Клиническая картина и диагностика отморожений конечностей

 

На основании анализа значительного клинического материала сложились четкие представления о многообразии проявлений отморожений и их диагностике.

Т.Я. Арьев (1938) предложил термин «скрытый период» отморожений, который в дальнейшем стали называть дореактивным. В течении холодовой травмы различают два периода отморожений – дореактивный (до согревания конечности) и реактивный (с момента согревания), которые характеризуются соответствующими клиническими проявлениями.

В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности чаще всего бледна, иногда с цианотичным оттенком, холодная на ощупь. В зависимости от тяжести поражения чувствительность может быть ослаблена или могут отсутствовать все виды чувствительности. Пострадавший отмечает жжение, парестезии. Боль не всегда характерна для этого периода поражения. В дальнейшем возникает чувство онемения в пораженной конечности. Ослаблена или отсутствует капиллярная проба, ослаблена пульсация периферических сосудов. При прокалывании иглой кожи капля крови не появляется. Иногда отмечается сглаженность кожного рисунка. Отек, как правило, в этом периоде отсутствует. В зависимости от тяжести поражения могут отсутствовать активные движения в суставах. В этом периоде прогнозировать степень поражения тканей трудно.

В процессе согревания (реактивный период) наблюдается потепление конечности, отмечается гиперемия поврежденных областей или резкий цианоз, иногда кожные покровы имеют мраморный вид. Появляются боли, нарастает отек тканей. В зависимости от тяжести поражения появляются пузыри с янтарным или геморрагическим содержимым, иногда наблюдается рисунок тромбированных вен. Однако цвет кожных покровов, выраженность отека не всегда характеризуют глубину поражения тканей. Дифференциальная диагностика степени поражения в первые часы, а иногда и сутки после холодовой травмы нередко весьма затруднительна.

В различные годы предлагались трех, четырех-, пятистепенные классификации отморожений. В настоящее время в нашей стране принята четырехстепенная классификация, предложенная Т.Я. Арьевым в 1940 г.

Отморожение I степени - легкая степень холодовой травмы, возника­ющая при непродолжительной экспозиции холодового воздействия. Могут отмечаться боли от незначительных до нестерпимых, усиливающиеся при движении пораженных конечностей. При согревании бледность кожи сме­няется гиперемией, может быть незначительный отек тканей. Кожные по­кровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувствительность после со­гревания отмороженных сегментов сохранена, движения в суставах актив­ные.

Отек тканей, гиперемия кожи начинают уменьшаться на 2-3-й день по­сле травмы и исчезают к концу первой недели. Иногда наблюдаются легкий зуд и шелушение кожных покровов. В последующем может сохраняться повышенная чувствительность пораженных сегментов к воздействию низ­ких температур.

Отморожение II степени возникает при более выраженной гипотер­мии тканей и характеризуется частичным некрозом кожи, который может наблюдаться в роговом, зернистом или сосочково-эпителиальном слое. Ростковый слой не повреждается, что обеспечивает самостоятельную эпителизацию ран.

Наиболее характерным признаком отморожения II степени является наличие пузырей, наполненных светлой прозрачной жидкостью. Пузыри могут появляться в 1-2-е сутки после травмы, иногда в более поздние сро­ки - на 3-5-й день. Дно пузырей болезненно, имеет розовую окраску. Боли, зуд и чувство распирания более интенсивны и продолжительны в сравне­нии с отморожением I степени. Имеется отек. Пузыри постепенно сморщи­ваются, к концу 7-8-х суток наступает эпителизация ран.

Ногти при отморожении II степени могут отторгаться, но удаление их болезненно. Иногда под ногтями наблюдаются кровоизлияния, которые по­степенно рассасываются, сошедшие ногти отрастают вновь. После выздоровления при отморожении II степени рубцы не образуются. Сохраняется повышенная чувствительность пораженных сегментов к холоду.

Отморожение III степени возникает при более длительном холодовом действии. Зона омертвения тканей проходит в подкожно-жировой клет­чатке, поэтому после отторжения некротических тканей развиваются гра­нуляции, регенерация дермы невозможна.

Клинически выражен болевой синдром, появляются пузыри, наполнен­ные геморрагическим содержимым, иногда большие, сливные, циркулярно охватывающие пораженный сегмент. Наблюдается выраженный цианоз кожных покровов. Капиллярная проба и все виды чувствительности отсут­ствуют, конечность холодная на ощупь. В раннем реактивном периоде дно раны багрово-цианотичное, позже выявляется некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожно-жировую клетчатку. Выражен отек, имеющий тенденцию к распространению в проксимальном направлении. Пульсация периферических сосудов ослаблена. Ногти безболезненно от­торгаются, не регенерируют, а если они восстанавливаются, то очень де­формированы.

На 1-2-й неделе после травмы выражена температурная реакция орга­низма. Отторжение некротических тканей заканчивается через 2-3 недели после травмы. Раны выполняются грануляциями и, если не применяется оперативное восстановление кожного покрова, рубцуются в сроки до 1-1,5 месяца. В последующем образуются соединительнотканные рубцы.

Отморожения III степени могут протекать по сухому или влажному типу. Последний протекает более тяжело, носит затяжной характер, со­провождается более выраженной температурной реакцией и интоксика­цией.

Отморожение IV степени возникает при длительном холодовом воз­действии, а у лиц пожилого возраста с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сосудов конечностей - при менее длительном. Граница поражения тканей проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи снижена - конечность холодная на ощупь. На ранних стадиях отмечается выражен­ный цианоз кожи, иногда с мраморным оттенком. Отсутствуют капилляр­ный пульс и все виды чувствительности. Иногда появляются пузыри с ге­моррагическим содержимым, но чаще пузыри вялые, содержащие ихорозную жидкость. Ослаблена пульсация периферических артерий. Дно раны багрово-цианотичное, поверхность ее тусклая, «сухая». Отек резко выра­жен, занимает всю кисть или стопу, быстро распространяется в прокси­мальном направлении. Выражен болевой синдром.

К концу первой недели формируется демаркационная линия, четко выявляется некроз тканей. Отморожение IV степени может протекать по типу сухой или влажной гангрены. Для влажной гангрены характерны гипертер­мия, явления интоксикации, особенно если в процесс вовлекаются кисти и стопы. В последующем, если своевременно не предпринято оперативное вмешательство, наступают самостоятельное отторжение некротических тканей, гранулирование и рубцевание ран. Консервативное лечение отмо­рожений может продолжаться до двух и более месяцев. На основании дан­ных многих авторов, большинство случаев отморожений IV степени проте­кает по типу мумификации. Влажная же гангрена чаще развивается у по­жилых людей при большой площади поражения, т.е. при вовлечении в про­цесс всех конечностей.

Ознобление следует рассматривать как хроническое отморожение I сте­пени. Этиологическим фактором возникновения ознобления является ме­стное, чаще всего повторное действие холода, причем температура окружа­ющей среды выше 0 °С. Предрасполагающими факторами возникновения ознобления служат повышенная влажность и ветер, а также нарушения кровообращения в соответствующей области. Озноблению подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела: лицо (кончик носа, уши, веки) и особенно кисти. Кожа в пораженных участках синюш­ная, иногда красного цвета, с пониженной чувствительностью, отечна, на­пряжена, блестит, холодная на ощупь, в некоторых случаях прикосновения к ней болезненны. Заболевание может протекать в форме дерматитов, дер­матозов, трещин, изъязвлений, плохо поддающихся медикаментозному лечению. В то же время исключение повторного охлаждения часто приводит к уменьшению болезненных явлений. Ознобление рецидивирует осенью и весной при значительной влажности воздуха, но чаще всего наблюдается зимой. Ознобление может рассматриваться как профессиональное заболе­вание рабочих, труд которых протекает на открытом воздухе, часто на хо­лоде: моряки, рыбаки тралового флота, обработчики рыбы, рабочие лесной и лесообрабатывающей промышленности, строители и работники других профессий, которые по характеру своей деятельности многократно подвер­гаются действию холода, ветра, повышенной влажности.

Траншейная стопа - эта форма местной холодовой травмы впервые была описана врачами, работавшими на фронтах Первой мировой войны. Они обнаружили возникновение массовых тяжелых поражений стоп у сол­дат, длительное время находившихся на передовой в стрелковых траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим снегом. Отсюда и название травмы - «траншейная стопа». Причем эти поражения возникали не зимой, в период сильных морозов, а весной и осенью, когда температура окружа­ющего воздуха колебалась от 0 до +10 °С.

Для развития «траншейной стопы» характерно не только длительное действие влажного холода, но и чередование охлаждения и согревания. Появлению такой своеобразной холодовой травмы способствуют длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная непросыхающая обувь. При этом в тканях конечности нарушается венозный отток, повышается проницаемость сосудистой стенки, происходит пропотевание жидкой части крови из сосудистого русла, нарастает отек - все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температу­ры, нарушает кровообращение, приводя в итоге к омертвению стоп с развитием влажной гангрены.

Клинически «траншейная стопа» проявляется через несколько дней по­сле пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры и повы­шенной влажности. Появляется ощущение «одеревенения» стоп, возника­ют боли и жжение в области подошвенной поверхности и пальцев стоп. Стопы отечные, кожа бледная, иногда с участками покраснения, холодные на ощупь, нарушены все виды чувствительности. Чаще всего пострадав­шие не могут вновь надеть снятую обувь. Нередко возникают пузыри с кровянистым содержимым. В последующем через несколько часов после согревания конечности можно диагностировать тотальный некроз стопы, протекающий чаще всего по типу влажной гангрены. При двухстороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело, сопровождается выраженной гипертермией, интоксикацией, опасными инфекционными ос­ложнениями вплоть до развития сепсиса.

В консервативном лечении отморожений конечностей особое внима­ние должно уделяться способу оказания первой помощи в дореактивном периоде. Проведенный анализ частоты некроза у пострадавших с отморо­жениями конечностей показал, что чаще всего некроз выявляется при растирании сегментов конечностей, затем при быстром согревании в теп­лой воде и при медленном согревании окружающим воздухом помеще­ния. Являясь сторонниками медленного, постепенного согревания отмо­роженных конечностей по методу А.Я. Голомидова, мы не прибегаем к активному согреванию, считая, что согревание конечности при отморо­жении должно идти параллельно с восстановлением кровообращения. При поступлении пострадавших в дореактивном периоде отморожений конечностей применяют ватно-марлевые теплоизолирующие повязки, а также сочетание их с согреванием конечности на протяжении и стимуля­цией периферического кровообращения, что приводит к уменьшению ча­стоты некрозов.

 

Лечение

Оказание первой помощи в дореактивном периоде отморожений:

1. Термоизоляция отмороженной конечности от окружающей среды:

· ватно-марлевая термоизолирующая повязка.

2. Иммобилизация отмороженных сегментов конечностей:

· лангетные повязки, создание покоя для нижних конечностей.

3. Согревание конечности на протяжении:

· согревание плеч, бедер грелками.

4. Стимуляция периферического кровообращения:

· внутриартериальные инфузии:

эуфиллин 2,4% - 10 мл;

папаверин 2% - 2 мл;

никотиновая кислота 1% - 2-4 мл;

новокаин 0,25-0,5% - 10 мл;

гепарин – 10 000 ЕД. 

После поступления больных в стационар основное внимание должно уделяться внутриартериальным инфузиям сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, внутеннему вливанию реополиглюкина, фибринолизина, препаратов дезинтоксикационной направленности в течение 5-7 дней после травмы. Внутриартериальное введение комплекса препаратов преследует цель создания в очаге поражения большой концентрации лекарственного вещества в неизмененном виде, минуя физиологические барьеры.

Схема консервативного лечения пострадавших с отморожениями конечностей в остром периоде:

раствор никотиновой кислоты 1% - 1-4 мл;

раствор эуфиллина 2,4% - 5-12 мл;

раствор папаверина 2% - 2 мл;

раствор новокаина 0,25-0,5% - 10-40 мл;

гепарин – 5000-10 000 ЕД.

Внутривенно, внутриартериально вводят:

реополиглюкин – 400-800 мл;

фибринолизин – 20 000-40 000 ЕД;

стрептодеказу, целиазу – 750 000 МЕ.

Внутривенно вводят препараты дезинтоксикационного действия, белковые препараты, кровь, плазму.

Внутримышечно вводят гепарин – 30 000-40 000 ЕД в сутки (в интервалах между внутриартериальными инъекциями).

Внутрь дают: ацетилсалициловую кислоту – 0,5-1 г 4 раза в день; трентал – 100-200 мг 3-4 раза в день.

Проводят антибактериальную терапию.

Применение указанного выше комплекса препаратов у больных с отморожениями конечностей патогенетически обосновано. Новокаин, вызывая блокаду сосудистых рецепторов и прежде всего вазоконстрикторов, способствует максимальному расширению сосудов, развитию коллатералей и улучшению кровообращения, а также обладает местным и центральным анальгезирующим действием, способствует уменьшению потребления кислорода тканями.

Кроме сосудорасширяющего эффекта, никотиновая кислота является активатором фибринолиза, способствует уменьшению отека. Папаверин обладает дезагрегантными свойствами, а эуфиллин стимулирует диурез и более быстрое выведение токсических продуктов метаболизма. Гепарин оказывает не только многогранное действие на различные процессы свер­тывания крови, но и дает анальгетический, спазмолитический, противовос­палительный эффекты, улучшает кровообращение, участвует в регуляции многих ферментативных процессов в организме, что благоприятно отража­ется на трофике сосудистой стенки. Антикоагулянты непрямого действия уменьшают содержание в крови факторов протромбинового комплекса, в результате чего ослабляются процессы тромбопластино- и тробинообразования. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является препаратом, ингибирующим адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов. Оправдано применение фибринолитического препарата фибринолизина, плазмозамещающих растворов декстрана, обладающих реологическим действием, и, в частности, реополиглюкина, который снижает вязкость крови, повышает электрический заряд форменных элементов, поддерживает онкотическое давление, обладает дезагрегационным действием, оказывает выраженное положительное действие на микроциркуляцию.

В лечении глубоких отморожений выделились два варианта хирургиче­ской тактики: 1 - ампутировать пораженный сегмент значительно выше демаркационной линии в ранние сроки, достигая лучших послеоперацион­ных исходов и сокращая длительность лечения; 2 - дождаться более четкой демаркации и тогда можно получить более длинную культю, но при этом значительно увеличивается продолжительность лечения.

Являясь сторонниками сберегающего метода оперативного лечения отморожений конечностей, при выборе хирургической тактики мы учитыва­ли сроки оперативных вмешательств, уровень и локализацию поражения, последующую функциональную пригодность конечности и возможность протезирования сформированных культей. Мы считаем, что расширение показаний к ранним ампутациям крупных сегментов конечностей у пострадавших с отморожениями в пределах здоровых тканей, хотя и может со­кратить сроки лечения, вряд ли оправдано, так как сокращение продолжительности лечения ценой потери тканей, особенно на верхних ко­нечностях, может привести к ухудшению их функциональной пригодности и возможностей протезирования. К первичным ампутациям следует прибе­гать лишь при бурно протекающем гнойно-воспалительном процессе, прогрессировании гангрены, угрозе жизни больного в связи с нарастающей интоксикацией и генерализацией инфекции, а также при явной нежизне­способности пораженного крупного сегмента конечности, усечение кото­рого по линии демаркации может ухудшить условия протезирования, и при глубоких отморожениях 3, 4 и 5 пальцев кистей в пределах ногтевых фа­ланг и пальцев стоп, что в последующем не ухудшает их функцию. В ос­тальных же случаях показано широкое применение некротомий, некрэктомий по линии демаркации, остеонекроэктомий с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран или пластикой лоскутом на временной питающей ножке, особенно на опорной поверхности, что позволяет сохра­нить максимальную длину конечности, а это особенно важно для обеспе­чения основных функций кисти и улучшения условий протезирован] нижних конечностей.

Лица, перенесшие холодовую травму, должны длительно находиться на диспансерном наблюдении, так как почти все они в отдаленном перио­де предъявляют разнообразные жалобы, связанные с перенесенной холодовой травмой, наиболее частыми из которых являются повышенная чувстви­тельность к холоду (99,4%) даже в летнее время, тугоподвижность в суста­вах кистей и стоп (62,2%), боли разного характера и интенсивности в ниж­них конечностях при ходьбе и в кистях при физической нагрузке. Наблю­даемый нами случай малигнизации трофических язв и гиперкератоза куль­ти стопы после перенесенного в прошлом глубокого отморожения стоп свидетельствует о возможности такого грозного последствия после перене­сенной холодовой травмы.

Улучшение результатов и сокращение сроков лечения, снижение инвалидности среди пострадавших с отморожениями конечностей имеют не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Успешное решение этой проблемы под силу лишь специализированным отделениям, куда направляются в ранние сроки все больные с этим видом травмы и ее последствиями.