Контроль состояния пациента в динамике за три дня.

Контроль состояния пациента в динамике(три дня):

Дата: 10.03.14г.

Жалобы на. (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание   , кожные покровы и видимые слизистые    окраски, отеки.ЧДД в 1 минуту, ЧСС в минуту, пульс  в  минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца    . Дыхание    . Живот при поверхностной… пальпации……, печень  . Мочеиспускание.

 

Дата:11.03.14г.

Жалобы на. (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание   , кожные покровы и видимые слизистые    окраски, отеки. ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс  в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца    . Дыхание    . Живот при поверхностной …… пальпации……, печень  . Мочеиспускание.

 

Дата:12.03.14г.

Жалобы на (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание   , кожные покровы и видимые слизистые    окраски, отеки. ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс  в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца    . Дыхание         . Живот при поверхностной пальпации……, печень  . Мочеиспускание.

 

 

 

 

Приложение 8

БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Преддипломная практика

Специальность Лечебное дело

Учебная история болезни

(пациентов хирургического, онкологического

 и травматологического профиля)

 

 

Выполнил: студент (студентка)

 

группы …………..

                                                        ФИО……………………………

                                                          Проверил: преподаватель

                                                  ФИО……………………………

 

Омск 20…

 

Общие сведения о больном

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения, возраст;

- место работы и профессия;

- при поступлении на стационарное лечение – кем направлен.

 

Анамнез.

Жалобы при поступлении: Дать характеристику жалоб больного, ставя на первое место те жа­лобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной, прежде всего, акцентирует внимание. Затем перечислить второстепенные, увязывая их с различными системами. Жалобы должны быть под­робно детализированы.

Анамнез заболевания: необходимо установить точное время начала заболевания (когда, при острых заболеваниях - сколько часов тому назад), как (постепенно, мед­ленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось. Течение заболевания - хронологическая последовательность изложе­ния, усиления, ослабевания, исчезновения симптомов, появление новых симптомов. Если больной в прошлом был оперирован по данной патологии, обяза­тельно надо выяснить характер и объем хирургического вмешательства.

Выяснить с чем больной связывает свое заболевание, что предшествовало началу заболевания: психические или физические травмы, физические и умственные переутомления, нарушения сна, переохлаждение, инфекции, ин­токсикации и т.д. Выясняются проведенные мероприятия диагностического и лечебного характера (стационарное, амбулаторное), их эффективность. Доставлен машиной скорой помощи или госпитализирован в плановом порядке.

При травме особенно важно подробное описание условий, в которых она получена, места происшествия, времени, прошедшего с момента получе­ния травмы, было ли нарушения сознания. Когда, где и кем, какого рода оказана первая помощь.

Анамнез жизни:

- место рождения, как рос и развивался в детстве;

- материально-бытовые условия, условия труда;

- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);

- перенесенные заболевания и травмы, операции;

- наследственные заболевания.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов.

Гемотрансфузионный анамнез: были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, осложнения.

Гинекологический анамнез у женщин:

- данные о менструальном цикле;

- наличие онкологических и хронических заболеваний;

- сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка.

 

3. Объективное обследование.

Общий осмотр:

- общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

- положение (активное, пассивное, вынужденное)

- сознание (ясное, ступор, сопор, кома)

- поведение (адекватное, неадекватное)

- тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический)

- антропометрия (вес, рост)

- выражение лица (спокойное, лихорадочное, одутловатое, страдальческое, сардоническое, Гиппократа)

- состояние шеи (пульсация сосудов, состояние щитовидной железы, пальпация лимфатических узлов – локализация, количество, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями и между собой)

- состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность, эластичность, тургор, равномерность распределения подкожно-жирового слоя).

Обследование по системам.

Костно-мышечная система:

- подвижность в позвоночнике и крупных суставах

- болезненность при движениях и пальпации

- объем активных и пассивных движений

- состояние кожи над суставами

- степень развития мышечной системы, болезненность, тонус, мышечная сила

Дыхательная система:

- осмотр грудной клетки (форма, симметричность, участие в акте дыхания, тип дыхания, частота дыхания, у женщин – осмотр и пальпация молочных желез)

- пальпация и перкуссия (голосовое дрожание, характер перкуторного звука, границы правого и левого легкого)

- аускультация (характер дыхания, наличие патологических шумов)

Сердечно – сосудистая система:

- осмотр области сердца, верхушечного толчка

- пальпация верхушечного толчка (локализация, площадь)

- перкуссия (определение границ абсолютной и относительной тупости сердца)

- аускультация (точки аускультации, последовательность аускультации, ритмичность и звучность тонов)

- исследование пульса на периферических артериях (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение)

- измерение АД

Пищеварительная система:

- осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, наличие рубцов, пигментации)

- пальпация (мягкий, напряжение брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины)

- перкуссия (тимпанит, тупость, границы печени)

- аускультация (наличие перистальтики)

Мочевыделительная система:

- состояние мочеиспускания (нормальное, болезненное, учащенное)

- осмотр поясничной области

- пальпация почек и мочевого пузыря

- определение симптома Пастернацкого

 Местные признаки заболевания: локализация операционной раны, данные осмотра, пальпации, характер и количество отделяемого, состояние швов.

Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

лабораторные исследования:

инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим-

Диета-

Медикаментозное лечение:

- этиотропное:

- патогенетическое:

- симптоматическое:

Немедикаментозное лечение: