Возможности и уровень коммуникации, потребность в средствах альтернативной и дополнительной коммуникации

Коммуникация с пациентом важна для эрготерапевта не меньше, чем правильная поза и приемлемый уровень стресса. Только качественная коммуникация позволить выяснить, какие проблемы важны для пациента и какие задачи он хочет поставить перед эрготерапевтом, без качественной коммуникации невозможно провести оценку по COPM. Без коммуникации с пациентом невозможно будет достичь нужного уровня партнерских отношений и существует риск навязывания мнения специалиста. Однако, достаточно часто, коммуникации будет препятствовать неправильная поза, в которой пациент не видит собеседника или испытывает боль. Сильный стресс, также, будет препятствовать коммуникации. Поэтому, проблемы позы и стресса часто выносятся на передний план диагностики.

Коммуникация это-способность понимать и быть понятым. Это обмен чувствами, желаниями, мыслями, знаниями, требованиями в любой форме, любым образом, а не только при помощи слов. Разговор без обратной связи не является коммуникацией, поэтому для эрготерапевта важно систематически получать обратную связь от пациента в любой доступной пациенту форме. Коммуникация может иметь разные формы. Вербальная коммуникация это– обмен сообщениями устно и письменно. Невербальная коммуникация это – использование жестов и мимики при обмене сообщениями. Альтернативная коммуникация это – сознательное использование замещающих средств – жестовые языки, пиктограммы, планшеты, графические символы и т.п. При этом, пациент может указывать на символы любым способом – показывать рукой, пальцем, глазами и т.п. Для того, чтобы коммуникация состоялась, необходимы следующие компоненты:

1. Желание (инициатива) и цель

2. Возможность использовать средства коммуникации

3. Принимающий информацию собеседник

4. Поочередность общения

Вне зависимости от способа коммуникации, у любого акта коммуникации есть цель.

Например:

· Сообщить о комфорте или дискомфорте

· Получить желаемое

· Сообщить об отношении к объекту или субъекту

· Передать информацию от третьих лиц

· Прийти к договоренности о действиях

· Сформировать мнение (о себе, третьем лице, событии и т.п.)

· Сформировать умение

· Вызвать действие

Таким образом, для того, чтобы коммуникация состоялась необходимо иметь цель, мотивацию, средства коммуникации и навыки для использования имеющихся средств коммуникации. Отсутствие любого из этих компонентов сделает коммуникацию трудной или невозможной.

Навык использования доступных средств коммуникации сложный и определяется средой, в которой человек рос и функционирует. Мы говорим на том языке, на котором говорило наше ближайшее окружение, жестикулируем, используем мимику, говорим громко или тихо, в соответствии с требованиями среды. Если мы меняем среду, например, переезжаем в другую страну, то нам приходится сознательно изучать и нарабатывать новые коммуникативные навыки. Если ребенок с детства имеет иные ресурсы для освоения коммуникации, нежели его окружения, то полноценная коммуникация самостоятельно не разовьется. Например, обычный ребенок, выросший в общине глухонемых, будет использовать жестовый язык и отдельные звуки, но без специального обучения не научится полноценно говорить. Также и наоборот, глухонемой ребенок, выросший в обществе говорящих, без обучения не сможет использовать язык жестов. Пациенту, утратившему привычные коммуникативные навыки в силу заболевания (например, с афазией после инсульта), также понадобится помощь и обучение для освоения новых средств коммуникации и выработке нового навыка коммуникации.  

Средствами коммуникации могут быть речь устная и письменная, звуки, мимика, жесты, жестовые слова, рисунки, карточки с изображениями, пиктограммы. Также, к средствам коммуникации относят устройства для общения – программы воспроизведения набранного текста, программы (и устройства) озвучивания выбранных изображений, устройства издающие звуки (звучащие кнопки, звонки, бипперы), устройства, отслеживающие взгляд (айтреккеры), бытовые лазерные указатели и т.п. Арсенал средств коммуникации широк, но самое главное для эрготерапевта – это понимание потребностей пациента в коммуникации и его возможностей, только тогда удастся подобрать средства коммуникации для данного конкретного пациента и научить его ими пользоваться в любой обстановке.

Альтернативные и дополнительные средства коммуникации понадобятся пациенту, у которого нарушена функция речи. Если функция речи нарушена без прогноза восстановления, то средства альтернативной и дополнительной коммуникации будут полностью замещать речь, и коммуникация пациента будет восстановлена адаптивным способом. Достаточно часто, средства альтернативной и дополнительной коммуникации вводят для временной адаптации коммуникации и для пациентов с хорошим прогнозом восстановления или развития функции речи, так как это снижает стресс пациента от непонимания его потребностей и дает положительный опыт обращения за помощью к окружающим. По мере появления вербальной речи пациент самостоятельно отказывается от карточек и приборов, так как использовать речь для достижения своих целей в обществе говорящих людей проще и эффективней.

При невозможности восстановления функций речи, задачей эрготерапевта становится становление навыка альтернативной коммуникации путем:

- подбора альтернативных\дополнительных средств коммуникации (АДК);

- обучения пациента ими пользоваться;

- обучения пациента в изменившихся условиях уверенно обращаться к окружающим его людям, в т.ч. обращаться за помощью;

-тренировки алгоритмов поведения в типовых бытовых ситуациях, требующих коммуникации;

Для того, чтобы подобрать подходящие пациенту средства АДК необходимо провести диагностику двигательных, когнитивных, коммуникативных ресурсов пациента. Для того, чтобы выбирать (показывать) карточку, нажимать на кнопку или пиктограмму на планшете необходимо двигать руками или хотя бы пальцем (локтем, носом, ногой) и при этом удерживать позу самостоятельно или при помощи удерживающих устройств. Если пациент совершенно неподвижен, но контролирует движения глаз, ему подходит айтреккер, но не сигнальные кнопки. Таким образом, и при проведении вмешательства, направленного на коммуникацию, эрготерапевт должен начать с оценки позы и двигательных возможностей.

Уровень стресса и когниции пациента, также будет влиять на выбор устройства. Не менее важно оценить уровень коммуникации пациента, так на низком (младенческом) уровне коммуникации пациенту не доступно предметное и абстрактное мышление, а значит и предметная постановка цели и использование символьных обозначений. Для оценки коммуникации можно рекомендовать матрицу коммуникации (https://www.communicationmatrix.org/), позволяющую детально оценить как уровень развития коммуникации, так и отдельные узкие навыки, из которых складывается коммуникация, как деятельность. Матрица коммуникации позволяет обследовать уровни коммуникации, составить представление об их комплектности и оценивать динамику работы в баллах.  

Что такое уровень коммуникации? Каждый уровень представляет из себя комплект узких навыков, в совокупности определяющий возможности к передаче и восприятию информации от эмоций (страх, радость, удовольствие) до сложных понятий, позволяющих описывать свои ощущения. Каждый уровень коммуникации связан с развитием (состоянием) центральной нервной системы и сенсомоторным развитием.

1 уровень коммуникации дает возможность ненамеренно выражать ощущение дискомфорта или комфорта, а также интерес к людям. Этот уровень называют «ранним младенческим», так как он характерен для детей 0-3 месяцев, когда ребенок имеет примитивные эмоции, направленные на выживание (пищевая, оборонительная, ориентировочная реакция), еще не осознает свои эмоции, не имеет возможности регулировать силу эмоций, направленность и продолжительность эмоций. У младенца это связано с физиологически недоразвитиями структурами лобных долей и префронтальной часть коры головного мозга. В некотором роде, тело полностью управляет поведением, а мозг еще не осознает, что эмоции можно направить на кого-то, кто может решить проблемы голода или неудобной позы. На этом уровне человек просто сигнализирует в окружающее пространство, что ему хорошо или плохо (не осознавая, с чем это связано), и рассматривает окружающих людей (не понимая, кто это, не имея связанных с людьми ассоциаций). На этом уровне с пациентом можно общаться прикосновениями, интонациями и мимикой. Другие средства коммуникации ему не доступны.

2 уровень коммуникации (младенческий) дает возможность выражать общий протест при дискомфорте, выражение желания продолжать комфортные действия и получить больше комфортных моментов, привлечения внимания к своей персоне. На этом уровне, человек уже понимает взаимосвязь между выражением своих эмоций и ответами окружающей среды, но еще не может выражать свои эмоции структурированно. На этом уровне мозг осознает по-прежнему, в основном примитивные эмоции. Но уже появляется понимание своих эмоций, направление их на объект-субъект (разделение между живым и неживым еще не доступно). При этом организм еще не может регулировать силу эмоций, но имеются успешные попытки контролировать их продолжительность. На втором уровне коммуникации в комфортном состоянии (сытый, не уставший и в комфортном состоянии) человек осознанно управляет поведением и движениями. Это дает человеку возможность направлять свою коммуникацию (звуки, движения тела и рук) в сторону объекта коммуникации. На этом уровне ребенок (или взрослый пациент) может привлечь к себе внимание, пожаловаться на боль, дискомфорт или голод, либо выразить желание продолжить некое приятное действие, не однообразными движениями и звуками, направленными на объект взаимодействия. Некоторым пациентам доступна сигнальная кнопка для одного из состояний (привлечь внимание или попросить продлить комфортное действие). С пациентом можно общаться прикосновениями, интонациями, звуковыми сигналами, которые он неплохо воспринимает и интерпретирует.

3 уровень коммуникации (ранний детский) дает возможность своим способом показать отказ или отклонить дискомфортные действия, выразить просьбу продолжить комфортное действие, просьбу о новом действии, просьбу о чем-то большем, просьбу о чем-то новом, сделать выбор, требовать внимания, выразить приязнь. Свой способ означает сложившийся «внутренний язык», т.е. систему понятий, которая транслируется во вне языком, понятным самому себе и не понятным окружающим. В некотором роде, человек на этом уровне коммуникации иностранец, единственный в мире, владеющий этим языком. Часто этот язык бывает освоен родителями или ухаживающими лицами. Это могут быть лепетные слова, звукосочетания, жесты, телодвижения и их комбинации. На этом уровне развития мозгу уже доступны усложненные эмоции, осознание и направление эмоций на объекты и субъекты, игры в эмоции, имеется сложность в регуляции силы и продолжительности эмоций. В обычном состоянии (т.е. не испытывая боли, стресса, сильного голода или усталости) человек осознанно управляет движением и поведением. При наличии третьего уровня коммуникации, специалист может понять «язык пациента» наблюдая и повторяя за ним жесты и звуки, а также предлагать простые средства АДК (кнопки «да» и «нет», кнопки с простыми изображениями, карточки с простыми изображениями), если пациенту доступен указательный жест, а также развивать жестовое и интонационное общение. Также, пациент способен понимать интонации, прикосновения, простые слова.  

4 уровень коммуникации (детский). На этом уровне пациенту доступно уже неким стандартным, т.е. принятым в его среде коммуникации, способом показать отказ или отклонение дискомфортных действий, просьба продолжить комфортное действие, просьба о новом действии, просьба чего то большего, просьба о чем то новом, выбор, требование внимания, выражение приязни, приветствие, предложение чего либо, умение делиться, привлечение внимания к событию, вежливость, ответ на вопросы да и нет, возможность задать вопрос. На этом уровне человек способен к «переводу» своих внутренних понятий на язык его окружения, для выражения потребностей он будет использовать те средства коммуникации, которые регулярно используют вокруг него. На стадии становления коммуникации этого уровня человек будет интенсивно копировать способы общения за окружающими его людьми. Это будет выражаться в повторении слов, жестов, интонаций, метода выбора символов и т.п. Для того, чтобы четвертый уровень коммуникации был доступен человеку, ему необходимо осознание сложных эмоций, реагирование эмоций, нормирование их силы, продолжительности и направленности в соответствии с требованиями среды, копирование эмоций окружающих, тренировка оттормаживания эмоций. Такому пациенту доступно освоить более сложные средства АДК (жесты, карточки с рисунками)

5 и 6 уровни коммуникации во многом схожи. Пациент может используя конкретную (на пятом уровне) и абстрактную (на шестом уровне) символику, стандартным способом показать отказ или отклонение дискомфортных действий, просьбу продолжить комфортное действие, просьбу о новом действии, просьбу чего то большего, просьбу о чем то новом, свой выбор, требование внимания, выражение приязни, приветствие, предложение чего либо, умение делиться, привлечение внимания к событию, вежливость, может дать ответы на вопросы, имеет возможность задать вопрос, назвать предметы и людей, комментировать действия и события. При стандартном развитии здорового ребенка пятый и шестой уровни организм проходит в своем развитии практически одновременно. Если же речь идет о развитии коммуникации ребенка с нарушениями или взрослого пациента с когнитивными нарушениями, то можно увидеть более четкую границу между использованием конкретных и абстрактных символов. Например, дети и пациенты с деменцией могут использовать конкретные символы звукоподражания «дррр» вместо абстрактного символа - слова «машина», высунуть язык и подышать, чтобы обозначить слово собака, показать руками форму предмета, вместо его названия и т.п. Для того, чтобы общаться, используя пятый и шестой уровень коммуникации необходимо реагирование эмоций, полное управление эмоциями в обычном состоянии, отработка тонких нюансов эмоций, копирование, эмпатия, возможность полного торможения эмоций. Невербальному пациенту на пятом уровне могут доступны любые жесты и изображения в качестве средств АДК. На шестом уровне доступна для изучения также письменная речь и жестовые языки.

7 уровень коммуникации — это полная коммуникация. Человеку доступно используя возможности речи и невербальных символов стандартным способом показать отказ или отклонение дискомфортных действий, просьба продолжить комфортное действие, просьба о новом действии, просьба чего то большего, просьба о чем то новом, выбор, требование внимания, выражение приязни, приветствие, предложение чего либо, умение делиться, привлечение внимания к событию, вежливость, ответ на вопросы, возможность задать вопрос, назвать предметы и людей, комментировать действия и события, подбирать варианты ответов, определять социальные роли и менять общение соответственно. Здесь возможно полное осознание своих эмоций, управление эмоциями в любых ситуациях. Невербальному пациенту с таким уровнем коммуникации доступны любые способы АДК, после выбора удобных ему и обучения.

Приступая к оценке коммуникации нужно учитывать, что у любого человека присутствуют все уровни коммуникации, подобно тому, как присутствуют у любого взрослого первичные выпрямительные двигательные рефлексы. Взрослый человек, у которого была развита высокоуровневая коммуникация, может уйти на первые ее уровни при поражении ЦНС. Поэтому, при оценке невербального пациента любого уровня нужно исходить не из его возраста, а из реальной оценки по матрице коммуникации. Также, нужно учесть, что коммуникация существенно деградирует при сильном стрессе. Напуганный пациент, не имеющий поражения головного мозга, пациент, испытывающий боль, может показывать лишь базовые коммуникативные навыки до тех пор, пока не придет в состояние комфорта.

  

4. БОЛЬ, НИЗКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НАГРУЗКЕ, АСТЕНИЯ, ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТА

В процессе диагностики эрготерапевту необходимо выявить, испытывает ли пациент боль при реализации каких-то видов деятельности или постоянно и насколько эта боль его ограничивает. Восстанавливать деятельность через боль опасно и неэффективно, даже, если пациент утверждает, что он привык, что у него «сила воли» и т.п. Системы подкрепления и наказания головного мозга работают на физиологическом, а не на разумном уровне, они позволяют совершить через боль разовое действие, как вероятно необходимое для выживания, но будут постепенно оттормаживать повторные события, приводящие к ощущению боли. Повторяя действия на фоне боли, пациент постепенно и незаметно для себя начнет избегать этих действий и событий, в результате деятельность станет устойчиво ограниченной.

Также, важно выяснить не связана ли боль с неправильной позой или с привычкой неправильно двигаться. Возможно, боль связана с факторами среды. Типичный пример, боль в пояснице из-за того, что пациент постоянно сидит на низковатом для него сидении, в некорректной позе. Из-за чего, у него перенапрягаются мышцы поясницы, а в момент вставания, пациенту приходится делать сильный рывок этим же мышцами (использовать правильно мышцы бедра в такой позе крайне сложно). «Вылечить» боль такого происхождения можно за неделю, просто пересадив пациента на более высокое сиденье. Но, для этого необходимо понимать связь между предметами, позой и болью. Любой, несоответствующий росту, весу, длине сегментов тела, возможностям захвата, возможностям зрения и слуха предмет может стать источником патологических движений и положений, за которым последует боль. Для правильного понимания таких взаимосвязей эрготерапевт должен обладать знаниями в области биомеханики.

При наличии у пациента боли эрготерапевту доступно использовать вспомогательные средства – тепло или холод на место боли (в зависимости от типа боли и необходимости), противоболевой массаж, при хронических болях элемента аутотренинга. Также, нужно направить пациента к лечащему врачу для подбора лекарственной терапии, к физическому терапевту для получения физиотерапии, массажа, специальных упражнений, психотерапевту или психологу для углубленной психологической работы с проблемой боли.

Каким образом выявляют и диагностируют боль? Для этого существуют шкалы, опросники и наблюдения за мимикой и жестами пациента. Уровень боли необходимо определять с позиций того, кто испытывает боль, так как нет общих для всех характеристик сильной и слабой боли. Переносимость боли будет зависеть от возраста, усталости, заболевания, наличия других болей, уровня стресса и т.п.

Для говорящих и осознающих себя пациентов можно использовать «шкалу вербальной оценки боли». Это 5-балльная ШВО, которая заполняется со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.

Также, используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Можно использовать шкалу боли «лица» отдельно или совмещая с 10 балльной шкалой.

В педиатрической практике используют шкалу NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Она предназначена для оценки боли у детей в возрасте до одного года и включает несколько подробно описанных разделов: выражение лица, крик, характер дыхания, положение конечностей и поведение ребенка. Уровень более 3 баллов при оценке свидетельствует о наличии боли; максимальное значение — 7 баллов.

Выражение лица:

0 — мимические мышцы расслаблены

1 — гримаса

Крик:

0 — нет крика

1 — хнычет

2 — громкий крик

Характер дыхания:

0 — спокойное дыхание

1 — изменения в характере дыхания

Руки:

0 — расслаблены/обычное положение

1 — согнуты/разогнуты

Ноги:

0 — расслаблены/обычное положение

1 — согнуты/разогнуты

Поведение ребенка:

0 — спит/бодрствует

1 — возбужден

Не саму эту шкалу, но принцип наблюдения за дыханием, мимикой, движениями и звуками, издаваемыми человеком, можно применить при оценке боли у «тяжелого» невербального взрослого пациента.

Резюмируя данный подраздел, необходимо сделать выводы о том, что боль должна быть выявлена, боль должна контролироваться (в том числе, лекарственной терапией), если боль имеется, то работа эрготерапевта будет сильно ограничена.

Кроме определения боли, эрготерапевту необходимо понимать нет ли у пациента ограничений деятельности из-за кислородной недостаточности, низкого или высокого артериального давления, недостаточной толерантности к физическим нагрузкам. При работе в МДБ об этих особенностях пациента сообщает врач. Тем не менее, эрготерапевт должен знать о подобных состояниях, так как они могут возникнуть в процессе работы и при перегрузке пациента.

 Для объективного измерения используются тонометры и портативные пульсоксиметры, это оборудование должно быть у каждого практикующего эрготерапевта. Внешне кислородная недостаточность будет сопровождаться одышкой, низкая толерантность падением артериального давления, вялостью и бледностью пациента. При падении и подъеме артериального давления, появлении одышки, изменении цвета лица, падении сатурации ниже 95, необходимо остановить вмешательство, придать пациенту поддерживаемую позу лежа (или сидя, при некоторых формах дыхательной недостаточности) и сообщить лечащему или дежурному врачу.

 Работая с пациентами, у которых определена или подозревается низкая толерантность к физической нагрузке, дыхательная недостаточность, любая нестабильность витальных показателей, необходимо тщательно рассчитать и дозировать вмешательство. Для некоторых таких пациентов, продолжительность деятельности может быть 3-5 минут.