Морфология и клиническая картина ожоговых ран

Изменения, происходящие в ожоговых ранах, подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса и схематически могут быть представлены в такой последовательности:

· первичные анатомические и функциональные изменения от действия теплового агента;

· реактивно-воспалительные процессы;

· регенерация.

Течение ожоговых ран определяется прежде всего глубиной поражения. При ожогах I-II степени реактивно-воспалительные процессы, протекающие по типу серозного асептического воспаления, обычно не сопровождаются нагноением и после ликвидации острого воспаления закономерно наступают регенерация эпителиальных элементов и заживление раны. Для ожогов III А, III Б и IV степени характерна иная эволюция раневого процесса: омертвение тканей в момент ожога – реактивный травматический отек – гнойное демаркационное воспаление – фаза регенерации. В результате гнойно-демаркационного воспаления ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. Во время регенеративной фазы происходят образование грануляций, эпителизация и рубцевание.

При ожогах III А степени эпителиальный покров восстанавливается за счет сохранившихся в глубоких слоях придатков кожи. При ожогах III Б-IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи. Заживление таких ран может наступать лишь путем рубцового стяжения и эпителизации с краев. 

Гнойное воспаление при таких ожогах обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда имеющейся в ожоговой ране, сколько естественными процессами отграничения и отторжения омертвевших тканей. Понятие раневого инфекционного осложнения ожога характеризует состояние, когда гнойное воспаление распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию местных осложнений (флегмона, абсцесс и др.).

В процессе очищения и регенерации ожоговой раны большая роль принадлежит внеклеточным и клеточным протеолитическим ферментам и микробным протеазам. Сложные биохимические изменения в ране характеризуются накоплением молочной кислоты, увеличением концентрации не­белкового азота, повышением концентрации ионов калия, уменьшением количества кальция и образованием биологически активных веществ, вли­яющих на течение воспаления и регенерацию. Существенно снижается ин­тенсивность окислительных процессов и микроциркуляции.

В клинической картине ожогов различают общие и местные симптомы.

Общие симптомы при небольших ожогах (по площади и степени) незначительны, тогда как более обширные ожоги опасны именно из-за общих явлений, так как развивается ожоговая болезнь.

Местные симптомы ожогов различны и зависят от степени последних.

Ожоги I степени протекают с асептическим воспалением кожи: покраснение, отек, боль. Они обусловлены стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. В области ожога кожа резко гиперемирована, несколько припухает, резко болезненна (гиперестезия - повышен­ная болевая чувствительность). Через 3-4 дня верхний слой эпидермиса высыхает, становится более темным и морщинистым, слущивается.

Ожоги II степени характеризуются более выраженными воспали­тельными явлениями. Расширение капилляров и нарушение их проницаемости сопровождаются выходом жидкости под эпидермис, отчего связь между клетками его базального и вышележащих слоев нарушается, сосочковый слой сохраняется. Более выражен отек тканей. Под эпидермальным слоем скапливается серозный выпот, который отслаивает, приподни­мает эпидермис через несколько минут после ожога. Появляются пузыри. Если целость отслоенного эпидермиса сохраняется, то пузыри постепен­но увеличиваются в течение первых 2 суток. На протяжении этого пери­ода пузыри могут появляться в местах, где их при первичном осмотре не было. Дно пузыря образует ростковый слой эпидермиса. Содержимое ожоговых пузырей по составу близко к плазме крови. К концу первого дня в нем появляются лейкоциты. Небольшое их количество обнаруживают также в сосочковом слое вблизи волосяных фолликулов и потовых желез. Через 2-3 дня содержимое пузырей густеет и становится желеобразным. Обычно содержимое пузырей стерильно, но может быстро инфици­роваться. Область ожога более болезненна, чем при поражениях I степе­ни. Заживление ожогов II степени, как правило, происходит в течение 7-14 дней.

При ожогах III А степени местами поражен поверхностный слой кожи, местами ожог распространяется на всю ее толщу, с полным некрозом сосочкового слоя. В зависимости от вида вызвавшего ожог агента образуется поверхностный сухой светло-коричневый или белесовато-серый струп, ко­торый отторгается от живых тканей с образованием демаркационного вала.

Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Расплавление струпа продолжается 2-3 недели. Ожоговая поверхность в это время приобретает характерный вид: на фоне гнойно-расплавленных белесовато-серых омертвевших тканей проступают розово-красные сосочки кожи.

На 3-й неделе вид раны весьма характерен: на тонком слое грануляций появляются множественные островки эпителизации. Одновременно эпите­лий растет и со стороны здоровой кожи. Обычно к концу 1-го - середине 2-го месяца ожоги III А степени, даже весьма обширные, полностью эпителизируются.

Ожоги III Б степени характеризуются поражением всего сосочкового слоя кожи и подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятнистая. Наблюдается гипестезия или полная анестезия. Первичные клинические и морфологические изменения проявляются в трех основных формах: 1) коагуляционной (сухой некроз); 2) «фиксации» кожи под действием тепла; 3) влажного некроза.

Коагуляционный некроз обычно возникает при действии пламени, кон­такте с раскаленными предметами. Пораженная кожа плотная, сухая, тем­но-красного, бурого или почти черного цвета. В области крупных суставов она сморщивается, образуя грубые складки. Зона гиперемии вокруг очага поражения узкая, отек сравнительно невысок. Формирование демаркаци­онного вала и отграничение некроза часто завершаются только к концу 1-го - середине 2-го месяца, и лишь тогда происходит полное отторжение струпа.

Своеобразной клинической формой глубоких ожогов III Б степени яв­ляется «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанцион­ных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. При этом одежда над ожогом может не воспламениться. В первые 2-3 дня кожа бледнее и холоднее окружающих тканей, в окружности видна неширокая зона гиперемии и отека. Через 3-4 дня образуется сухой струп.

Влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда при тлении одежды на теле. Погибшая кожа отекшая, пастозная. Гнойно-демаркацион­ное воспаление в очагах влажного некроза не столько носит отграничен­ный характер, сколько направлено на расплавление омертвевших тканей. Рана очищается от влажного некроза на 10-12 дней раньше, чем при сухом струпе. При заживлении на месте поражения образуются грубые, малоэла­стичные келлоидные рубцы белого цвета.

Ожоги IV степени обычно возникают при большой продолжительнос­ти теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожно-жи­рового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, затем кости. Как прави­ло, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тка­ней, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности.

Клиническая симптоматика поражения зависит от вида теплового агента и обстоятельств травмы, проявляясь в различных формах. Первая форма характеризуется образованием плотного струпа темно-коричневого или черно­го цвета. При второй форме отмечается обугливание. Третья форма пораже­ния наблюдается при длительном воздействии относительно малоинтенсив­ных тепловых агентов, когда гипертермия тканей не превышает 50 °С. Обра­зуется белесоватый струп тестоватой консистенции. Под ним и в окружнос­ти редко выражен отек. Самостоятельное заживление этих ожогов невозмож­но. Часто необходимо производить глубокие некрэктомии и даже ампутации.

 

Ожоговая болезнь

Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.

Патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, представляет собой ожоговую болезнь. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубо­ких более 10%. У маленьких детей и лиц пожилого возраста ожоговая бо­лезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10% поверхно­сти тела). Ее тяжесть, частота осложнений и исход зависят в основном от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер ра­невого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране, когда нет четкого отграничения погибших и живых тканей и значительная их часть находит­ся в состоянии некробиоза, резорбция токсических веществ особенно вели­ка. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном для пострадавших с глубокими ожогами, превыша­ющими 15% поверхности тела.

Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог I степени и ожог II или IIIА степени более 30% поверхности тела. Опасными для жиз­ни являются также ожоги III Б и IV степени лица, гениталий и промежно­сти, если они превышают 10%, и ожоги конечностей площадью более 15%.

Для прогнозирования тяжести ожога и его вероятного исхода у взрос­лых Н. Frank предложил прогностический показатель, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. Показатель (индекс Франка) рассчитывается по формуле:

 

И= Sn + 3 х Sr,

 

где Sn - сумма площадей ожога I, II, III А степени, %; 3 - множитель, учитывающий прогностическую поправку; Sr - сумма площадей ожога III Б и IV степени, %.

При И менее 30 прогноз благоприятен, от 30 до 60 - относительно благоприятен, от 61 до 90 - сомнителен, при 91 и более - неблагоприятен.

В течении ожоговой болезни различают четыре стадии (ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия, или сепсис, и реконвалесценция).

 

Ожоговый шок

Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ос­трой токсемии, длящейся до 10-15 дней после травмы. Далее наступает период септикотоксемии, начало которого совпадает по времени и патоге­нетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжи­тельность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их заживления или операции (восстановление кожно­го покрова) начинается четвертый период ожоговой болезни - реконвалес­ценция, который определяет обратное развитие типичных для ожоговой бо­лезни нарушений.

Ожоговый шок начинается в момент ожога. Для него характерна ярко выраженная эректильная фаза, которая обусловлена болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельнос­ти ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежа­щих тканей.

В процессе развития шока происходит перераспределение и депониро­вание крови, что сопровождается уменьшением ОЦК. Выход плазмы в по­врежденные ожогом ткани значительно усугубляет эти тяжелые изменения, ОЦК продолжает уменьшаться.

Потеря жидкости из кровотока начинается сразу после получения ожога и, по данным некоторых авторов, через 8 ч достигает максимума. Это ве­дет к перераспределению жидкости в организме, нарушению осмотического и электролитного равновесия и далее к изменениям всех видов обмена веществ. Наблюдаемые при ожоговом шоке нарушения взаимосвязаны, что обусловливает разнообразие его клинических проявлений.

Первые минуты, реже часы, после ожога характеризуются возбуждением, двигательным беспокойством. Пострадавшие жалуются на боли, стонут, мечутся. Сознание обычно сохранено. Возбуждение вскоре сменяется вялостью. Температура тела, как правило, нормальная; при тяжелых ожо­гах она снижается до 35 °С. Нарушение гемодинамики проявляется тахи­кардией. Пульс ритмичный, удовлетворительного или слабого наполнения. Примерно у половины пострадавших максимальное АД остается нормаль­ным, у некоторых кратковременно снижается, быстро нормализуясь после соответствующей терапии. Косвенным подтверждением гиповолемии у обожженных в шоке является снижение ЦВД, величина которого прямо пропорциональна ОЦК и находится в обратной зависимости от функцио­нальной способности миокарда и емкости сосудистого русла. Нарушения периферического кровообращения проявляются бледностью кожных по­кровов, их холодностью и акроцианозом. Нарушениям микроциркуляции в периоде ожогового шока способствуют изменения периферической крови - гемоконцентрация и увеличивающаяся в несколько раз вязкость. Анемия в первые дни маскируется гемоконцентрацией.

Выраженность нарушений внешнего дыхания, довольно типичных для ожогового шока, зависит от глубины и обширности ожога.

Одним из ведущих признаков ожогового шока является нарушение функции почек, характеризующееся олигурией или анурией, повышением относительной плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.

Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.

Приведенные в таблице данные позволяют ориентировочно определить тяжесть шока (его клинические проявления).

 

Основные признаки ожогового шока различной степени тяжести

Признаки	Шок
	легкий	тяжелый	крайне тяжелый
Площадь глубокого ожога, %	До 20	20-40	Более 40
Состояние кожных покровов	Нормальной окраски или бледные	Бледные, сухие	Бледные, порой землисто-серого цвета, сухие, холодные
Пульс, уд/мин	До 100	100-120	Более 120
АД систолическое, мм рт.ст.	Устойчивое нормальное	Периодически снижается до 95-90	Продолжительное снижение до 90-85
ЦВД, мм вод.ст.	Нормальное или снижается до 50-40	Снижено до 40-20	Ниже 20
Диурез	Периодическая умеренная олигурия, суточное количество в норме	Олигурия, суточное количество снижено до 600 мл	Анурия (полная или перемежающаяся), суточный диурез 300-400 мл или меньше
Остаточный азот, ммоль/л	Изредка повышается до 30-35	К концу первых суток повышается до 40-45	Превышает 45
Гемоглобинурия	Нет	Иногда кратковременная, в течение первых суток	С первых часов продолжительная; моча черного цвета с большим осадком и запахом гари
Рвота	Редкая	Частая, положительная реакция на скрытую кровь	Повторная, порой неукротимая, цвета «кофейной гущи»
Парез кишечника	Нет	Нет	Возникает с первых часов после ожога
Ацидоз	Нет или компенсированный	Декомпенсированный метаболический (рН 7,35-7,25	Декомпенсированный метаболический (рН менее 7,235)
Температура тела	Субфебрильная	Нормальная или субфебрильная	Нормальная, чаще пониженная

 

Лечение ожогового шока в общем сходное с лечением травматического шока, однако, имеет свои особенности. Как было отмечено выше, при ожо­гах наступает интенсивная транссудация плазмы в ткани, что приводит к выраженному отеку. Уже в первые часы после обширного ожога количест­во плазмы в крови уменьшается на 25-33% - кровь сгущается. Из-за уменьшения ОЦК и гемолиза нарастает тканевая гипоксия. Именно по этим причинам необходимы более интенсивная оксигенотерапия и перели­вание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2-3 ч на­до ввести 0,8-1,2 л крови или плазмы, 1,5-2 л изотонического раствора на­трия хлорида и до 1 л 5% раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важ­ное значение имеет борьба с болью (введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад). На фоне проведения противошоковой терапии больному необходим полный покой, в некоторых случаях даже следует отложить обработку ожоговых ран.

При благоприятном течении ожогового шока ожоговая болезнь посте­пенно переходит в стадию токсемии.

 

Стадия токсемии

Стадия токсемии развивается на 2-3-й день после ожога и продол­жается в течение 1-2 недель. Отличительной особенностью этого перио­да являются симптомы, которые обычно расценивают как проявление ин­токсикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и лока­лизации ожога. При глубоких, особенно распространенных, ожогах появ­ляется гнойно-резорбтивная лихорадка, чаще всего температурная кривая ремиттирующая, в виде неправильных волн, до 38-39 °С, черты лица за­остряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы стано­вятся серыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. Отме­чаются различные функциональные нарушения ЦНС. Типичны многооб­разные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические рас­стройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие не­редко уже на 3-5-й день, имеют интоксикационный характер и проявля­ются делирием.

Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево, увеличивается СОЭ. Повышаются гипопротеинемия, содержа­ние остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблю­даются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Большая опасность пострадавших с глубокими ожогами в первые сутки заключается в разви­тии гипоксии и аноксии тканей и органов. Уменьшение ОЦК, истощение организма без воды приводят к тому, что параллельно с повреждением па­ренхимы печени страдают и почки (повреждается эпителий канальцев, прекращается фильтрация мочи в гломерулах), развиваются анурия, уре­мия. Наряду с вышеизложенными изменениями на фоне недостаточности кровоснабжения и гипоксии тканей происходят грубые изменения в виде дистрофии и ожоговых некрозов.

Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепенно, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным. Необходимо учитывать критические сроки, первые 8 ч, затем последующие 24 и 48 ч и дальней­шие 10-14 суток.

В этой стадии обожженные больные должны получить в течение пер­вых двух суток следующий объем жидкости: 3 мл на 1 кг массы тела, ум­ноженные на площадь обожженной поверхности (в %).

По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое количество солевых раство­ров и, кроме того, 2 л 5% раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не должно превысить 10 л, причем половина этого количества вво­дится за первые 8 ч и половина - равномерно за оставшееся время суток.

При обширных ожогах Вгок рекомендовал вводить жидкость по следу­ющей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу тела, умножить на площадь ожога II-IV степени плюс 2 л 5% раствора глюкозы.

На вторые сутки объем переливаемой жидкости уменьшается наполо­вину. С 3-4-х суток больным достаточно употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200-300 мл). Одновременно (по показаниям) больному назначают витами­нотерапию, антибактериальные, сердечно-сосудистые препараты.

В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.

 

Септикотоксемия

Септикотоксемия - третий период ожоговой болезни, который делит­ся на две фазы:

· от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели;

· фаза гранулирующих ран до полного их заживления.

Клиническая симптоматика связана с характером раневого процесса.

Первая фаза сепсиса, или септикотоксемии, имеет много общего с пе­риодом токсемии. Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику, является резорбция продуктов тканевого рас­пада и жизнедеятельности микроорганизмов.

Состояние больных остается тяжелым. Температура тела держится на высоких цифрах без значительных перепадов в утреннее и вечернее время. Больные адекватно оценивают свое состояние. Возможны раздражитель­ность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен. В эти сроки ча­сто развивается токсический гепатит, в связи с чем наблюдаются тошнота, рвота. Появляется умеренная иктеричность склер и кожных покровов, пе­чень несколько увеличена. Реакция на билирубин прямая с незначитель­ным повышением его содержания. Резко вырастает уровень трансфераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.

В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют нарушения функции почек - альбуминурия, появление зернистых цилиндров, выщело­ченных эритроцитов, что говорит о развитии нефрита. Изменением в поч­ках в период септикотоксемии является, прежде всего, пиелонефрит.

Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина па­дает. Нарастают лейкоцитоз и нейтрофилез. Грануляции могут быть вялы­ми, «неживыми», под струпом скапливается гной. Больные восприимчивы к инфекции.

Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии зависят в ос­новном от площади ожоговых ран, длительности их существования и каче­ства проводимой общеукрепляющей терапии. Течение и развитие септиче­ской стадии в большой степени зависят от предпринятого местного лече­ния и ухода за больным, правильно построенного плана лечения. Борьбу с септическим состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия, гиповита­миноз. В связи с этим больным назначают высококалорийную, богатую белками и витаминами пищу. Продолжают внутривенное введение плазмы, белковых препаратов, препаратов электролитного баланса. Один-два раза в неделю рекомендуется переливание свежей крови. Парентерально вводят витамины группы С, В₂, В₆, В₁₂. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы с обязательным контролем через 5-7 дней. Немаловажную роль в борьбе с септическим состоянием играют мероприятия местной те­рапии - перевязки, хирургические и химические некрэктомии.

 

Реконвалесценция

При благоприятном исходе наступает четвертая стадия - реконвалесценция - заключительный этап заболевания, характеризующийся посте­пенным восстановлением функций, нарушенных ранее.

Состояние больных улучшается, появляется аппетит, увеличивается масса тела. Температура тела нормализуется. Улучшается настроение. Нормализуются показатели крови. Стабилизируется «состояние» внутрен­них органов.

В этот период ограничивают медикаментозную терапию, переливание кровезаменителей продолжают. Производят пересадку кожи. Большое вни­мание уделяют лечебной физкультуре и другим реабилитационным меро­приятиям.

 

Первая помощь при ожогах

 

Помощь пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе является весьма ответственной и нередко трудной задачей. Трудности возрастают при значительном числе одновременно пораженных при пожарах, в авари­ях и т.п. Извлечение пострадавших из горящих квартир, машин, отключе­ние электрического тока требуют, помимо знаний и практических навыков, смелости и решительности. При массовых поражениях важное значение приобретает организация помощи. Слишком поспешная эвакуация, без оказания неотложной помощи нуждающимся в ней, может быть причиной неблагоприятных исходов. Необходимо сразу выявить тех, кому помощь должна быть оказана в первую очередь, и тех, кому она не нужна, опреде­лить характер помощи и ее объем, очередность эвакуации, медицинское обеспечение транспортировки, наметить лечебное учреждение, куда следу­ет эвакуировать нуждающихся в госпитализации. Возможно раньше долж­на быть оказана помощь при угрожающих жизни патологических состоя­ниях (выраженные нарушения жизнедеятельности после электротравмы, тяжелые поражения органов дыхания, отравление токсическими продукта­ми горения, тепловой коллапс, глубокие ожоги более 20% поверхности те­ла). На месте происшествия обследование пострадавших должно быть бы­стрым, но продуктивным и последовательным. Если пострадавший в со­знании, следует выяснить обстоятельства и время травмы. При оценке со­стояния необходимо обратить внимание на поведение и положение постра­давшего. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, мечутся, стонут. При обширных ожогах постра­давшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб. Если созна­ние спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, прежде всего угарным газом, тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механо-термического поражения. При­чину нарушения сознания надо выяснить как можно быстрее для оказания необходимой неотложной реанимационной помощи.

Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламе­нем часто имеются ожоги слизистой оболочки верхних дыхательных пу­тей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, ино­гда, хотя и очень редко, развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани. На месте травмы надо хотя бы ориентировоч­но оценить площадь и глубину ожоговой раны, чтобы определить объем противошоковой терапии на догоспитальном этапе.

При термических ожогах необходимо, прежде всего, немедленно пре­кратить действие высокотемпературного поражающего агента, теплового излучения и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду снять не удается, пламя следует погасить, плотно накрыв горящий участок одея­лом, либо заставить пострадавшего лечь на землю или любую поверхность, прижав к ней горящие места. Можно сбить пламя, катаясь по земле, пога­сить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость, на­полненная водой, погрузить пораженный участок или часть тела в воду. Ни в коем случае не следует бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пла­мя незащищенными руками. Максимальное спокойствие и самообладание, решительные и рациональные действия, как самого пострадавшего, так и лиц, оказывающих первую помощь, способствуют предупреждению пора­жений или уменьшению их тяжести.

После гашения пламени и удаления пострадавшего из опасной зоны необходимо приступить к оказанию первой помощи. Чтобы сократить пе­риод гипертермии тканей, а, следовательно, уменьшить глубину поражения, целесообразно охладить участок ожога струей воды, прикладыванием хо­лодных предметов и др. При общем перегревании нужно расстегнуть или снять одежду (в теплое время года), положить на голову лед или холодный компресс. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые. При отсутствии стерильных перевязоч­ных средств можно использовать любую чистую ткань (полотенце, просты­ню). В крайнем случае обожженный участок на несколько часов можно ос­тавить без повязок. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, так как это может усилить боль и ухудшить состояние по­страдавшего. При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. Одежду с обожженных областей не снимают, а разрезают по швам и осторожно удаляют. Снимать всю одежду, особенно в холодную погоду, не следует, поскольку пострадавшие с обширными ожо­гами и без того испытывают чувство холода. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства (промедол, пантопон).

При отравлении токсическими продуктами горения и поражении орга­нов дыхания необходимо, прежде всего, обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего доста­точно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западание языка, раскрыть рот и ввести воздуховод.

Клинические наблюдения показывают, что в первые часы после трав­мы, как правило, тяжелый отек гортани (стеноз III-IV степени), при кото­ром жизненно необходима трахеостомия, не успевает развиться. Поэтому при оказании помощи на месте происшествия и при транспортировке про­изводить трахеостомию не нужно.

Лечение ожоговых ран

Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургической обработ­ки; при обширных ожогах ее всегда производят под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они бывают сравнительно обширные, необходимо особое вни­мание уделить профилактике вторичной инфекции, т.е. строго соблюдать асептику.

При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфици­руют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают мар­левыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить су­хую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обыч­но смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.

При первичной хирургической обработке ожогов II и III А степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Некоторые ав­торы рекомендуют орошать ожоговые поверхности раствором фурацилина 1:5000 или другим антисептиком. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом.

Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Ис­пользуя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомицино­вой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневско­го или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. По­вязку по возможности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожо­говые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени – 3-4 не­дели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.

Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля. Полиэтиленгликоль обладает очень высокой способностью поглощать влагу, способствует очищению раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5% диоксидиновая и 1% йодопироновая, сульфамилон и др.

Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Применяя открытый метод лечения, при первичной хирургической обработке ожоговой раны пузыри срезают.

Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излуче­нием, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикаль­ным ламинарным потоком стерильного, подогретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с потоком стерильного подогретого воздуха имеет целью более быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до заживления ожогов II и III степени или удаляется оперативным способом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах. Кровать больного, помещенного в эти установки, ограничена от окружаю­щего пространства прозрачной пленкой, поток воздуха формируется в ячейках сети, расположенной над больным. Персоналу разрешается вхо­дить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты, маски, перчат­ки (кинетрон). Бесповязочное лечение ожоговых ран без активного противомикробного воздействия в наши дни недопустимо. Ожоговые поверхно­сти обрабатываются антибактериальными препаратами. Лечение в АТУ позволяет снизить катаболические процессы, восстановить водно-электро­литный баланс, уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой ра­ны. Высушивание поверхности ожоговой раны позволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и произвести хирургическую или химиче­скую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают некролитические повязки до формирования под ним грануляционной ткани. На очищенную от некротических тканей поверхность накладывают перфо­рированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактери­альной мази, а затем через несколько дней производят аутопластику кожи.

При комбинированном лечении последовательно используют закры­тый и открытый методы. Применяется также полуоткрытый метод, при ко­тором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикамен­тами, без фиксирующей повязки.

При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается интактным до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей. При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов (10⁷–10¹⁰ на 1 г ткани), что создает предпо­сылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высуши­вают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде раство­ров, кремов или желеобразных форм.

При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. Поэтому используют ранние некрэктомии (начиная с 4-7-го дня) или обкладывание сухого стру­па 40% мазью салициловой кислоты. После удаления и расплавления не­кротических тканей обширную открытую рану прикрывают транспланта­том кожи. Самостоятельное заживление ожогов III Б степени происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см². Наилучшие ре­зультаты достигнуты при пересадке пострадавшему собственной кожи (аутотрансплантация). При обширных ожогах можно использовать специаль­но обработанную и консервированную кожу трупа (аллотрансплантация). Иногда производят провизорное покрытие поверхности ксенокожей или прибегают к брефопластике (используют консервированную кожу эмбрионов) для предотвращения потерь плазмы. С этой же целью стали использо­вать искусственную кожу, состоящую из слоя коллагена и силиконированной пленки, проницаемой для воздуха, но не проницаемой для бактерий, и пересадку выращенного в искусственной среде методом культуры клеток эпителия кожи больного (J. Burke).

В последние годы при глубоких, но не обширных, ожогах применяют первичную эксцизию ожоговой раны и пересадку кожи. Ее выполняют на 4-7-й день после ожога, предварительно произведя полное иссечение по­гибших тканей. Глубину иссечения пораженных тканей определяют специ­альными красящими веществами. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны.

Нередко хирургическое вмешательство показано и в других случаях. После тяжелых ожогов лица и шеи, а также при ожогах верхних дыхатель­ных путей горячим паром или газами может стремительно развиться отек гортани. Если отек нарастает и дыхание резко затруднено, необходимо на­ложить трахеостому. В случае ожога конъюнктивы глаз для предотвраще­ния нарушения зрения в первые дни необходимо произвести конъюнктивальные инцизии (производит офтальмолог). При глубоких ожогах и выра­женном отеке кисти для предотвращения дальнейшего некроза тканей и образования контрактур производят глубокие продольные разрезы вплоть до фасции, при обугливании конечности - раннюю ампутацию.

Для лечения ожогов большое значение имеют идеальная чистота поме­щения, свежий воздух, тщательный уход за больным, высококалорийная, богатая белками и витаминами диета. Для предотвращения контрактур им­мобилизуют суставы, что препятствует образованию стягивающих рубцов. Одновременно с первых дней начинают лечебную физкультуру, которая ус­траняет атрофию мышц. На конечном этапе лечения используют различ­ные физиотерапевтические процедуры, магнитное поле.

Прогноз при небольших ожогах благоприятный; обширные ожоги уг­рожают жизни больного, ведут к развитию ожоговой болезни.

 

Химические ожоги

Химические ожоги по глубине поражения также подразделяются на че­тыре степени.

I степень характеризуется лишь