Аппендицит, клиника, особенности течения у детей и пожилых людей, осложнения.

Аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Различают острый и хронический аппендицит. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет, при этом женщины болеют чаще в 2 раза. У пожилых людей, вследствие облитерации червеобразного отростка, частота заболевания резко снижается.

Размер отростка варьирует от 0,5-50см. Отросток может иметь атипичное расположение: спускаться в малый таз при больших размерах и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб; находиться за слепой кишкой (ретроцекально) и давать клинику холецистита; находиться забрюшинно (ретроперитонеально), прилегая к мочеточнику и почке. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении. При незавершенном повороте кишечника червеобразный отросток может располагаться слева.

По выраженности воспалительного процесса в червеобразном отростке различают: катаральный (простой), флегмонозный; гангренозный и перфоративный аппендицит.

На частоту аппендицита влияет преобладание в рационе белковой пищи, способствующей атонии кишечника и возникновению гнилостных процессов. В детском возрасте аппендицит может быть спровоцирован глистной инвазией, фруктовой косточкой. При наличии в организме воспалительных очагов возможен занос инфекции в отросток гематогенным путем.

    В типичных случаях заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая сначала распространяется к пупку, но через 4-6 часов локализуется в правой подвздошной области – симптом Кохера - Волковича. Локализация болей соответствует месту расположения воспалённого червеобразного отростка.   

Боль носит постоянный характер, но различная по интенсивности. Она усиливается при повороте на левый бок, при прыжке. Во время ходьбы больной держит руку в подвздошной области, немного наклоняется вперед и подтягивает правую ногу. Боль иррадиирует в ногу, но при атипическом расположении отростка может давать иррадиацию в различные места.    

Диспепсические расстройства чаще выражены умеренно. Обычно тошноты, рвоты нет или она бывает 1-2 раза необильная. Нарушение стула не является постоянным признаком. Жидкий стул – 1-2 раза обычно при деструктивных формах. Чаще отмечается задержка стула.

По мере развития заболевания у больных повышается температура тела до 37⁰-38⁰, или она остается на нормальных цифрах. Обычно больной адекватно реагирует на осмотр. Положение в постели на спине, или на правом боку с подтянутой к животу ногой, иногда больные лежат на животе. Кожа обычной окраски, иногда отмечается гиперемия правой щеки. Губы сухие, язык обложен белым налетом. Дыхание нормальное. Пульс учащен соответственно температуре тела.

Живот обычной формы или слегка вздут; нижняя половина живота может отставать в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области и положительные симптомы раздражения брюшины:

· симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление боли при надавливании на брюшную стенку и затем внезапного отнятия руки пальпирующего;

· симптом Ровзинга – ощущение боли в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области;

· симптом Воскресенского (скольжения, “рубашки”) – по натянутой рубашке больного делают скользящие движения по животу сверху вниз сначала слева, затем справа;

· симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при резком повороте на левый бок;

· симптом Бартоломье – Михельсона – усиление боли при пальпации живота в положении больного на левом боку.

В стационаре обязательно проводят ректальное и вагинальное обследование.

В анализах крови – нарастает лейкоцитоз.

По мере прогрессирования заболевания, при полной деструкции (гангренозная форма) отростка, боли в животе могут стихать, температура тела снижаться, но интоксикация нарастает.

     Особенности клиники аппендицита у детей и людей пожилого возраста состоят в том, что у них трудно собрать анамнез, они не могут точно указать время начала заболевания. У детей симптомы интоксикации могут опережать появление симптомов раздражения брюшины: температурная реакция – выше38⁰-39⁰, часто многократная рвота, жидкий стул, тенезмы. Думая, что это кишечная инфекция, назначают антибиотики, изменяя клиническую картину аппендицита. В червеобразном отростке быстро развиваются деструктивные изменения. Вследствие плохо развитого сальника уменьшается возможность отграничения процесса, что способствует развитию разлитого перитонита.

У пожилых людей снижена реактивность, температура тела часто нормальная, боли не выражены. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует даже при деструктивных формах. К быстрому развитию деструкции червеобразного отростка приводит склероз его сосудов. Госпитализируют таких больных через несколько дней от начала заболевания, нередко с аппендикулярным инфильтратом.

Больные с острым аппендицитом госпитализируются, и им в экстренном порядке проводится аппендэктомия.

     Осложнениями острого аппендицита являются: аппендикулярный инфильтрат, абсцесс брюшной полости, перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат воспалительно-измененных органов и тканей. Он состоит из слепой кишки, сальника, брюшины, петель тонкой кишки, а в центре – подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Рыхлый инфильтрат формируется в первые 2 суток, при этом сохраняется клиника аппендицита. Плотный инфильтрат - через 3-5 дней от начала заболевания. К этому моменту самочувствие может ухудшаться. Температура тела 38⁰-39⁰. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Чаще отмечаются кишечные расстройства из-за раздражения кишечной стенки инфильтратом.

В брюшной полости, соответственно локализации червеобразного отростка, пальпируется инфильтрат – плотное, умеренно болезненное, малосмещаемое образование, не имеющее четких границ. В крови лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться.

Лечение консервативное: постельный режим, антибактериальная терапия (в/м). Местно – холод. По стихании острых явлений – физиотерапия. Полное рассасывание  инфильтрата происходит спустя 3-5 недель. Через 2-3 месяца больным рекомендуют плановую аппендэктомию.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного резко ухудшается, температура становится высокой. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Боли в правой подвздошной области усиливаются, патологическое образование увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечёткими. Резко положительный симптом Щёткина – Блюмберга. В анализе крови высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. 

Абсцессы брюшной полости возникает обычно через несколько суток от появления боли и могут локализоваться в правой подвздошной ямке, между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном кармане. Для них характерна высокая температура, нарастающая интоксикация, усиление боли.

При поддиафрагмальном абсцессе боль выражена при глубоком дыхании, выпот в плевральной полости. Для абсцесса дугласова пространства характерен учащенный болезненный стул, иррадиация боли в промежность, прямую кишку; дизурические расстройства. Лечение оперативное.