Множественные причины и эффекты

Обычно тесная однозначная связь между фактором риска и конкретным заболеванием отсутствует. Например, у некоторых людей с артериальной гипертензией (АГ) развивается сердечная недостаточность, а у других этого не происходит. Кроме того, сердечная недостаточность возникает и у многих людей без АГ, поскольку существуют иные причинные факторы. К тому же связь затушевывается тем обстоятельством, что АГ способствует развитию разных заболеваний, а не только сердечной недостаточности. Таким образом, хотя у пациентов с АГ сердечная недостаточность наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем у лиц без нее, врачи не были уверены в наличии такой связи вплоть до 70-х годов нашего столетия, когда, наконец, после тщательного многолетнего исследования больших групп людей появились данные, внушающие доверие.

В силу всех этих обстоятельств, основываясь на личном опыте, врач вряд ли в состоянии доказать связь между воздействием фактора риска и заболеванием, хотя может подозревать ее наличие. Для того чтобы получить точную информацию, врач должен обратиться к медицинской литературе, прежде всего к исследованиям, которые тщательно спланированы и включают большое число пациентов.

 

Исследования риска

 

Лучшим способом выяснить, действительно ли воздействие потенциального фактора риска увеличивает вероятность заболе­вания, был бы эксперимент. Для этого лиц, не имеющих в данный момент изучаемой болезни, нужно объединить в группы с одина­ковой предрасположенностью к этой болезни. Затем одну группу пришлось бы подвергнуть воздействию определенного фактора риска, а другая служила бы контролем. Во всех других отношени­ях две группы должны быть в одинаковых условиях. Различие в заболеваемости между этими двумя группами можно было бы от­нести за счет фактора риска.

К сожалению, воздействие большинства факторов риска на человека нельзя изучать с помощью экспериментальных исследо­ваний, когда исследователь определяет, кого подвергать воздейст­вию. Во-первых, в некоторых случаях эксперимент продолжался бы десятилетия. Во-вторых, неэтично подвергать группу людей воздействию воз­можного фактора риска. Наконец, большинство людей не захотят, чтобы их диета и поведение в течение длительного времени опре­делялись посторонними лицами. Следовательно, для изучения риска необходимы более щадящие методы.

Клинические исследования, в которых исследователь соби­рает данные путем простого наблюдения событий в их естествен­ном течении, не вмешиваясь в них активно, называются наблюдательными исследованиями.

 

Ошибки в аналитических исследованиях

Классификация ошибок в аналитических исследованиях представлена на рис. 5.

Рис.5. Классификация ошибок в аналитических исследованиях

 

Случайные ошибки

Случайная ошибка исследования — исключительно случайное расхождение между результатами измерения какого-либо явления в конкретном выборочном исследовании и истинной величиной этого явления. Случайная ошибка в отдельном исследовании может отклонить результат от истины с одинаковой вероятностью в сторону заниженной или завышенной оценки.

Источник случайных ошибок — непреднамеренные незначительные неточности в определении популяции, формировании репрезентативной выборки, оформлении учетных документов, составлении основных и контрольных групп, измерении явлений в группах и фиксации результатов и т.д.

Если бы существовали только случайные ошибки, то, несмотря на возможное различие результатов, полученных на небольших выборках, среднее значение серии исследований достаточно надежно соответствовало бы истинному значению измеряемого явления.

Основной способ уменьшения случайной ошибки — составление репрезентативной выборки, как по объему, так и по признакам популяции. Полностью исключить случайную ошибку невозможно, но следует ее минимизировать, тщательно продумывая всю организацию предстоящего исследования, не изменяя на ходу, установленные правила его проведения.

 

Систематические ошибки

Систематическая ошибка, или смешение — это непреднамеренное, но регулярное, неслучайное, однонаправленное отклонение результатов измерения от истинного значения. Систематические ошибки могут создать видимость различий, когда в действительности их нет, или наоборот, скрыть различия, которые на самом деле существуют.

Ошибки выборки

Данный вид систематической ошибки возникает в результате отбора участников в выборку и деление их на группы сравнения. На этапе формирования выборки возможны ошибки, связанные с нечетким формулированием критериев включения и исключения. В связи с этим в исследование включаются те участники, которые по своим индивидуальным характеристикам не подходят к целям эпидемиологического исследования. Например, если цель исследования выявить частоту встречаемости избыточной массы тела у больных ишемической болезни сердца, то здесь не могут участвовать здоровые лица, т. е. без ишемической болезни сердца.

На этапе формирования групп также возможны ошибки, связанные с неравнозначностью сформированных групп. Результаты исследования, полученные в сравниваемых группах, невозможно сравнить без ошибки до тех пор, пока не будет произведена статистическая корректировка.

Также при формировании выборки возможны следующие смещения подбора:

• центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах);

• смещение популярности (присутствие нетипичных больных);

• смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.);

• смещение доступности диагностики (вариант смещения фильтрации).

Информационные ошибки

Данный тип ошибок связан с систематическим отклонением в методах сбора данных (информации) о факторе и исходе, которые собираются из сравниваемых групп. Ошибка раскрытия информации связана с нежеланием со стороны участников предоставлять исследователям некоторую информацию, которая касается его личной жизни или состояния здоровья.

Источник ошибки интервьюера. В случае, если интервьюер или врач, осуществляющий осмотр, знает о принадлежности конкретного пациента к основной или контрольной группе, он может с разной заинтересованностью собирать информацию. Например, если пациент — член основной группы, высока вероятность, что к нему будет проявлено повышенное внимание со стороны исследователя, и, наоборот, участник из контрольной группы может остаться без надлежащего обследования.

Ошибка памяти по своему источнику схожа с ошибкой раскрытия информации, т.е. источником (участником исследования). Однако в данном случае пациент не помнит о некоторых фактах, представляющих интерес для исследователя.

Ошибка классификации возникает в случае неправильного отнесения пациента к той или иной подгруппе. Неправильное измерение давления из-за того, что тонометр сломан, приведет к отнесению человека с высоким давлением в группу норматоников и наоборот. Если сбор информации (осмотр или анкетирование) осуществляет неквалифицированный специалист, это может привести к неправильной постановке диагноза и, соответственно, ошибке классификации.

Вмешивающийся фактор

Вмешивающийся фактор (конфаудинг) — довольно распространенная ошибка в эпидемиологических исследованиях. Действие неучтенных факторов неизменно приводит к смещению результатов. Например, выявлению причинно-следственных связей между курением табака и онкологическими заболеваниями может помешать наличие других факторов в основной и контрольной группе, приводящих к аналогичным патологическим изменениям (асбест). На рис. 6 представлен пример действии вмешивающегося фактора при выявлении причинно-следственной связи между низкой концентрацией гормонов беременности и выкидышами.

 

Рис.6. Проявление вмешивающегося фактора

 

Изначально была установлена статистическая связь между частым приемом кофе и указанными осложнениями, и только в дальнейшем были раскрыты реальные причины такой связи: и частое потребление кофе, и выкидыши связаны с низкой концентрацией гормонов беременности в крови женщин.

В ряде исследований типа сравнения с контролем было показано, что у женщин, беременность которых завершилась выкидышем или рождением ребенка с соматическими дефектами, в анамнезе беременности отмечается большее употребление кофе, чем в контрольных случаях благополучных беременностей. Кажется, что это достаточное основание для того, чтобы предположить вредное действие кофе. Однако позднее было установлено, что чем выраженнее побочные эффекты гормональных изменений при беременности (тошнота, рвота, нарушения аппетита), тем ниже вероятность выкидыша и рождения ребенка с дефектами развития. Чем выраженнее эти побочные эффекты гормональных изменений, тем меньше пьют кофе беременные. И наоборот, те женщины, у которых относительно мала концентрация гормонов беременности, продолжают пить относительно много кофе. Кофе оказывается не повреждающим фактором, а просто маркером низкой концентрации гормонов беременности.

Миграция

Миграция — еще один источник систематических ошибок, связанный с потерей участников в ходе исследования. Причины, по которым участники выбывают из исследования, могут быть разными: потеря интереса к исследованиям, смена места жительства, смерть, появление обстоятельств, при которых участники приобретают признаки исключения из конкретного исследования.