Действия медицинского персонала в критических ситуациях

Министерство здравоохранения Забайкальского края

_____________________________________________________

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Чита 2012

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Министерство здравоохранения Забайкальского края

 

 

«УТВЕРЖДАЮ» Министр Здравоохранения Забайкальского края ______________ Б.П.Сормолотов   «____»________________2012 г.

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, профессор____________ А.В.Говорин «____»__________________2012 г.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Чита 2012

УДК 618.3:616.2

 

Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Лига В.Ф. Клинические протоколы по неотложной помощи в акушерской практике. – Чита, 2012. – 32 с.

Клинические протоколы разработали:

Белокриницкая Т.Е. – заслуженный врач РФ, профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА

Шаповалов К.Г. – д.м.н., зав.кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА

Лига В.Ф. – заслуженный врач РФ, главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Забайкальского края

Рецензенты:

Загородняя Э.Д. – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА

Витковский Ю.А. – заслуженный работник высшей школы РФ, д.м.н., профессор, зав.кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО ЧГМА, Действительный член Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH)

Шильников В.А. – главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Забайкальского края

 

Клинические протоколы обсуждены и утверждены ЦМК хирургического профиля ГБОУ ВПО «ЧГМА» Минздравсоцразвития РФ 24.11.2011 г.

 

Клинические протоколы определяют последовательность действий врачей при основных критических состояниях в акушерской практике: острой массивной кровопотере, акушерских кровотечениях, геморрагическом шоке, преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме. Представлены рекомендации по выбору и проведению анестезиологических пособий для естественного и оперативного родоразрешения при данных неотложных состояниях.

Коллектив авторов отдает себе отчет в том, что любая больная является индивидуальностью, как в плане течения критического состояния, так и в плане реакции на интенсивную терапию, следовательно, обоснованный маневр отхода от алгоритма не является ошибкой.

Протоколы предназначены для врачей анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, врачей скорой медицинской помощи Забайкальского края и слушателей факультетов последипломного образования.

 

 

© Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., 2011

 © Коллектив авторов, 2012

БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ

ПРОТОКОЛ № 1

Действия персонала при кровотечении у беременной

         Приемное отделение

1. Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующим(и) структурным(и) подразделением(ями) родильного дома/перинатального центра.

2. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.); при гипотонии, опасности интерстициального отёка - препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин).

3. Геморрагический шок – ведение по Протоколу №4 «Интенсивная терапия геморрагического шока». При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

4. Обследование согласно базовому алгоритму.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Транспортировать на каталке в родильно-операционный блок;

7. Непрерывный мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

Родильно-операционный блок

1. Непрерывный мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

2. Оценка вероятности трудной интубации.

3. При наличии высокого риска развития синдрома Мендельсона – желудочный зонд, церукал 2 мл в/в.

4. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1).

5. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные Эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000 мл) (всем???).

КровотечениЕ при предлежании плаценты

Амбулаторный этап

1. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II–III триместрах беременности показана срочная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

2. В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводить! – опасность усиления кровотечения.

Скорая помощь

1. Венозный доступ.

2. Начать инфузионную терапию: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.)  – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

3. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с кровотечением.

4. При артериальной гипотонии – препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина (гелофузин); преднизолон.

Приёмное отделение

Операционно-родовой блок

1. Если у пациентки нет результатов УЗИ со сведениями о локализации плаценты, - экстренно провести УЗИ.

2. Если экспресс-проведение УЗИ невозможно - влагалищное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах можно проводить только в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

3. Мониторинг сердцебиения плода.

4. При однократной кровопотере 200-300 мл и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты и при небольших кровотечениях по 50 мл три раза подряд и более, острой гипоксии плода  – экстренное оперативное родоразрешение.

5. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером, по-возможности, наибольшего диаметра.

6. Выбор метода анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

7. После извлечения плода – оценка состояния нижнего сегмента, осмотр плаценты, места ее прикрепления, при трудном отделении от стенок нижнего сегмента, возможно истинном приращении, шеечном предлежании – своевременное расширение операции до экстирпации матки.

8. С целью профилактики возникновения послеродового кровотечения – в послеродовом периоде в/в капельно 20 тыс ЕД окситоцина на 1000,0 мл  полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочих изотонических кристаллоидов).

9. Периоперационный контроль: мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

10. Лабораторный мониторинг: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свёртывания крови, КОС.

11. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёму определённой кровопотери.

12. Трансфузия СЗП (10-15 мл/кг) при сочетании острой кровопотери более 1000 мл и нарушений свертывания (удлинение ВСК, МНО, АЧТВ, снижение уровня антитромбина III до 60 %, фибриногена менее 2 г/л, появление D-димеров), при геморрагическом шоке, при повышенной кровоточивости тканей в операционной ране.

13. Трансфузия Эритромассы при острой кровопотере более 30% ОЦК или уровне гемоглобина менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. Контрикал  не менее 100 тыс.ЕД, или Гордокса не менее 500 тыс.Ед.  в/в при избыточном фибринолизе более 300 мин (обязателен контроль Эуглобулинового, Хагеманзависимого фибринолиза  лабораторно и продуктов деградации фибрина – Д-димеры (РФМК)).

15. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Неадекватная по количеству и/или качеству инфузионно-трансфузионная терапия – показания для продления ИВЛ.

В послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: под контролем ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л. Показания к гемотрансфузии определяются индивидуально с учетом фона, анамнеза!

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений через 6-8 часов при достижении хирургического гемостаза и восстановлении параметров коагулограммы: любой фракционированный гепарин (в профилактической дозе) п/к под контролем  АЧТВ, МНО (времени свертывания крови – минимальный уровень контроля).

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

ПРОТОКОЛ №2

Амбулаторный этап

1. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II–III триместрах беременности показана срочная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

2. В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводить! – опасность усиления кровотечения.

Скорая помощь

1.  Адекватный венозный доступ катетерами наиболее возможного диаметра

2.  Начать инфузионную терапию: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

3. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с кровотечением.

 

Приёмное отделение

Операционно-родовой блок

• Роды через естественные родовые пути возможны при ПОНРП, возникшей во II периоде родов и при непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл, отсутствуют признаки шока).

• Во всех остальных случаях – родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке.

• Выбор анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

• Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.

• Лапаротомия – нижнесрединная, кесарево сечение – в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

• Тщательная ревизия полости матки (пристеночные сгустки крови!).

• Для профилактики коагулопатического кровотечения: СЗП 15-20 мл/кг, транексамовая кислота 15 мг/кг, ингибиторы протеаз (гордокс  500 тыс ЕД  или контрикал 100 тыс.ЕД).

• Матку вывести в рану и тщательно осмотреть (матка Кувелера!).

• Обязательно дренировать брюшную полость (отсроченное  коагулопатическое кровотечение).

• Во время операции высок риск гипотонического кровотечения – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников: 20 ЕД окситоцина на 1000 мл изотонического кристаллоида со скоростью  60 капель (3 мл) в минуту.

• При наличии матки Кувелера, интраоперационном коагулопатическом кровотечении в ране – своевременно решить вопрос об экстирпации матки.

• При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов (до нормализации кислородтранспортной функции крови).

В послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: под контролем ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л. Показания к гемотрансфузии определяются индивидуально с учетом фона, анамнеза!

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений через 6-8 часов при достижении хирургического гемостаза и восстановлении параметров коагулограммы: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

ПРОТОКОЛ № 3

ПРОТОКОЛ № 4

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование по базовому алгоритму.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO₂ менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером наиболее возможного диаметра.

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). 

8. Преднизолон 90-150-300 мг в/в

9. Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).

10. Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

11. При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).

12. Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или в сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×10⁹/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).

13. Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия под контролем ЦВД с учетом физпотребностей, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе не ранее 6 часов после родов или достижения хирургического гемостаза под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.

4. Обязательным условием их назначения является отсутствие гипокоагуляции.

5. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания!!!

6. При возникновении повторного кровотечения – своевременная релапаротомия, гистерэктомия, коллегиально рассмотреть вопрос о необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий.

ПРОТОКОЛ № 5

Приёмное отделение

1. Максимально быстрый перевод в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Обследование согласно базовому алгоритму.

4. Почасовой контроль диуреза.

5. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, пульсоксиметрия.

 

ПРОТОКОЛ № 6

Приёмное отделение

1. Максимально быстрый перевод в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Обследование, согласно базового алгоритма.

4. Почасовой контроль диуреза.

5. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, оксигемометрия.

 

Интенсивная терапия:

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 5, объём обследования, согласно базового алгоритма и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Консультация окулиста, невролога.

· При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) – консультация невролога и/или нейрохирурга для исключения патологии, требующей срочного нейрохирургического вмешательства. Компьютерная томография.

· Нагрузочная доза сульфата магния 25% 5 гр в/в в течение 10-15 мин. В дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час в течение 24 часов (под контролем рефлексов, дыхания, диуреза).

· Сибазон 10-20 мг в/в.

· В/в тиопентал натрия, диприван с титрованием дозы в зависимости от клинического эффекта.

· Гипотензивная терапия (нифедипин до 60-120 мг/сут, клофелин до 300 мкг/сутки в/м).

· Инфузионная терапия в объеме до 10 - 15 мл/кг/сут (кристаллоиды) только в качестве сред-носителей препаратов.

· Оксигенотерапия.

· После снятия приступа судорог – предоперационная подготовка и немедленное родоразрешение.

· Метод выбора анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ) или эпидуральная анестезия при отсутствии абсолютных противопоказаний (гипокоагуляция, тромбоцитопения, кровоизлияние, кровотечение, гнойничковые поражения кожи, органические поражения ЦНС, шок любого генеза).

После родоразрешения

· В  первые 6 ч – полная отмена всех седативных препаратов (бензодиазепины, барабитураты, опиаты и др.) и миорелаксантов – оценка неврологического статуса, при отсутствии судорожного синдрома.

· Противосудорожный эффект достигается насыщением магния сульфатом 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч после родов.

· Ограничение инфузионной терапии с учетом физпотребностей вплоть до отмены на сутки, со вторых суток - нутритивная поддержка.

· При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме принудительной синхронизированной вентиляции.

· Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены всех седативных препаратов или появляется грубая очаговая неврологическая симптоматика, признаки МРТ, КТ органического поражения головного мозга - перевод в отделение реанимации общего профиля.

 

Протокол № 7

ПРОТОКОЛ № 8

ПРОТОКОЛ № 9

ПРОТОКОЛ № 10

Интенсивная терапия

· Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг  сбалансированные кристаллоиды с содержанием глюкозы, ГЭК (130/0,42) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

· При удлинении времени свертывания крови (более 9 мин в упрощенном тесте Ли-Уайта, более 5 мин – по Бюркеру), МНО>2, удлинении АЧТВ (относительно верхней границы нормы для конкретной лаборатории), выявлении D-димеров, концентрации фибриногена менее 1,5 г/л или уменьшении антитромбина III менее 60% – введение СЗП 15 мг/кг.

· При содержании альбуминов крови менее 25 г/л – инфузия альбумина

· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон до 500 мг/сутки.

· Аскорбиновая кислота в/в 1 г (20 мл) в сутки.

· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.

· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.

· На фоне проведения интенсивной терапии острого жирового гепатоза (печеночной недостаточности) срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно  в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

ПРОТОКОЛ № 11

Интенсивная терапия

·  Инфузионная терапия 10-15 мл/кг (растворы гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 6%).

·  Стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

·  При признаках массивного внутрисосудистого гемолиза и сохраненном темпе диуреза (не менее 30 мл/час) – объём инфузионной терапии 500 мл/час за счет сбалансированных изотонических кристаллоидов. Параллельно проводится  стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

·  СЗП 15-20 мл/кг.

·  Ингибиторы протеаз под контролем  показателей МНО, АЧТВ, фибринолиза: Контрикал до 100 тыс ЕИК, Трасилол 500 тыс.-1 млн ЕИК, Гордокс до 1 млн ЕИК, Антагозан до 1 млн ЕИК.

· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон 300 мг/сутки.

· Аскорбиновая кислота в/в  1 г (20 мл) в сутки.

·  Тромбоциты менее 50 тыс.х10⁹/л – трансфузия тромбомассы 4-6 доз.

· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.

· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.

· На фоне проведения интенсивной терапии НЕLLР-синдрома срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

· Проведение лечебного обменного плазмафереза и малопоточная ультрагемофильтрация – решение должно быть принято после перевода больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной больницы.

ПРОТОКОЛ № 12

Интенсивная терапия

·  Перевод в отделение реанимации.

·  Адекватный венозный доступ.

·  Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

·   Критерии диагностики сепсиса: ССВО + очаг инфекции. Диагноз ССВО ставят при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков:

- Гипертермия тела (более 38⁰ С) или гипотермия (менее 36⁰ С).

- Тахикардия (более 90 уд/мин).

- Одышка более 20 дых/ мин.

· Лейкоцитоз (более 12х10⁹/л), или лейкопения (менее 4 х 10⁹/л) или более 10% молодых форм.

· Критерии диагностики септического шока:

- АДсист < 90 мм.рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии, поддержание АД только на фоне инфузии вазопрессоров, сочетание АДсист > 140 мм.рт.ст и АДдиаст < 60 мм.рт.ст.

- Олигурия менее 0,5 мл/кг/час.

- Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.

- Выраженный метаболический ацидоз.

· Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физпотребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки.

· Вазопрессоры в/в – при отсутствии подъема среднего АД более 65 мм рт.ст. на введение инфузионных растворов в течение 30 мин подключить: Допамин  5-20 мкг/кг/мин.

· Кортикостероиды в/в, если после проведения инфузионной терапии 20 мл/кг и введения вазопрессоров стабилизации гемодинамики не происходит: применять только в/в водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды отменить сразу после прекращения ведения вазопрессоров.

· Лосек 40 мг в/в.

· Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) ГЭК 130/0,42 6% раствор 15 мл/кг.

· Антибактериальная терапия должна быть начата в первые 30-60 мин после постановки диагноза сепсиса (СШ): в/в цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы в адекватных дозировках.

· Раннее энтеральное питание - при отсутствии противопоказаний (предпочтительно смеси типа иммун).

· При развитии ОРДС - протокол №14.

· Малопоточная ультрагемофильтрация 15 мл/мин.

·  В течение первых 6 часов терапии СШ должны быть достигнуты следующие показатели: ЦВД 8-12 мм.вод.ст.; среднее АД ≥65 мм.рт.ст.; диурез ≥0,5 мл/кг/час, насыщение гемоглобина кислородом – сатурация O₂ в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) – более 65%.

·  Хирургическая санация очага инфекции на фоне проводимой интенсивной терапии, при наличии септического шока хирургические вмешательства после минимальной противошоковой терапии и относительной стабилизации витальных функций 4-6 часов.

·  Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

·  Принять решение о переводе больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной клинической больницы с гинекологическим отделением.

Протокол № 13

Параметры

Гемостаза

Норма

Для

Беременных

Гиперкоагу-ляционная

Стадия

Гипокоагуляционная стадия.

Начальная гипокоагуляция Терминальная гипокоагуляция ВСК (мин) · по Бюркеру · упрощенный метод Ли–Уайта · прикроватный тест   5-6   6-9   6   < 5   < 5   < 5 сгусток рыхлый > 6   > 9   > 7     Сгусток не образуется АЧТВ, сек. Контроль < контроля > контроля Сгусток не образуется Протромбиновый индекс, % 80 – 100% Норма или > < нормы Сгусток не образуется Фибриноген, г/л 2,5 - 4 Норма или > Норма или < Определяется в рептилазовом тесте РФМК, мг/% 5 – 8 ↑ ↑ ↑ ↓ АТ III, % 80 - 100 ↓ ↓ ↓ Д –димеры, нг/мл 500 > 500 > 500 >500 Тромбоциты, тыс 180 - 350 180 - 350 100 - 300 > 100

 

Медикаментозная коррекция

1. Медикаментозная терапия основного заболевания

2. Заместительная терапия (гемотрансфузия):

 

Плазма	· Свежезамороженная	Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем. Доза не менее 15 мл/кг
Препараты клеток крови	· Эритроцитарная масса (взвесь) · ЭМОЛ · Размороженные и отмытые эритроциты · Тромбоцитарная масса	Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня
Препараты плазмы	· Криопреципитат	Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы

 

3. Ингибиторы протеаз (под контролем свертывания)  

 

ПРЕПАРАТ	ДОЗА
Контрикал (апротинин)	100000-500000 ЕИК
Трасилол (апротинин)	500000-1000000 ЕИК
Гордокс (апротинин)	до 1000000 ЕИК
Антагозан (апротинин)	до 1000000 ЕИК

 

3. Препараты рекомбинантного VII фактора  свертывания крови:

- Новосевен 4,5 КЕД/кг массы тела болюсно в течение 2-5 мин, при наличии показаний каждые 2 часа (60-120 мкг/кг)

- или Коагил: начальная доза  90 мкг/кг; для обеспечения гемостаза вводят 1-3 дозы препарата с 3-часовыми интервалами до остановки кровотечения. Возможен режим однократного введения дозы из расчета 270 мкг на кг массы тела.

Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием ОРДС и в почках с формированием ОПН. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.

1. Необходимо устранить любую форму гипоксии – продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.

2. Стабилизация гемодинамики - устранение артериолоспазма.

3. Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) или гепарин 2,5-5 тыс через 6 часов под контролем  АЧТВ.

 

Наиболее распространенные ошибки в лечении ДВС-синдрома:

· проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при родоразрешении;

· представление о ДВС-синдроме только как о геморрагическом синдроме, без учета предшествующей фазы - тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием ОРДС и ОПН, отека головного мозга - полиорганной недостаточности;

· лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.

ПРОТОКОЛ № 14

Таблица 1

Литература

1. Акушерство. Национальное руководство.-М: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.

2. Айламазян Э.В, Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерстве и гинекологии. – М: Медицинская книга, 2003. – 183 с.

3. Анестезия и реанимация в акушерской практике /под ред. Григорьева Е.В. - Кемерово, 2007.- 22 с.

4. Барышев Б.А. Кровезаменители. Справочник для врачей. – СПб, 2001.

5. Куликов А.В. Особенности септического шока в акушерстве// Акушерство и гинекология.- 2010.- №5.- С.121-125.

6. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 1800 с.

7. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- Том II.- 784 с.

8. Клинические протоколы неотложной помощи в акушерской практике (под ред. проф. Е.В. Григорьева). – Кемерово, 2009. – 25 с.

9. Клинические протоколы Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.Н.Кулакова. - Акушерство и гинекология.- №4.- 2011.

10. Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 264с

11. Протопопова Н.В., Самчук П.М., Кравчук Н.В. Клинические протоколы. Иркутск, 2006. 256с.

12. Протопопова Н.В., Одареева Е.В., Суховская В.В. Клинические протоколы. Иркутск, 2009.- 180 с.

13. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей /Под общей редакцией В.И.Кулакова, В.Н.Серова. – М: Литтерра, 2006. – 1152 с.

14. Руководство по неотложной помощи в акушерстве и гинекологии/ под ред. проф. Т.Е. Белокриницкой, к.м.н. Шаповалова К.Г.- Чита, 2009. - 216 с.

15. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром. – Петрозаводск, 2002. – 432 с.

16. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. Под ред. Михайлова А.В., СПб: Петрополис, 2003.- 482с

17. Aali B.S., Nejad S.S. Nifedipine or hydralaze as a first agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand.- 2002; 81: 25-30

18. Abalos E., Duley L., Steyn D., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database Rewiews 2001, Issue 2 Art. No.: CD 002252.

19. Antenatal careroutine care for the healthy pregnant woman /National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health// Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence.- RGOG: March 2008.- 454 р.

20. A Textbook of postpartum hemorrhage/Editted by C.B-Lynch, L.Keith, A. Lalonde, M.Karoshi.- Sapiens publishing 2006.- 468 p.

21. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. Bras. Ginecol. Obstet.- 2008- Dec;30(12): -Р. 631-8.

22. Claessens Y-E., Dhainaut J.-F. Diagnosis and treatment of severe sepsis // Crit. Care. – 2007 - 11(Suppl 5): S2.

23. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. e al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Intensive Care Med.- 2008 - Jan;34(1) – Р. 17-60.

24. Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulfate versus diazepam for preeclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003

25. Duley L., Henderson-Smart D. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2002.

26. Green R.S., Djogovic D., Gray S. e al. Canadian Association of Emergency Physicians Sepsis Guidelines: the optimal management of severe sepsis in сanadian emergency departments.//CJEM. - 2008 - Sep;10(5) – Р.443-59.

27. Haram K., Svendsen E., Abidgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. Pregnancy and Child 2009 9:8.

28. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. Care Clin. – 2009 - Oct;25(4) – Р.781-80.

29. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. //Emerg. Infect. Dis. – 2006 - Nov;12(11) – Р.1638-43.

30. Miller S., Martin B.H., Morris J.L. Anti-shock garment in postpartum hemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22. No 6, pp. 1057-1074.

31. Plaat F. Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage (excluding antishock garments). Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22. No 6, pp. 1043-1056.

32. Searlc E., Pavord S., Alfirevic Z. Recombinant factor YIIa and other pro-haemostatic therapies in primary postpartum hemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22.No6, pp. 1057-1074.

33. Sheffield J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy //Crit. Care Clin.- 20 (2004) – Р. 651– 660.

 

 

Министерство здравоохранения Забайкальского края

_____________________________________________________

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Чита 2012

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Министерство здравоохранения Забайкальского края

 

 

«УТВЕРЖДАЮ» Министр Здравоохранения Забайкальского края ______________ Б.П.Сормолотов   «____»________________2012 г.

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, профессор____________ А.В.Говорин «____»__________________2012 г.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Чита 2012

УДК 618.3:616.2

 

Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Лига В.Ф. Клинические протоколы по неотложной помощи в акушерской практике. – Чита, 2012. – 32 с.

Клинические протоколы разработали:

Белокриницкая Т.Е. – заслуженный врач РФ, профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА

Шаповалов К.Г. – д.м.н., зав.кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА

Лига В.Ф. – заслуженный врач РФ, главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Забайкальского края

Рецензенты:

Загородняя Э.Д. – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА

Витковский Ю.А. – заслуженный работник высшей школы РФ, д.м.н., профессор, зав.кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО ЧГМА, Действительный член Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH)

Шильников В.А. – главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Забайкальского края

 

Клинические протоколы обсуждены и утверждены ЦМК хирургического профиля ГБОУ ВПО «ЧГМА» Минздравсоцразвития РФ 24.11.2011 г.

 

Клинические протоколы определяют последовательность действий врачей при основных критических состояниях в акушерской практике: острой массивной кровопотере, акушерских кровотечениях, геморрагическом шоке, преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме. Представлены рекомендации по выбору и проведению анестезиологических пособий для естественного и оперативного родоразрешения при данных неотложных состояниях.

Коллектив авторов отдает себе отчет в том, что любая больная является индивидуальностью, как в плане течения критического состояния, так и в плане реакции на интенсивную терапию, следовательно, обоснованный маневр отход