Тактика лечения при перикардиальном выпоте, осложненном тампонадой сердца

Пациентам проводится:

– экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж.

– восполнение внутрисосудистого объема (введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300-500 мл в состоянии гиполемии).

– вводятся вазопрессоры (добутамин или допамин, которые менее эффективны).

Rp. Sol. Dobutamini 0,5 %-50,0 № 10

D.S. Внутривенная медленная инфузия, с начальной дозы 2-3 мкг/кг/мин. Раствор готовится при разведении в 5% р-ре декстрозы.

или

Rp. Sol. Doрamini 4%-5,0 № 10

D.S. Доза устанавливается индивидуально. Обычная стартовая доза 2-5 мкг/кг/мин. В зависимости от результата она может быть увеличена до 1 мкг/кг/мин (редко до 20 мкг/кг/мин). Раствор готовится при разведении в 5% р-ре декстрозы.

Хирургическое лечение

Показания к перикардиоцентезу:

– тампонада сердца;

– подозрение на гнойный или неопластический перикардит;

– большой выпот с клиническими проявлениями, устойчивый к лекарственному лечению в течение недели.

Дальнейшее ведение

Осуществляется лечение и профилактика рецидивов.

Медикаментозное лечение (колхицин, НПВП, преднизолон), при его неэффективности в случае иммунопатологических форм с частыми рецидивами назначают циклофосфамид или азатиоприн (рецептура приведена в разделе «Ревматология»).

При частых и клинически выраженных рецидивах, устойчивых к лекарственной терапии, показаны перикардэктомия и формирование перикардиального окна. За несколько недель до перикардэктомии ГКС отменяют.

Б. Лечение хронического констриктивного перикардита

Цели лечения:

– хирургическое устранение констрикции сердца.

– лечение ХСН (рецептуру см. в соответствующем разделе).

Немедикаментозное лечение:

– ограничение физических нагрузок.

– ограничение соли и жидкости.

Медикаментозное лечение:

– диуретическая терапия при отеках и асците (рецептуру см. в разделе по лечению ХСН).

– ограничение препаратов, уменьшающих компенсаторную тахикардию и снижающих АД.

– с целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета.

Хирургическое лечение.

При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию.

Цель операции - освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков. При констриктивных вариантах, «панцирном сердце» производится фенестрация обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого желудочка, что помогает желудочкам активно расширяться в диастолу в направлении фенестр.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

Медикаментозную терапию состояния назначают больным с клиническими проявлениями и обструкцией выходного тракта ЛЖ. При впервые возникших, гемодинамически значимых, жизнеугрожаемых нарушениях ритма, обморочных и предобморочных состояниях, упорных ангинозных болях показана госпитализация.

Основные группы ЛС.

А. БАБ (предпочтительны селективные: метопролол сукцинат 100 мг/сут, бисопроло 5 мг/сут, бетаксолол 5 мг/сут) назначают больным с обструктивной и необструктивной ГКМП. Благодаря уменьшению симпатической активности, потребности миокарда в кислороде, отрицательному инотропному эффекту, выравниванию внутрижелудочкового градиента давления они эффективны у пациентов с симптомами одышки, ангинозными болями, синкопальными состояниями, головокружением. Способствуя регрессу ГЛЖ, они улучшают прогноз выживаемости. При выборе β-адреноблокаторов предпочтение отдается препаратам без внутренней симпатомиметической активности, а при титрации доз необходимо стремиться к назначению возможно более высоких доз.

Б. Блокаторы медленных кальциевых каналов (пульсурежающие - верапамил в дозе 120-320 мг) показаны при недостаточной эффективности либо при наличии противопоказаний к приему β-блокаторов. Их эффективность при ГКМП основана на снижении уровня свободного кальция в кардиомиоцитах, нивелировании асинхронности их сокращения, улучшении расслабления миокарда, снижении его сократимости, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Препарат необходимо применять с осторожностью у пациентов с обструкцией выходного отдела ЛЖ из-за опасности развития ОСН (рецептуру см. лечение НЖЭС).

В. Антиаритмические препараты других групп назначаются ввиду наличия опасности внезапной смерти при сопутствующих нарушениях ритма, включая жизнеугрожающие: суправентрикулярные тахиаритмии, особенно мерцание и трепетание предсердий, спонтанная, устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Ввиду того что β-адреноблокаторы и пульсурежающие антагонисты кальция обладают слабой антиаритмической активностью в данной клинической ситуации, предпочтительны антиаритмические препараты других классов.