Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (сартаны)

Rp. Tabl. Losartani 0,025 № 50

D.S. Внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза 12,5-25 мг 1 р./сут. Рекомендуемая средняя суточная доза 50 мг. При необходимости суточная доза может быть увеличена. Подбор дозы осуществляют по схеме: в 1-2-ю нед. дозу наращивают по 12,5 мг/сут, на 3-4 нед. по 25 мг/сут. D max – 100 мг/сут.

 

Rp. Tabl. Candesartani 0,004 № 50

D.S. Внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза – 4 мг 1 р./сут. При необходимости каждые 2-4 нед., суточная доза может быть увеличена. Рекомендуемая средняя суточная доза – 8-16 мг. D max – 32 мг/сут. У пациентов с нарушенной функцией почек проводится более медленная титрация доз, D max – 8 мг/сут.

Антагонисты рецептов эндотелина.

Это относительно новое, только разрабатываемое направление в лечении легочной гипертензии. Эндотелин – растворимый пептид, регулирующий кровоток на уровне микрососудов и микроциркуляторного русла, его содержание закономерно увеличивается пропорционально в состоянии гипоксии, способствуя ремоделированию сосудов и формированию хронического легочного сердца. Кроме этого эндотелин индуцирует увеличение содержания ионов кальция в гладкомышечных структурах сосудистой стенки, снижая ее чувствительность к вазодилататорным воздействиям. Хотя не известно, является ли увеличение эндотелина-1 в плазме крови причиной или следствием ЛГ, синтезирован препарат бозентан (траклер), который является антагонистом рецептов эндотелина в клетках сосудов.

Rp. Tabl. Bosentani 0,0625 № 30

D.S. Внутрь по 1 таб. 2 р./сут каждые 12 ч в течение 2-4 нед., через 4 недели - титруется до 125 мг дважды в день. (с ежемесячным контролем ферментов печени).

Оксид азота-NO.

Оксид азота назначается ингаляционно в течение 2-3 нед. в течение 5-6 ч. Оксид азота активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках легочных сосудов, повышается уровень циклического гуанинмонофосфата, с последующим расслаблением сосудов. В результате происходит снижение тонуса резистивных сосудов малого круга. Эффект снижения давления в малом круге кровообращения наступает практически мгновенно, значимой системной вазодилатации не происходит, ввиду того, что происходит инактивация оксида азота гемоглобином.

Поэтому оксид азота считается селективным вазодилататором, действующим исключительно на сосуды малого круга кровообращения. В настоящее время разработаны методики длительного назначения оксида азота. Созданы специальные портативные ингаляционные системы для его использования.

Пролонгированные нитраты.

Rp. Tabl. Isosorbidi mononitrati 0,02 № 50

D.S. Внутрь, начиная с 0,01 (1/2 таб.), натощак, за 1 ч или через 2 ч после еды, принимать не разжевывая, запивая стаканом воды 1-2 р./сут (для препаратов средней продолжительности действия) и 1 р./сут для ретардированных форм. При необходимости возможно повышение на 10 мг каждые 3-4 дня до среднесуточных доз 40-50 мг (контроль АД, ЧСС).

Сердечные гликозиды.

Показаны в стадию декомпенсации с развитием фибрилляции предсердий. Из этой группы препаратов в настоящее время применяется практически один дигоксин.

Снижение сократимости ПЖ при ЛГ является одним из важнейших механизмов развития и прогрессирования СН, поэтому инотропные препараты могут быть показаны больным ЛГ. В/в назначение дигоксина у больных ИЛГ способствует некоторому повышению СВ и сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в плазме крови. Добутамин у больных ЛГ используется лишь в терминальной стадии заболевания, и в ряде случаев позволяет достичь стабилизации состояния.

Rp. Tabl. Digoxini 0,00025 № 50

D.S. Внутрь, по 0,000125 (1/2 таб.), натощак, не менее, чем за 30 мин до еды, 1-2 р./сут (через 12 ч) длительно, как этого требует клиническая ситуация под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. Суточная доза – 0,125-0,375 мг.

Диуретическая терапия.

Мочегонные средства – салуретики и антиальдостероновые препараты – воздействуют прямым образом на важнейший фактор патогенеза сердечной недостаточности – задержку натрия и воды в организме. Применяется в основном фуросемид (лазикс) в индивидуально подобранной дозе (средняя суточная доза 20-80 мг, но иногда при выраженных отеках она может быть увеличена до 600 мг). Препарат можно применять перорально, внутривенно и внутримышечно. При упорных отеках целесообразно комбинированное применение салуретиков и антиальдостероновых средств.

Rp. Tabl. Furosemidi 0,04 № 50

D.S. Внутрь, натощак по 20-60 мг/сут в 1-2 приёма в первой половине дня е/дн, либо через день. Диапазон суточных доз от 250 мг, например, при олигурии, до 2000 мг/сут, обычно при парентеральном введении, в зависимости от клинической ситуации и выраженности протеинурии.

Rp. Tabl. Torasemidi 0,02 № 20

D.S. Внутрь, 1 р./сут утром, независимо от еды, начиная с 1/2 таб. При печеночной и почечной недостаточности более осторожный подбор суточных доз (начиная с 2,5-5 мг). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать, удваивая ее, при почечной недостаточности – максимальная суточная доза 200 мг, при нарушенной функции печени принимают не более 40 мг/сут. (В отличие от фуросемида обладает более пролонгированным эффектом, отсутствием феномена отмены. У пациентов с циррозом печени и выраженной сердечной недостаточностью обладает калийсберегающим эффектом).

и калийсберегающие диуретики(конкурентный антагонист альдостерона):

Rp. Tabl. Spironolactoni 0,025 № 50

D.S. Внутрь, после еды по 25 мг 1-2 р./сут в первой половине дня под контролем калия сыворотки крови и других НР.

Дезагреганты.

Rp. Tabl. аc. acetylsalycilici 0,1 № 50

D.S. Внутрь по 1 таб. 1 р./сут вечером после ужина. Предпочтительно назначение специальной формы Аспирина, покрытого кишечнорастворимой оболочкой, высвобождаемого в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного действия.

Антикоагулянты.

       Показания для назначения ОАК у больных ЛГ связаны с традиционными факторами риска венозных ТЭ, такими как СН, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в легочном микроциркуляторном русле (ЛМЦР) и эластических ЛА. Целевой уровень МНО при ИЛГ составляет 1,5 - 2,5. При других формах ЛГ решение о назначении ОАК должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность.

нефракционированный гепарин (НФГ)

Rp. Sol. Heparini Natrii 25 000 МЕ – 5,0

D.S. Вводится в/в болюсом 5000-10 000 Ед. (1-2 мл) с последующей инфузией 1000-2000 Ед/ч, разведенный в изотоническом р-ре натрия хлорида с последующим переходом на низкомолекулярныегепарины (контроль показателей коагулограммы – показателя АЧТВ, который должен быть в 1,5- 1,7 раза больше контрольного).

или

низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (НМГ)

Rp. Sol. Nadroparini calcii 2500 МЕ – 0,3 (шприц-тюбик)

D.S. Препарат вводится п/к 2 р./сут каждые 12 ч 7-10 дней.

или

Rp. Sol. Dalteparini 2500 МЕ – 1,0

D.S. Препарат вводится п/к по 2500 МЕ 1 р./сут в течение 7-10 дней.

Простагландины.

        Pg – липидные соединения уникальной структуры, образуемые из единого субстрата арахидоновой кислоты, медиаторы биологических функций, участвующие в т.ч. в регуляции сосудистого тонуса. В настоящее время pg рассматриваются как перспективная группа препаратов для лечения ЛГ, поскольку помимо вазодилатирующего обладают антиагрегационным и антипролиферативным действиями. pg Е1 – вазодилатирующий pg, который первым эффективно использовался для лечения больных ЛГ. Благодаря очень короткому периоду полувыведения (3- 5 мин) возможно быстро титровать дозу до максимальной и при необходимости почти моментально остановить действие препарата. 90% pg Е1 инактивируется в легких, поэтому его поступление в большой круг кровообращения ничтожно мало и выраженной системной гипотонии, как правило, не отмечается.

Наличие антиагрегационного эффекта делает pg Е1 привлекательным с учетом выраженных

нарушений в системе гемостаза у больных ЛГ. Наиболее удобна схема терапии, при которой небольшая стартовая доза 5-10 нг/кг/мин постепенно увеличивается под контролем

системного АД до максимальной – 30 нг/кг/мин.

Эпопростенол. Эпопростенол (синтетический простациклин) доступен как стабильный лиофилизированный препарат, который следует растворять в щелочном буфере для внутривенного вливания. Эпопростенол имеет короткий период полураспада (3-5 минут) и является стабильным при комнатной температуре всего в течение 8 ч. Это объясняет, почему он должен вводиться постепенно с помощью насосной инфузии и постоянного туннельного катетера. Лечение эпопростенолом начинается с дозы 2-4 нг/кг/мин с увеличением дозы в размере до ограничений со стороны побочных эффектов (приливы, головная боль, диарея, боль в ногах). Оптимальная доза варьирует у индивидуальных пациентов, начиная в основном от 20 и до 40 нг/кг/мин.

Серьезные неблагоприятные события, связанные с системой доставки включают неисправность насоса, очаговые места инфузии, обструкцию катетера и сепсис. Внезапное прерывание инфузии эпопростенола следует избегать, поскольку у некоторых пациентов это может привести к рикошету ЛГ с симптомами ухудшения и даже смерти.

     Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа.

      Ингибирование цГМФ-разрушающего фермента фосфодиэстеразы-5 типа приводит к расширению сосудов через NO/цГМФ путь на участках экспрессии этого фермента. Кроме того, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа оказывают антипролиферативный эффект. Все три ингибитора фосфодиэстеразы-5 типа, утвержденные для лечения эректильной дисфункции силденафил, тадалафил и варденафил, вызывают значимую вазодилатацию легочных кровеносных сосудов с максимальными эффектами, наблюдаемыми после 60, 75-90 и 40-45 минут, соответственно.

Rp: Tabl.Sildenafili0,025

DS: Внутрь по 25 мг (1 таблетка) три раза в сутки. При этом следует выдерживать промежуток между приемами таблетки в 6 – 8 часов. Максимальная одноразовая дозировка составляет 50 мг. Пожилые люди, люди, страдающие нарушениями функции почек, принимают препарат в той же дозе. При развитии непереносимости уменьшают кратность приема до двух раз в сутки по 25 мг.
Комбинированная терапия.

    Использование для лечения пациентов с ЛГ комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, является чрезвычайно привлекательным подходом. При этом возможно одновременное назначение двух препаратов либо

присоединение второго или третьего препарата к предшествующей терапии, которая оказлась недостаточно эффективной. Возможности использования комбинации Бозентана с pg или силденафилом у больных с изолированной ЛГ и ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани со II и III ФК (ВОЗ) исследуются в рандомизированных исследованиях.

 

Глава 4. Гастроэнтерология.