Схема учебной истории болезни

1. Общие сведения:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения, возраст;

- при поступлении на стационарное лечение – кем направлен;

- место работы и профессия.

2. Жалобы:

основные: (детализация основных жалоб);

общие жалобы;

жалобы по системам (дополнительные жалобы):

- органы дыхания;

- органы кровообращения;

- система пищеварения;

- мочевыделительная система;

- эндокринная система;

- нервная система;

- половая система;

- костно-мышечная система.

3. Анамнез заболевания:

- когда заболел;

- первые признаки заболевания и характер начала болезни (острое, постепенное);

- дальнейшее течение заболевания;

- с чем связывает развитие заболевания;

- состояние здоровья до данного обращения;

- заболевание первичное или обострение хронического процесса;

- лечение, которое проводилось до данного обращения, его результат;

- кем направлен в стационар.

Анамнез жизни:

- особенности физического развития в детские и юношеские годы;

- перенесенные заболевания (в детстве и в последующем);

- трудовой анамнез;

- материально-бытовые условия;

- характеристика питания;

- вредные привычки (привычки и бытовые интоксикации);

- семейный анамнез и наследственность;

- половая жизнь;

- гинекологический анамнез у женщин, урологический анамнез у мужчин;

- аллергологический анамнез;

- эпидемиологический анамнез;

- экспертный анамнез.

 

Statuspraesens

1. Общий осмотр:

- общее состояние, сознание;

- положение, поведение, походка;

- тип конституции, тип питания;

- осмотр головы;

- осмотр шеи, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов;

- кожа: цвет, чистота, влажность, эластичность;

- мышечная система: тонус, сила;

- костно-суставная система.

2. Органы дыхания:

- осмотр грудной клетки;

- пальпациягрудной клетки;

- сравнительная перкуссия легких;

- аускультация (характер дыхания, наличие хрипов).

3. Сердечно-сосудистая система:

- осмотр области сердца;

- пальпация верхушечного толчка (локализация);

- определение границ сердца;

- аускультация сердца.

4. Органы брюшной полости:

- осмотр живота;

- поверхностная пальпация живота;

- глубокая пальпация толстого кишечника, печени (желчно –пузырные симптомы), селезенки;

- определение размеров печени по Курлову;

5. Мочевыделительная система:

- пальпация почек;

- симптом Пастернацкого.

Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

лабораторные исследования:

инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим-

Диета-

Медикаментозное лечение:

- этиотропное:

- патогенетическое:

- симптоматическое:

Контроль состояния пациента в динамике за три дня.

Макет истории болезни

Общие сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место работы (учебы), занимаемая должность, профессия

Дата поступления в стационар

Жалобы:

основ ные: (детализация основных жалоб).

Общие жалобы:

жалобы по системам (дополнительные жалобы):

- органы дыхания:

- органы кровообращения:

- система пищеварения:

- мочевыделительная система:

- эндокринная система:

- нервная система:

- половая система:

- костно-мышечная система: 

А namnesismorbi

Считает себя больным с _____, когда впервые _______.

А namnesisvitae

Особенности физического развития в детские и юношеские годы.

Перенесенные заболевания и в детстве в последующем.

Трудовой анамнез.

Материально-бытовые условия.

Характеристика питания.

Вредные привычки (привычки и бытовые интоксикации).

Семейный анамнез и наследственность.

Половая жизнь.

Гинекологический анамнез у женщин (урологический - у мужчин).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

Экспертный анамнез.

Statuspraesens

Общее состояние …. Сознание.... Поведение …. Положение …. Осанка …. Походка …. … тип конституции …, … питания (толщина кожной складки у реберной дуги составляет … см, около пупка … см). Подкожно-жировая клетчатка распределена …. Голова …. Выражение лица …. Состояние волос, век …. Глаза, уши, нос …. Форма рта …, губы …. Преддверие рта …. Язык …. Зев …, миндалины…, слизистая зева.... Полость рта …. Акт глотания …. Голос …. Форма шеи …, контуры ее …. Щитовидная железа визуально …, … пальпируется. Периферические лимфатические узлы ….Кожа … окраски, …, эластичность …. Костно-мышечная и суставная система…. Периферические отеки ….

Грудная клетка … формы,…. Дыхательные движения…, обе половины грудной клетки … участвуют в акте дыхания, ЧДД - … в 1 минуту. Преобладает … тип дыхания. При пальпации грудная клетка …, голосовое дрожание … на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется … легочный звук.

При топографической перкуссии подвижность нижних краев легких по средним подмышечным линиям - … см. При аускультации легких дыхание …. Побочные дыхательные шумы …

Область сердца при осмотре …, верхушечный толчок определяется в …межреберье слева … от срединно-ключичной линии, …выражен. Поверхностные сосуды не изменены. При пальпации верхушечный толчок локализуется в … межреберье слева … от срединно-ключичной линии, шириной … см, … силы, … высокий. Состояние периферических артерий и вен при пальпации …. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – … см вправо от правого края грудины, левая в …межреберье слева на … см внутрь от срединно-ключичной линии, верхняя – верхний край … ребра по окологрудинной линии, ширина сосудистого пучка – … см. При аускультации сердца тоны …. Пульс … на обеих руках, … наполнения, … напряжен, … ритмичен, с частотой … ударов в минуту, АД … мм рт. ст.

При осмотре живот … формы, … участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот …, … болезненный. При глубокой пальпации отделов толстого кишечника патологии …. Печень …выступает из-под края реберной дуги и … пальпируется. Размеры по Курлову:…–…–… см. Желчно-пузырные симптомы …. Селезенка …пальпируется. Почки пальпаторно … определяются. Симптом Пастернацкого …. Периферические отеки … определяются.

 

Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

лабораторные исследования:

инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим-

Диета-

Медикаментозное лечение:

- этиотропное:

- патогенетическое:

- симптоматическое: