Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Топ:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Выпускная квалификационная работа: Основная часть ВКР, как правило, состоит из двух-трех глав, каждая из которых, в свою очередь...
Интересное:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Дисциплины:
2021-04-18 | 78 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ОЖОГИ
Ожогом (combustio) называют специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.
Механизм поражения тканей при различных видах ожогов
В зависимости от вида энергии, которая вызывает поражение, различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги. Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.
Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла. Возможны три способа переноса тепла:
· конвекция – при воздействии горячего пара или газа;
· проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью;
· радиация – при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.
В целом интенсивность термического воздействия зависит от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии.
При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60 °С.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Исследования Н.И. Кочетыгова показали, что период, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превосходит продолжительность действия термического агента и даже после окончания его воздействия на кожу тепло еще продолжает распространяться в глубокие слои ткани.
|
Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60 °С, наступает так называемый влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания обожженных тканей на разных участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.
Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений. Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течение относительно короткого времени вызывать омертвение тканей. Такими свойствами обладают крепкие неорганические кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. При химических ожогах образуются новые связи ионов повреждающих веществ с веществами, входящими в состав клеток.
Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическом эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц. Формы и размер поражения кожи в местах входа и выхода тока зависят от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания конечностей. Распространенность некроза кожи при электроожогах обычно меньше, чем глублежащих тканей. Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтова дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми.
|
Классификация
В настоящее время используется классификация ожогов по четырем степеням, которая была принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов:
I степень - поверхностный эпидермальный ожог (покраснение и отек кожи, стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).
II степень - ожог верхнего слоя кожи (появляются пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, под отслоившимися пластами эпидермиса остается базальный его слой).
III А степень - дермальный ожог. Поражение собственно кожи, но не на всю ее глубину. Чаще поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса на верхушках сосочков, реже наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких ее слоев и кожных придатков.
III Б степень - распространение ожога на всю толщу кожи с образованием некротического струпа, а иногда и на подкожную клетчатку.
IV степень - омертвение не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции, - мышц, костей, сухожилий, суставов.
В связи с особенностями лечения ожоги подразделяют на две группы. К первой группе относятся поверхностные ожоги (I, II и III А степени), при которых погибают только верхние слои кожи. Вторую группу составляют глубокие ожоги – поражения III Б и IV степени, при которых обычно необходимо оперативное восстановление кожного покрова.
Ожоговая болезнь
Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.
Патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, представляет собой ожоговую болезнь. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 10%. У маленьких детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10% поверхности тела). Ее тяжесть, частота осложнений и исход зависят в основном от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране, когда нет четкого отграничения погибших и живых тканей и значительная их часть находится в состоянии некробиоза, резорбция токсических веществ особенно велика. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном для пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15% поверхности тела.
|
Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог I степени и ожог II или IIIА степени более 30% поверхности тела. Опасными для жизни являются также ожоги III Б и IV степени лица, гениталий и промежности, если они превышают 10%, и ожоги конечностей площадью более 15%.
Для прогнозирования тяжести ожога и его вероятного исхода у взрослых Н. Frank предложил прогностический показатель, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. Показатель (индекс Франка) рассчитывается по формуле:
И= Sn + 3 х Sr,
где Sn - сумма площадей ожога I, II, III А степени, %; 3 - множитель, учитывающий прогностическую поправку; Sr - сумма площадей ожога III Б и IV степени, %.
При И менее 30 прогноз благоприятен, от 30 до 60 - относительно благоприятен, от 61 до 90 - сомнителен, при 91 и более - неблагоприятен.
В течении ожоговой болезни различают четыре стадии (ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия, или сепсис, и реконвалесценция).
Ожоговый шок
Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом острой токсемии, длящейся до 10-15 дней после травмы. Далее наступает период септикотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их заживления или операции (восстановление кожного покрова) начинается четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция, который определяет обратное развитие типичных для ожоговой болезни нарушений.
Ожоговый шок начинается в момент ожога. Для него характерна ярко выраженная эректильная фаза, которая обусловлена болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей.
|
В процессе развития шока происходит перераспределение и депонирование крови, что сопровождается уменьшением ОЦК. Выход плазмы в поврежденные ожогом ткани значительно усугубляет эти тяжелые изменения, ОЦК продолжает уменьшаться.
Потеря жидкости из кровотока начинается сразу после получения ожога и, по данным некоторых авторов, через 8 ч достигает максимума. Это ведет к перераспределению жидкости в организме, нарушению осмотического и электролитного равновесия и далее к изменениям всех видов обмена веществ. Наблюдаемые при ожоговом шоке нарушения взаимосвязаны, что обусловливает разнообразие его клинических проявлений.
Первые минуты, реже часы, после ожога характеризуются возбуждением, двигательным беспокойством. Пострадавшие жалуются на боли, стонут, мечутся. Сознание обычно сохранено. Возбуждение вскоре сменяется вялостью. Температура тела, как правило, нормальная; при тяжелых ожогах она снижается до 35 °С. Нарушение гемодинамики проявляется тахикардией. Пульс ритмичный, удовлетворительного или слабого наполнения. Примерно у половины пострадавших максимальное АД остается нормальным, у некоторых кратковременно снижается, быстро нормализуясь после соответствующей терапии. Косвенным подтверждением гиповолемии у обожженных в шоке является снижение ЦВД, величина которого прямо пропорциональна ОЦК и находится в обратной зависимости от функциональной способности миокарда и емкости сосудистого русла. Нарушения периферического кровообращения проявляются бледностью кожных покровов, их холодностью и акроцианозом. Нарушениям микроциркуляции в периоде ожогового шока способствуют изменения периферической крови - гемоконцентрация и увеличивающаяся в несколько раз вязкость. Анемия в первые дни маскируется гемоконцентрацией.
Выраженность нарушений внешнего дыхания, довольно типичных для ожогового шока, зависит от глубины и обширности ожога.
Одним из ведущих признаков ожогового шока является нарушение функции почек, характеризующееся олигурией или анурией, повышением относительной плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.
Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.
Приведенные в таблице данные позволяют ориентировочно определить тяжесть шока (его клинические проявления).
Основные признаки ожогового шока различной степени тяжести
Признаки | Шок | ||
легкий | тяжелый | крайне тяжелый | |
Площадь глубокого ожога, % | До 20 | 20-40 | Более 40 |
Состояние кожных покровов | Нормальной окраски или бледные | Бледные, сухие | Бледные, порой землисто-серого цвета, сухие, холодные |
Пульс, уд/мин | До 100 | 100-120 | Более 120 |
АД систолическое, мм рт.ст. | Устойчивое нормальное | Периодически снижается до 95-90 | Продолжительное снижение до 90-85 |
ЦВД, мм вод.ст. | Нормальное или снижается до 50-40 | Снижено до 40-20 | Ниже 20 |
Диурез | Периодическая умеренная олигурия, суточное количество в норме | Олигурия, суточное количество снижено до 600 мл | Анурия (полная или перемежающаяся), суточный диурез 300-400 мл или меньше |
Остаточный азот, ммоль/л | Изредка повышается до 30-35 | К концу первых суток повышается до 40-45 | Превышает 45 |
Гемоглобинурия | Нет | Иногда кратковременная, в течение первых суток | С первых часов продолжительная; моча черного цвета с большим осадком и запахом гари |
Рвота | Редкая | Частая, положительная реакция на скрытую кровь | Повторная, порой неукротимая, цвета «кофейной гущи» |
Парез кишечника | Нет | Нет | Возникает с первых часов после ожога |
Ацидоз | Нет или компенсированный | Декомпенсированный метаболический (рН 7,35-7,25 | Декомпенсированный метаболический (рН менее 7,235) |
Температура тела | Субфебрильная | Нормальная или субфебрильная | Нормальная, чаще пониженная |
|
Лечение ожогового шока в общем сходное с лечением травматического шока, однако, имеет свои особенности. Как было отмечено выше, при ожогах наступает интенсивная транссудация плазмы в ткани, что приводит к выраженному отеку. Уже в первые часы после обширного ожога количество плазмы в крови уменьшается на 25-33% - кровь сгущается. Из-за уменьшения ОЦК и гемолиза нарастает тканевая гипоксия. Именно по этим причинам необходимы более интенсивная оксигенотерапия и переливание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2-3 ч надо ввести 0,8-1,2 л крови или плазмы, 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л 5% раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важное значение имеет борьба с болью (введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад). На фоне проведения противошоковой терапии больному необходим полный покой, в некоторых случаях даже следует отложить обработку ожоговых ран.
При благоприятном течении ожогового шока ожоговая болезнь постепенно переходит в стадию токсемии.
Стадия токсемии
Стадия токсемии развивается на 2-3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 недель. Отличительной особенностью этого периода являются симптомы, которые обычно расценивают как проявление интоксикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При глубоких, особенно распространенных, ожогах появляется гнойно-резорбтивная лихорадка, чаще всего температурная кривая ремиттирующая, в виде неправильных волн, до 38-39 °С, черты лица заостряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся серыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. Отмечаются различные функциональные нарушения ЦНС. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие нередко уже на 3-5-й день, имеют интоксикационный характер и проявляются делирием.
Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Повышаются гипопротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Большая опасность пострадавших с глубокими ожогами в первые сутки заключается в развитии гипоксии и аноксии тканей и органов. Уменьшение ОЦК, истощение организма без воды приводят к тому, что параллельно с повреждением паренхимы печени страдают и почки (повреждается эпителий канальцев, прекращается фильтрация мочи в гломерулах), развиваются анурия, уремия. Наряду с вышеизложенными изменениями на фоне недостаточности кровоснабжения и гипоксии тканей происходят грубые изменения в виде дистрофии и ожоговых некрозов.
Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепенно, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным. Необходимо учитывать критические сроки, первые 8 ч, затем последующие 24 и 48 ч и дальнейшие 10-14 суток.
В этой стадии обожженные больные должны получить в течение первых двух суток следующий объем жидкости: 3 мл на 1 кг массы тела, умноженные на площадь обожженной поверхности (в %).
По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое количество солевых растворов и, кроме того, 2 л 5% раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не должно превысить 10 л, причем половина этого количества вводится за первые 8 ч и половина - равномерно за оставшееся время суток.
При обширных ожогах Вгок рекомендовал вводить жидкость по следующей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу тела, умножить на площадь ожога II-IV степени плюс 2 л 5% раствора глюкозы.
На вторые сутки объем переливаемой жидкости уменьшается наполовину. С 3-4-х суток больным достаточно употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200-300 мл). Одновременно (по показаниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериальные, сердечно-сосудистые препараты.
В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.
Септикотоксемия
Септикотоксемия - третий период ожоговой болезни, который делится на две фазы:
· от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели;
· фаза гранулирующих ран до полного их заживления.
Клиническая симптоматика связана с характером раневого процесса.
Первая фаза сепсиса, или септикотоксемии, имеет много общего с периодом токсемии. Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов.
Состояние больных остается тяжелым. Температура тела держится на высоких цифрах без значительных перепадов в утреннее и вечернее время. Больные адекватно оценивают свое состояние. Возможны раздражительность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен. В эти сроки часто развивается токсический гепатит, в связи с чем наблюдаются тошнота, рвота. Появляется умеренная иктеричность склер и кожных покровов, печень несколько увеличена. Реакция на билирубин прямая с незначительным повышением его содержания. Резко вырастает уровень трансфераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.
В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют нарушения функции почек - альбуминурия, появление зернистых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что говорит о развитии нефрита. Изменением в почках в период септикотоксемии является, прежде всего, пиелонефрит.
Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина падает. Нарастают лейкоцитоз и нейтрофилез. Грануляции могут быть вялыми, «неживыми», под струпом скапливается гной. Больные восприимчивы к инфекции.
Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии зависят в основном от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей терапии. Течение и развитие септической стадии в большой степени зависят от предпринятого местного лечения и ухода за больным, правильно построенного плана лечения. Борьбу с септическим состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия, гиповитаминоз. В связи с этим больным назначают высококалорийную, богатую белками и витаминами пищу. Продолжают внутривенное введение плазмы, белковых препаратов, препаратов электролитного баланса. Один-два раза в неделю рекомендуется переливание свежей крови. Парентерально вводят витамины группы С, В2, В6, В12. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы с обязательным контролем через 5-7 дней. Немаловажную роль в борьбе с септическим состоянием играют мероприятия местной терапии - перевязки, хирургические и химические некрэктомии.
Реконвалесценция
При благоприятном исходе наступает четвертая стадия - реконвалесценция - заключительный этап заболевания, характеризующийся постепенным восстановлением функций, нарушенных ранее.
Состояние больных улучшается, появляется аппетит, увеличивается масса тела. Температура тела нормализуется. Улучшается настроение. Нормализуются показатели крови. Стабилизируется «состояние» внутренних органов.
В этот период ограничивают медикаментозную терапию, переливание кровезаменителей продолжают. Производят пересадку кожи. Большое внимание уделяют лечебной физкультуре и другим реабилитационным мероприятиям.
Первая помощь при ожогах
Помощь пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе является весьма ответственной и нередко трудной задачей. Трудности возрастают при значительном числе одновременно пораженных при пожарах, в авариях и т.п. Извлечение пострадавших из горящих квартир, машин, отключение электрического тока требуют, помимо знаний и практических навыков, смелости и решительности. При массовых поражениях важное значение приобретает организация помощи. Слишком поспешная эвакуация, без оказания неотложной помощи нуждающимся в ней, может быть причиной неблагоприятных исходов. Необходимо сразу выявить тех, кому помощь должна быть оказана в первую очередь, и тех, кому она не нужна, определить характер помощи и ее объем, очередность эвакуации, медицинское обеспечение транспортировки, наметить лечебное учреждение, куда следует эвакуировать нуждающихся в госпитализации. Возможно раньше должна быть оказана помощь при угрожающих жизни патологических состояниях (выраженные нарушения жизнедеятельности после электротравмы, тяжелые поражения органов дыхания, отравление токсическими продуктами горения, тепловой коллапс, глубокие ожоги более 20% поверхности тела). На месте происшествия обследование пострадавших должно быть быстрым, но продуктивным и последовательным. Если пострадавший в сознании, следует выяснить обстоятельства и время травмы. При оценке состояния необходимо обратить внимание на поведение и положение пострадавшего. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, мечутся, стонут. При обширных ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб. Если сознание спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, прежде всего угарным газом, тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механо-термического поражения. Причину нарушения сознания надо выяснить как можно быстрее для оказания необходимой неотложной реанимационной помощи.
Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламенем часто имеются ожоги слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, иногда, хотя и очень редко, развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани. На месте травмы надо хотя бы ориентировочно оценить площадь и глубину ожоговой раны, чтобы определить объем противошоковой терапии на догоспитальном этапе.
При термических ожогах необходимо, прежде всего, немедленно прекратить действие высокотемпературного поражающего агента, теплового излучения и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду снять не удается, пламя следует погасить, плотно накрыв горящий участок одеялом, либо заставить пострадавшего лечь на землю или любую поверхность, прижав к ней горящие места. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость, наполненная водой, погрузить пораженный участок или часть тела в воду. Ни в коем случае не следует бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищенными руками. Максимальное спокойствие и самообладание, решительные и рациональные действия, как самого пострадавшего, так и лиц, оказывающих первую помощь, способствуют предупреждению поражений или уменьшению их тяжести.
После гашения пламени и удаления пострадавшего из опасной зоны необходимо приступить к оказанию первой помощи. Чтобы сократить период гипертермии тканей, а, следовательно, уменьшить глубину поражения, целесообразно охладить участок ожога струей воды, прикладыванием холодных предметов и др. При общем перегревании нужно расстегнуть или снять одежду (в теплое время года), положить на голову лед или холодный компресс. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые. При отсутствии стерильных перевязочных средств можно использовать любую чистую ткань (полотенце, простыню). В крайнем случае обожженный участок на несколько часов можно оставить без повязок. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, так как это может усилить боль и ухудшить состояние пострадавшего. При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. Одежду с обожженных областей не снимают, а разрезают по швам и осторожно удаляют. Снимать всю одежду, особенно в холодную погоду, не следует, поскольку пострадавшие с обширными ожогами и без того испытывают чувство холода. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства (промедол, пантопон).
При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо, прежде всего, обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего достаточно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западание языка, раскрыть рот и ввести воздуховод.
Клинические наблюдения показывают, что в первые часы после травмы, как правило, тяжелый отек гортани (стеноз III-IV степени), при котором жизненно необходима трахеостомия, не успевает развиться. Поэтому при оказании помощи на месте происшествия и при транспортировке производить трахеостомию не нужно.
Лечение ожоговых ран
Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургической обработки; при обширных ожогах ее всегда производят под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они бывают сравнительно обширные, необходимо особое внимание уделить профилактике вторичной инфекции, т.е. строго соблюдать асептику.
При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфицируют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.
При первичной хирургической обработке ожогов II и III А степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Некоторые авторы рекомендуют орошать ожоговые поверхности раствором фурацилина 1:5000 или другим антисептиком. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом.
Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Используя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневского или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по возможности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожоговые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени – 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.
Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля. Полиэтиленгликоль обладает очень высокой способностью поглощать влагу, способствует очищению раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5% диоксидиновая и 1% йодопироновая, сульфамилон и др.
Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Применяя открытый метод лечения, при первичной хирургической обработке ожоговой раны пузыри срезают.
Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного, подогретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с потоком стерильного подогретого воздуха имеет целью более быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до заживления ожогов II и III степени или удаляется оперативным способом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах. Кровать больного, помещенного в эти установки, ограничена от окружающего пространства прозрачной пленкой, поток воздуха формируется в ячейках сети, расположенной над больным. Персоналу разрешается входить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты, маски, перчатки (кинетрон). Бесповязочное лечение ожоговых ран без активного противомикробного воздействия в наши дни недопустимо. Ожоговые поверхности обрабатываются антибактериальными препаратами. Лечение в АТУ позволяет снизить катаболические процессы, восстановить водно-электролитный баланс, уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой раны. Высушивание поверхности ожоговой раны позволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и произвести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают некролитические повязки до формирования под ним грануляционной ткани. На очищенную от некротических тканей поверхность накладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через несколько дней производят аутопластику кожи.
При комбинированном лечении последовательно используют закрытый и открытый методы. Применяется также полуоткрытый метод, при котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикаментами, без фиксирующей повязки.
При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается интактным до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей. При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов (107–1010 на 1 г ткани), что создает предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или желеобразных форм.
При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. Поэтому используют ранние некрэктомии (начиная с 4-7-го дня) или обкладывание сухого струпа 40% мазью салициловой кислоты. После удаления и расплавления некротических тканей обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Самостоятельное заживление ожогов III Б степени происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см2. Наилучшие результаты достигнуты при пересадке пострадавшему собственной кожи (аутотрансплантация). При обширных ожогах можно использовать специально обработанную и консервированную кожу трупа (аллотрансплантация). Иногда производят провизорное покрытие поверхности ксенокожей или прибегают к брефопластике (используют консервированную кожу эмбрионов) для предотвращения потерь плазмы. С этой же целью стали использовать искусственную кожу, состоящую из слоя коллагена и силиконированной пленки, проницаемой для воздуха, но не проницаемой для бактерий, и пересадку выращенного в искусственной среде методом культуры клеток эпителия кожи больного (J. Burke).
В последние годы при глубоких, но не обширных, ожогах применяют первичную эксцизию ожоговой раны и пересадку кожи. Ее выполняют на 4-7-й день после ожога, предварительно произведя полное иссечение погибших тканей. Глубину иссечения пораженных тканей определяют специальными красящими веществами. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны.
Нередко хирургическое вмешательство показано и в других случаях. После тяжелых ожогов лица и шеи, а также при ожогах верхних дыхательных путей горячим паром или газами может стремительно развиться отек гортани. Если отек нарастает и дыхание резко затруднено, необходимо наложить трахеостому. В случае ожога конъюнктивы глаз для предотвращения нарушения зрения в первые дни необходимо произвести конъюнктивальные инцизии (производит офтальмолог). При глубоких ожогах и выраженном отеке кисти для предотвращения дальнейшего некроза тканей и образования контрактур производят глубокие продольные разрезы вплоть до фасции, при обугливании конечности - раннюю ампутацию.
Для лечения ожогов большое значение имеют идеальная чистота помещения, свежий воздух, тщательный уход за больным, высококалорийная, богатая белками и витаминами диета. Для предотвращения контрактур иммобилизуют суставы, что препятствует образованию стягивающих рубцов. Одновременно с первых дней начинают лечебную физкультуру, которая устраняет атрофию мышц. На конечном этапе лечения используют различные физиотерапевтические процедуры, магнитное поле.
Прогноз при небольших ожогах благоприятный; обширные ожоги угрожают жизни больного, ведут к развитию ожоговой болезни.
Химические ожоги
Химические ожоги по глубине поражения также подразделяются на четыре степени.
I степень характеризуется лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи.
II степень проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы.
III степень - происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя.
IV степень характеризуется гибелью кожи и глублежащих тканей.
При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего агента и различать:
· ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им);
· ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи);
· термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивными веществами и высокотемпературным действием.
Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. Ожоги слизистых оболочек (ротовой полости, пищевода, желудка) происходят в быту при случайном приеме уксусной кислоты, щелочи, а также при суицидальных попытках.
Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса (замедленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций, медленное заживление), что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.
Ожоги I степени протекают благоприятно, не сопровождаются нагноением и инфекционными осложнениями. Отек проходит на 3-4-й день. В конце 1-й, начале 2-й недели отшелушиваются сухие корочки, и на участке остается лишь пигментация, которая исчезает после полной эпителизации.
При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический эпидермис не меняет своего вида. На 3-4-й день эпидермис отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не развивается нагноение, мягкий струп через 2-3 дня уплотняется, подсыхает, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению, и через 3-4 дня образуется покрытая некротическими тканями гнойная рана.
Отторжение некротического струпа при ожогах III-IV степени от действия кислот начинается на 20-25-й день и продолжается от 1 до 4 недель. Ожоги такой же глубины, вызванные щелочами, при нагноении раны очищаются от некротизированных тканей в конце 3-й - начале 4-й недели. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возможно лишь при небольших их размерах. Исходом таких ожогов являются гипертрофические и келлоидные руб
|
|
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!