Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами

Исход лечения во многом зависит от ухода за больным и точного выполнения врачебных назначений. Особенно необходим тщательный уход за кожей: больных следует чаще поворачивать, несколько раз в день протирать кожу спиртом.

Естественно физиологические отправления (дефекация, мочеиспускание) больной осуществляет в очень неудобном положении. В силу этого возможно загрязнение одежды, повязок. После акта дефекации, а у женщин и мочеиспускания необходимо проводить подмывание и обтирание промежности.

Больные с ожогами очень подвержены простудным и легочным заболеваниям. Обучение больного дыхательной гимнастике, систематическое ее проведение под контролем персонала позволяют предотвратить застойные и воспалительные явления в легких.

Больной должен получать легко усвояемую и богатую белками пищу. Особенно ценны в этом отношении молочные продукты (кефир, сметана, сливки, творог), нежное мясо (курица, телятина). Усиленная потеря белков вызывает необходимость значительно большего их введения.

Нередко у больных почти полностью отсутствует аппетит. Задача медицинской сестры – добиться обязательного приема всего положенного пищевого рациона. Пища должна быть вкусно приготовлена и разнообразна. В тяжелых случаях рекомендуется проводить кормление с помощью зонда. Больные должны получать большое количество фруктов и свежих овощей, богатых витаминами и углеводами.

Больные с обширными ожогами подчас легко раздражимы, отказываются от проведения ряда назначений. В таких случаях медсестра должна очень внимательно относиться к больному, ласково, но настойчиво добиваться выполнения всех назначений и установленного для него режима. Особенно большие возражения со стороны больного из-за наличия болей вызывают придаваемые наивыгодные в функциональном отношении положения конечностям. Больной старается изменить положение, что может приводить к развитию контрактур, тугоподвижности суставов, стягиванию кожи рубцами и невозможности в дальнейшем пользоваться данной конечностью.

Несмотря на боли, в период эпителизации и рубцевания ожога показана интенсивная лечебная гимнастика. Недостаточное внимание к больному, непростительное «щажение» его могут стать причиной тяжелой инвалидности.

Уход за ожоговой поверхностью зависит от избранного способа лечения. Наибольшее внимание сестра должна уделять больным при лечении открытым способом. Температуру в палате поддерживают на довольно высоких цифрах (22-24°). Так как при открытом способе особенно легко может произойти инфицирование раны, то ежедневно сменяют стерильную простыню. Каркас тщательно закрывают простыней и одеялом и концы их заправляют под каркасом (27-30°) регулируют включением того или иного количества электрических лампочек на внутренней его поверхности.

При лечении ожогов под повязкой очень важным в уходе является тщательное гигиеническое содержание повязки и кожи вокруг ожога. Так как смена повязки проводится через 8-10 дней, необходимо при промокании ее регулярно сменять поверхностные слои, подбинтовывать свежим перевязочным материалом. Обычно от повязок исходит тяжелый запах, поэтому необходимо чаще проветривать палату, менять постельное и нательное белье. Перевязки всегда вызывают значительные боли. Для уменьшения болей перед повязками больным необходимо вводить обезболивающие средства (морфин, пантопон). Часто для уменьшения болей производят отмачивание повязок с помощью местных или общих ванн в слабых растворах марганцовокислого калия.

 

Вопросы для самоконтроля

 

1. Определение ожогов с учетом причины их возникновения.

2. Способы определения площади ожога.

3. Дайте характеристику степеням ожога в зависимости от глубины поражения.

4. Неотложная помощь при ожогах.

5. Особенности клинических проявлений при различных ожогах (термических, химических, лучевых).

6. Причины развития ожогового шока, его основные проявления в зависимости от периода.

7. Роль медсестры в уходе за пациентами с ожогами. 

 

 

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения - проблема, которая продолжает привлекать внимание клиницистов вследствие тяжести поражений и отсутствия надежных мето­дов лечения пострадавших с холодовой травмой.

Значение рациональной профилактики и эффективной терапии отмо­рожений мирного времени трудно переоценить, так как повреждения, вы­званные действием холода, в большинстве случаев требуют длительного стационарного лечения, нередко приводят к стойкой утрате трудоспособ­ности, а частота этого вида травмы у лиц сравнительно молодого возраста, большой процент неблагоприятных исходов ставят эту проблему в ряд ак­туальных проблем хирургии. Инвалидность среди лиц, перенесших холодовую травму, колеблется от 36 до 60% и более.

Проблема диагностики и лечения холодовых травм актуальна как в мирное, так и в военное время. По данным Н.И. Герасименко (1950), отмо­рожения в различных войнах и разных армиях составили 2-16% всех санитарных потерь, а отморожения к общему числу солдат - 1,5-1,8%. В годы Великой Отечественной войны потери от холодовой травмы в Советской Армии достигали 3% и более общего количества санитарных потерь, а ле­чение тяжелых отморожений занимало в 5-6 раз больше времени, чем ле­чение тяжелых ранений.

В мирное время холодовая травма встречается реже, однако многие ав­торы сообщают о значительном количестве наблюдений отморожений ко­нечностей, а такие существенные факторы, как тяжесть холодовой травмы, частота ее у лиц сравнительно молодого трудоспособного возраста, боль­шой процент инвалидов после перенесенных отморожений ставят эту про­блему в число социальных. В настоящее время это приобретает особо важ­ное значение в связи с интенсивным освоением отдаленных районов Сиби­ри, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Если в регионах с умеренным климатом отморожения составляют не более 1% в структуре травм мирно­го времени, то на Крайнем Севере и в районах с холодным климатом они достигают 6-10%.

В возникновении отморожений при температуре ниже -30 °С решаю­щую роль играет действие холода, а при более высоких температурах боль­шое значение имеют влажность воздуха и скорость ветра. С увеличением скорости ветра усиливается потеря тепла, возрастает вероятность отморо­жения. Температура окружающей среды -20 °С и дополнительная скорость ветра 20 м/с соответствуют температуре -52 °С при безветренной погоде.

Охлаждающая способность внешней среды зависит от влажности воз­духа. Описаны случаи глубоких отморожений конечностей при температу­ре окружающей среды О °С, при этом большую роль играла повышенная влажность.

К общим нарушениям, способствующим возникновению отмороже­ний, относят адинамию, переутомление, истощение, потерю сознания, шок, кровопотерю, тяжелую травму, сопутствующие хронические заболе­вания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью..Killian (1981) среди заболеваний, способствующих отморожениям, приводит такие, как аллергические состояния, специфические инфекции с по­вреждением сосудов (тиф, токсоплазмоз), сахарный диабет, авитаминозы, значительные потери жидкости в результате желудочно-кишечных инфек­ций, а также курение.

По данным многих исследователей, большинство Холодовых травм в мирное время происходит в состоянии алкогольного опьянения. По мне­нию Е.В. Майстраха (1975), действие алкоголя угнетает деятельность терморегулирующего центра и способствует повышенной теплоотдаче.

К местным нарушениям, способствующим возникновению отмороже­ний, относят облитерирующие заболевания сосудов конечностей, варикоз­ное расширение вен, травмы конечностей, а также ранее перенесенные от­морожения.

Возникновению отморожений в значительной степени способствуют легкая и тесная одежда и обувь, которая, сдавливая ткани, вызывает расст­ройства кровообращения в соответствующих участках.

Некоторыми авторами подчеркивается важность акклиматизации и тренированности, а также индивидуальных адаптационных способностей человека, которые играют немаловажную роль в возникновении отмороже­ний.

Как же ткани конечностей реагируют на воздействие холода? Является ли некроз следствием прямого разрушающего действия низких температур на ткани? Сторонники этой точки зрения считали, что возникновение не­кроза происходит в результате потери клетками физиологических констант под воздействием холода. Но в то же время они не отрицали значение со­судистого фактора.

Роль холода в возникновении отморожений очевидна. Несомненна воз­можность прямого повреждающего действия низких температур на ткани тела. Их быстрая гибель наступает при охлаждении до температуры -40 °С, что обычно происходит при контакте с охлажденными до очень низких температур предметами и наблюдается редко (первичный крионекроз).

О патогенезе воздействия холода на ткани человеческого организма до настоящего времени еще нет единой точки зрения, хотя на протяжении многих лет накоплен значительный фактический материал.

Прежде всего, заслуживает внимания тот факт, что изменения тканей, подвергшихся действию низких температур, в ранние сроки после травмы в большей степени обратимы.

Только с момента согревания в тканях начинают развиваться процессы, которые делают возможным распознавание изменений клеточных и ткане­вых структур, наступивших в результате действия низких температур. Глу­бина и степень отморожения с достаточной степенью достоверности опре­деляются к 3-7-му дню реактивного периода, что позволило высказать мысль о возможной обратимости изменений в тканях в ранние сроки пора­жений холодом.

Многие исследователи, изучающие холодовую травму, основное вни­мание в патогенезе отморожений обращали на сосудистые изменения.

Под действием низких температур возникают стойкий спазм перифе­рических сосудов, нарушение микроциркуляции, гиперкоагуляция и сни­жение фибринолиза, увеличение вязкости крови и агрегации форменных элементов, изменения в стенках сосудов, что приводит к тромбозу пери­ферических сосудов и некрозу тканей, который может протекать по типу мумификации или влажной гангрены. При этом выделяют первичный тромбоз, возникающий сразу после согревания конечности и без образо­вания пузырей, приводящих к некрозу; ранний, когда в течение первых двух суток появляются обширные сливные пузыри с геморрагическим со­держимым, а затем выявляется некроз; и поздний, когда вначале видна картина якобы поверхностного отморожения с соответствующими клини­ческими проявлениями, а в более поздние сроки возникает гангрена сег­ментов конечностей. В этой связи Г.Л. Кутихин и Г.А. Плотни­ков (1982) отмечают, что при легких отморожениях, когда активация гемостаза нивелируется противосвертывающими механизмами, закрытия просвета тромбами не наступает и некроза не образуется. Это отмороже­ние I-II степени. Но опасность тромбообразования не снижается до сти­хания реактивных проявлений. При затянувшемся реактивном процессе сохраняются воспалительные изменения сосудистой стенки. Это может привести к тому, что «сработает» система гемостаза с образованием тромба и последующим некрозом участка пораженных тканей - отморо­жение III-IV степени.