при смене позы, поправлять постельные принадлежности, использовать гигиенические салфетки, расческу и т.п. Все эти действия будут тренировкой планирования движений, дотягивания, захвата, стереогнозиса и т.п.

 Если пациент более независим и может сидеть или отойти от кровати, эрготерапевт будет использовать более сложную деятельность для реабилитации. Раскладывание столовых приборов, прием пищи, умывание, обтирание полотенцем или салфетками, использование телефона и т.п – это все, пациент должен делать сам в максимальном объеме.  Внешняя помощь должна замещать только недоступную деятельность или ее сегменты, и не должна отучить нашего пациента от самообслуживания.

 Если у пациента имеется увлечение, это отличный ресурс для восстановления руки. Вмешательство может быть успешно построено на использовании хобби и игры. Например, пациенты мужчины охотно собирают модели, женщины вяжут, пациенты обоих полов могут играть в шахматы и карты, заполнять кроссворды и т.п. Все эти действия могут стать хорошей тренировкой рук, дающей отличный эффект. Если у пациента недостаточно предметов для самообслуживания и хобби, необходимо мотивировать родственников эти предметы принести.

СЕНСОРНОЕ ПЕРЕОБУЧЕНИЕ РУКИ

При наличии гипостезии (снижение чувствительности) или гиперстезии (повышение чувствительности) необходимо научить пациента предотвращать ожоги и других повреждения, а также улучшить функциональное использование руки в целом. Конечная цель сенсорного переобучения — это улучшение поверхностной чувствительности, чтобы пациент мог использовать руку эффективно и без рисков в любых необходимых активностях.

При гипостезии задача сенсорного переобучения научить пациента, каким образом можно компенсировать недостаток чувствительности, включая распознавание температуры и степени давления на кожу. Сниженный порог восприятия давления от прикосновения в сочетании с уменьшением проприоцептивной информации влияют на пользование руками.

Такие пациенты используют чрезмерное мышечное усилие при удержании инструментов или манипуляциях с предметами, чтобы компенсировать недостаток поверхностной чувствительности глубокой чувствительностью. Со временем, это систематическое чрезмерное усилие может вызвать повреждения от перенапряжения мышц, сухожилий и суставов.

На первом этапе таких пациентов придется обучать приемам, предупреждающих повреждение, например, оценивать температуру предметов, остроту режущих кромок ножей и т.п. до того, как прикасаться или брать предметы в руку. Однако люди с потерей чувствительности будут лучше действуют руками, если научатся использовать руки независимо от наличия зрительного контроля. В жизни им может понадобиться отвинтить гайку вслепую, так как она находится внутри или позади прибора.

Или другой пример: людям часто требуется нащупать в кармане ключ или найти в кошельке монету, не заглядывая в них. Поэтому конечная цель вмешательства — это наилучшее распознавание предметов без помощи зрения.

Для того, чтобы понять, насколько это возможно, нужно провести оценку чувствительности. Необходимо обстоятельно оценить чувствительность кожи и пострадавших мышц. Специфической оценкой для сенсорного переобучения является выявление гипочувствительности, гиперчувствительности и качества стереогнозиса. Для оценки чувствительности удобно взять контур ладоней и отмечать на рисунке зоны повышенной и сниженной чувствительности. При оценке чувствительности по внутренней поверхности кисти медленно проводят кисточкой (при гиперстезии) или деревянной палочкой от мизинца к запястью.

Далее процедура повторяется со всеми пальцами руки. При необходимости тестируется и обратная сторона кисти. Пациент, не глядя на руку, комментирует наличие (повышение, снижение) чувствительности. Также необходимо оценить качество стереогнозиса (способность распознавать знакомые предметы на ощупь).

Стереогнозис требует интеграции температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, а также возможностей воспринять фактуру, вес и форму объекта. Это самым высокий уровень распознавательной сенсорной (чувствительной) функции руки. На качество стереогнозиса ориентируются при сенсорном переобучении (если пациент узнает предметы на ощупь – цель достигнута). Интегративность стереогнозиса и позволяет переобучать руку, в случае снижения какой -либо составляющей этого комплексного чувства, так как недостаток одной чувствительности может быть заменен другими компонентами после серии тренировок.

 Оценка стереогнозиса происходит следующим образом – пациенту показывают несколько знакомых предметов, похожего размера, затем просят определить эти предметы на ощупь с закрытыми глазами (для скрытия предметов можно использовать тканевый мешочек или контейнер).

Если у пациента выявлена гиперчувствительность и она достигает высокой степени, это может стать значительным препятствием сенсорному переобучению, так как ощупывание предметов может вызывать сильный дискомфорт и даже боль. Пациенты с выраженной гиперчувствительностью перед программой сенсорного переобучения нуждаются в специальной тренировке снижения чувствительности (десенситивной тренировке).

Снижение чувствительности проводится путем применения повторной постепенно возрастающей физической стимуляцией пораженного участка тела (принцип угашения рефлекса). Например, сначала пациента просят дотронуться до мягких объектов, таких как ватные шарики или махровое полотенце (в тяжелых случаях или с детьми, испытывающими страх перед прикосновением, используют шарики, сделанные из пены для бритья. Когда прикосновение к таким предметам уже хорошо переносится, пациента просят ритмично и медленно потереть этим предметом по чувствительному участку кожи.

В дальнейшем пациент проделывает те же действия и в той же последовательности, используя уже твердые предметы, но с гладкой поверхностью, например книгу, ручку инструмента или домашнюю утварь. В конце концов, клиент должен быть способен спокойно дотрагиваться до твердых шершавых поверхностей, таких как камень или жесткая мочалки для мытья посуды.

Лучшими кандидатами на сенсорное переобучение являются люди с сохранной когнитивной функцией и с высоким уровнем мотивации. Первый уровень сенсорного переобучения – научить пациента компенсировать недостаточность защитной чувствительности (например, болевой или температурной чувствительности) использованием зрительного контроля и использования остаточной чувствительности. В дальнейшем, нужно пробовать уйти от компенсаторных стратегий. Для пациента проводят программу постепенно возрастающей сенсорной стимуляции, одновременно он обучается использовать пораженную руку в повседневных активностях.

Для оптимальной концентрации пациента лечебные занятия по сенсорной стимуляции должны длиться 10-15 минут. Специалисты предлагают следующую программу действий. Начинать работу по локализации ощущений лучше с движущихся прикосновений, так как они ощущаются лучше, чем точечные. Специалист дотрагивается до пальцев или до руки пациента кончиками своих пальцев, ватной палочкой или ластиком на конце карандаша.

Сначала это делается при открытых глазах пациента, затем все с точностью повторяется, но уже с закрытыми глазами. Пациент с закрытыми глазами концентрируется на запоминании чувствительного и зрительного образа стимуляции и старается сопоставить ощущения с участком кожи, до которого только что дотрагивались. После этого происходит постепенный переход к точечным прикосновениям по такой же схеме.

Далее проходит тренировка распознавания прикосновений к различным поверхностям и предметам для того, чтобы в дальнейшем пациент смог распознавать схожие и различные поверхности и предметы. Существуют уже готовые наборы для тренировки распознавания объектов различной формы и с различными текстурами поверхности. Но можно использовать самостоятельно подобранные образцы ткани и предметов – от грубых волокнистых, до тонких и нежных. Также используется наждачная бумага разной степени жесткости, шершавые или гладкие металлические или деревянные поверхности, щетки из щетины и т.п. предметы.

В последнюю очередь проводится тренировка стереогнозиса, путем постепенной тренировки распознавания знакомых предметов с закрытыми глазами. Для этого используются предметы, предоставленные пациентом, те, которыми он будет пользоваться привычным образом. Для усложнения можно использовать тренинг поиска предмета в тазике с водой или пенопластовой крошкой. Тренировка в усложненных условиях дает более эффективное чувство стереогнозиса в обычной ситуации.

Одной из разновидностей сенсорного тренинга является температурная тренировка. Пациенту предлагается поочередно опускать руку в холодную и горячую (безопасная и терпимая температура) воду. Если вторая рука хорошо распознает температуру, на первой стадии тренировки нужно опускать обе руки. На второй стадии пациент опускает только пораженную руку и пытается определить температуру воды, запоминая ощущения.