Введение в клиническую эпидемиологию

Задачи занятия:

Изучить:

- признаки причинного характера связи;

- определение понятия «фактор риска»;

- случайные и систематические ошибки в аналитических исследованиях;

- основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости населения.

Ознакомиться: с проблемами в рамках клинической эпидемиологии, задачами доказательной медицины.

Научиться:

- выявлять причины (факторы риска) развития болезни;

- выявлять систематические ошибки в организации и результатах аналитических исследований;

- рассчитывать показатели инцидентности и превалентности.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Укажите проблемы в рамках клинической эпидемиологии.

2. Дайте определение клинической эпидемиологии.

3. Обоснуйте потребность в доказательной медицине.

4. Назовите задачи доказательной медицины.

5. Дать характеристику причинной обусловленности болезней (необходимые, дополнительные и достаточные причины).

6. Назвать основные признаки, которые используют при оценке причинно-следственной связи.

7. Дать определение понятия «фактор риска».

8. Назвать методы выявления факторов риска.

9. Укажите почему при изучении заболеваемости необходимо использовать от­носительные величины.

10. Назовите объективные и субъективные факторы, влияющие на величину по­казателей заболеваемости.

11. Укажите в чем заключается различие эпидемиологической интерпретации по­казателей инцидентности и превалентности.

12. Назовите при каких характеристиках заболевания целесообразно использовать показатель превалентности.

 

 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

 

Причины и следствия

В медицине аналитические исследования необходимы для выявления и количественной оценки причин возникновения и распространения болезней различной этиологии. Результаты данных исследований используют при разработке профилактических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение степени воздействия факторов, приводящих к болезни или другим исходам.

Аналитические исследования внесли весомый вклад в развитие современной медицинской науки и практики, определив ведущие факторы риска развития многих заболеваний. Например, была установлена связь между ра­ком легких и курением табака, более высокий показатель встречаемости инсульта головного мозга среди лиц, страдающих гипертонией, прямая связь, между краснухой беременных и врожденными уродствами у детей, причинная связь между артериальной гипертензией, курением и повышенным содержанием холестерина в крови и ишемической болезни сердца и т.д.

 

 

Рис.1. Наблюдательные аналитические исследования

 

Аналитические исследования входят в группу наблюдательных иссле­дований (рис. 1), главное условие проведения которых — невмешательство в естественное течение процессов возникновения и распростране­ния заболеваний (в отличие от экспериментальных исследований).

Аналитические исследования при­званы ответить на ряд вопросов:

• почему кто-то болеет чаще, а кто-то реже?

• почему где-то болеют чаще, а где-то реже?

• почему когда-то болеют чаще, а когда-то реже?

Вопрос «Почему?..» подразумевает поиск причины при известном следствии или определение следствия от известной причины: в любом случае ставят задачу установить причинно-следственную связь между причиной (П) и следствием (С) (рис. 2).

 

Рис. 2. Гипотеза причинно-следственной связи между причиной и следствием

 

Окончательный результат аналитического исследования — определе­ние причины или вероятности существования данной причины при известном следствии.

Общие сведения о причинности

Знание причины болезни дает наиболее эффективный способ пре­дотвращать и лечить ее. Поэтому главные усилия исследований в ме­дицине направлены на установление причин и механизмов развития болезней.

Причинная зависимость болезни (заболеваемости) от каких-либо факторов различается. Поэтому кроме термина «причина» используют такие термины как: «необходимые причины», «достаточные причины», « составляющие причины», «дополнительные причины» и «факторы риска» («причинные факторы»).

Необходимой считают причину (одну или несколько), если при ее отсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней необходимы возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение отдельных случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникает при отсутствии необходимого числа восприимчивых лиц.

Достаточным называют комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни. Редкодостаточные причины бывают единичными. Например, считают, что зара­жение человека вирусом бешенства при отсутствии экстренной иммунизации неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного.

Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называют составляющими причинами.

На первый взгляд менее сложен комплекс причин распростринения инфекционных болезней. Например, достоверно известно, что распространение антропонозов невозможно без наличия источникаинфекции, соответствующего механизма передачи возбудителя и восприимчивого коллектива. Другими словами, источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый коллектив — этосоставляющие, более того, необходимые причины.

Но является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Ответ – нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто наличие трех указанных необходимых причин,но обязательно и неразрывная их связь, которая, в большинстве случаев, осуществляется за счет социальных факторов. Социальные факторы,превращая потенциальную опасность необходимых причин в реальную, способны как резко ухудшить эпидемическую обстановку, так иснизить заболеваемость до минимальных значений.

Таким образом, комплекс достаточных причин распространения антропонозов не ограничивается только набором источника инфек­ции, механизма передачи и восприимчивого коллектива. В него обя­зательновходят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие неразрывную связь необходимых причин.Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивность распространения антропонозов.

Для объяснения причинности создано несколько ее моделей. Одна из таких моделей (Ротман К. Дж., 1976) представлена рис. 3.

Достаточная причина 1      Достаточная причина 2  Достаточная причина 3

Рис. 3. Структура причин гипотетического заболевания (Rothman KJ 1976)

Схема Ротмана наглядно демонстрирует, что возникновение и рас­пространение какой-либо болезни связано с влиянием многих причин. На схеме представлено гипотетическое за­болевание, возникающее под влиянием трех достаточных причин, обоз­наченных кругами. Каждая достаточная причина формируется из пяти составляющих причин, обозначенных секторами с буквами, причем большинство составляющих причин в разных кругах различны. Только причина А встречается в каждой достаточной причине, поэтому лишь ее следует считать необходимой причиной данной болезни. Остальные составляющие причины рассматриваются как дополнительные. Таким образом, дополнительная причина — это любая составляющая, кроме необходимой причины.

Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей (EF) Этиологическая доля — это удельный вес (доля) тех случаев болезни, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска.

Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы предупреждать возникновение болезней, совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин.

Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая. Так, исключение лишь не только составляющей, но и необходимой причины А на схеме Ротмана приведет к полному предотвращению всех случаев данной болезни.

Исключение дополнительной причины Е приведет к прекращению действия лишь одной из трех достаточных причин, обозначенной цифрой 1. Это снизит заболеваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины.

 

Причинность в медицине

История медицины изобилует примерами того, как понимание причины болезни с годами радикально изменялось, иногда нео­днократно.

  Медицина, так же как любая наука, имеет ограниченные возможности в установлении истины. Получаемые результаты дают основания устанавливать связи, но найденные связи и их интер­претации могут быть приблизительны или неверны, даже если экс­перимент проведен без больших ошибок.

На этапе организации любого научного исследования формируется рабочая гипотеза, что подразумевает предвосхищение результата, ради которого данное исследование организовано. В аналитических иссле­дованиях рабочая гипотеза подразумевает отличие опытной группы от контрольной, т.е. предполагается, что изучаемый фактор имеет при­чинно-следственную связь с изучаемым исходом воздействия, например, болезнью. Существует альтернатива рабочей гипотезе — нулевая гипотеза, которую в ходе исследования специалисты опровергают. Согласно нулевой гипотезе изучаемые группы людей не отличаются друг от друга или отличия между ними статистически недостоверны, а предполагаемый фактор риска или этиологический фактор таковым не является.

Если нулевую гипотезу удается отвергнуть, то считается, что есть основания принять основную гипотезу. Однако не всегда гипотеза, подтвержденная таким образом, единственная. Обычно с большим или меньшим основанием можно предположить, что выявленная связь объясняется другими причинами. Например, обнаруженная ранее связь применения эстрогенов женщинами в кли­мактерическом периоде с низкой частотой ишемической болезни сердца была сильной. Имелись удовлетворительные объяснения механизмов этой связи. В последние 20 лет XX века гормонозамес­тительная профилактика в климаксе была широко распространена. Однако клинические испытания, завершенные в 2002-2003 г г., выявили повышение смертности от сердечно-сосудистых болезней у женщин, принимающих эстроген-прогестиновые препараты. Наи­более правдоподобным является следующее объяснение ранее об­наруженной связи: гормонозаместительная терапия не предотвра­щает сердечно-сосудистые болезни, а женщины с низкой вероят­ностью этих болезней чаще применяют гормональные препараты. Низкая вероятность сердечно-сосудистых болезней может объяс­няться тем, что женщины, применяющие гормональные препара­ты, обычно имеют выше доход и образование, лучше питаются, физически более активны.

 

Признаки причинного характера связи

Существует набор общепринятых признаков, основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между предполагаемой причиной и заболеваемостью причинно-следственной.

  Основные признаки причинного характера связи

  А. Временные соотношения экспозиции и заболевания. Экспози­ция (контакт с фактором) может быть причиной болезни (состояния) только в том слу­чае, если предшествует ей. Это положение очень часто не оправдывается. Если причина не является необходимой и достаточ­ной, то наблюдаются случаи, когда экспозиция отсутствует или следует за развитием болезни, потому что болезнь вызвана другими причинами. Знание временных отношений может помочь только в исключении причинной связи. Так, экспозиция к тератогену на по­здних сроках беременности не может быть причиной рождения ре­бенка с дефектом развития нервной трубки.

  Б. Биологическая объяснимость связи экспозиции и заболевания. Знание биологического механизма, объясняющего связь экспози­ции и заболевания, укрепляет мнение о причинно-следственном характере связи. Однако связь может быть причинной, несмотря на отсутствие объяснений. Кро­ме того, имеющиеся объяснения не всегда правильны. Так, одним из первых объяснений происхождения СПИДа было объяснение употреблением гомосексуалистами амилнитрита. Наличие противоречащих гипотезе данных снижает ее правдоподо­бие, но всегда есть вероятность, что эти данные ошибочны или неправильно интерпретируются.

В. Подтверждаемость обнаруженной связи. Ни одно исследова­ние не может дать единственного и окончательного решения про­блемы. Накопление согласующихся результатов исследований в разных популяциях и в разных условиях дает больше уверенности в причинно-следственном характере связи, чем расходящиеся резуль­таты. Совпадающие результаты подтверждают друг друга. Несовпа­дающие результаты должны быть объяснимы, и объяснимые рас­хождения подтверждают предполагаемый механизм. К сожалению, возникновение эффекта только в одних условиях (при наличии других компонентных причин) и невозникновение в других усло­виях является обычным, и не всегда эти определяющие условия понятны. Различные исследования подтверждают результаты друг друга только тогда, когда в экспериментах удается учесть все детали механизма причинности, что достигается редко.

Г. Альтернативные объяснения связи экспозиции и заболевания. Убедительность гипотезы о причинной связи экспозиции и болез­ни подрывается наличием иных объяснений наблюдаемого эффек­та. Например, если большее долголетие женщин, принимающих эстрогены в климактерическом периоде, можно объяснить особенностями их образа жизни, образования и поведения, то объяснение благоприятным действием эстрогенов на метаболизм становится со­мнительным. Сомнение можно разрешить лишь в контролируемом испытании. Это было сделано после долгих лет широкого приме­нения эстрогенов без уверенности в их пользе. Испытания показа­ли, что эстрогены вредны. Прямолинейное объяснение различий в заболеваемости и долголетии женщин, принимающих эстрогены и не принимающих их, действием эстрогенов на метаболизм было неверным.

 

ФАКТОРЫ РИСКА

При исследовании факторов, влияющих на развитие болезни, эпидемиологи изучают связь действия фактора и возникновения болезни. Экспозиция организма причинному фактору вызывает развитие болезни. Возникновение болезни протяженно во време­ни. Причинные факторы действуют в период индукции. В этот пе­риод болезни ещё нет. С возникновением болезни, выражающейся появлени­ем диагностических признаков, период индукции заканчивается. Например, по прошествии некоторого времени после экспозиции в ткани обнаруживаются клетки со специфическими изменениями или иные характерные для болезни проявления. Болезнь не сразу становится явной. Латентный период болезни (инаппарантный или бессимптомный) может быть более или менее длительным. За латентным периодом следует симптоматический период, т.е. период, в котором болезнь проявляется внешне заметными признаками. Клиническая диагностика обычно осуществляется позднее, чем появляются симптомы болезни. Выявить болезнь ранее, чем пациент сам обратится за помощью, можно с помощью специальных методов.

Рис. 4 Периодизация болезней и ее проявлений

 

Изучая совокупность факторов, предположительно влияющих на развитие болезни, исследователь рассматривает их влияние в рамках своих представлений о возможных причинах заболевания. «Кандида­ты» на роль участвующих причин называются факторами риска за­болевания. Такое название используется, поскольку эти факторы (ус­ловия, экспозиции, признаки) связаны с вероятностью развития (рис­ком) заболевания и отвечают некоторым признакам причинности, но их роль окончательно не ясна. Для многих болезней, например ате­росклероза, злокачественных новообразований, алкоголизма, описа­ны сотни факторов риска. Они более или менее интенсивно изучают­ся. Значение некоторых из них подтверждается в независимых иссле­дованиях. Наконец, наиболее изученные факторы риска становятся объектом экспериментального исследования — профилактического изменения того или иного фактора. Снижение частоты болезни при устранении фактора риска оказывается наиболее доказательным эта­пом в выяснении роли фактора риска в генезе заболевания. Так, по­вышенный риск атеросклероза и связанной с ним смертности от сер­дечно-сосудистых заболеваний и общей смертности у лиц с гиперхолестеринемией был надежно показан еще в середине XX века и многократно подтвержден, но лишь в конце XX века разра­ботка действенных средств против гиперлипопротеидемии позволила доказать, что модификация этого фактора риска действительно спо­собна снизить вероятность развития атеросклероза.

Факторы риска не следует сразу же называть причинами болезни. Многие факторы риска неспецифичны для болезней, с которыми они связаны. Например, артериальная гипертензия обычно рассматривает­ся как фактор риска других сердечно-сосудистых болезней и их ослож­нений, но одновременно она является фактором риска рака.

Факторы риска — это обычно признаки, связанные с повышен­ной заболеваемостью.

 

Выявление факторов риска

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воздействие является фактором риска для данного заболевания. В частности, оценка причин таких состояний, как ветряная оспа, солнечный ожог не составляет труда, поскольку соответствующие заболевания следуют относительно быстро за воздействием очевидных факторов риска. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он ни был, не может оценить риск на основании своей личной практики. Почему?

Низкая заболеваемость

Многие заболевания, которые считаются "обычными", на самом деле довольно редки. Так, хотя рак легких составляет наиболее частую причину смерти от онкологических заболеваний среди американцев, заболеваемость раком этой локализации даже среди заядлых курильщиков ниже чем 2 на 1000 в год. В жизни врача общей практики могут пройти годы между выявлением двух новых случаев рака легкого. Относительно таких редких событий врачу трудно делать какие-либо выводы.

Низкий риск

Если при воздействии некоего фактора риска вероятность развития заболевания низкая, то необходимо наблюдать большое число людей, чтобы выявить различия заболеваемости у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию этого фактора.

Случайные ошибки

Случайная ошибка исследования — исключительно случайное расхождение между результатами измерения какого-либо явления в конкретном выборочном исследовании и истинной величиной этого явления. Случайная ошибка в отдельном исследовании может отклонить результат от истины с одинаковой вероятностью в сторону заниженной или завышенной оценки.

Источник случайных ошибок — непреднамеренные незначительные неточности в определении популяции, формировании репрезентативной выборки, оформлении учетных документов, составлении основных и контрольных групп, измерении явлений в группах и фиксации результатов и т.д.

Если бы существовали только случайные ошибки, то, несмотря на возможное различие результатов, полученных на небольших выборках, среднее значение серии исследований достаточно надежно соответствовало бы истинному значению измеряемого явления.

Основной способ уменьшения случайной ошибки — составление репрезентативной выборки, как по объему, так и по признакам популяции. Полностью исключить случайную ошибку невозможно, но следует ее минимизировать, тщательно продумывая всю организацию предстоящего исследования, не изменяя на ходу, установленные правила его проведения.

 

Систематические ошибки

Систематическая ошибка, или смешение — это непреднамеренное, но регулярное, неслучайное, однонаправленное отклонение результатов измерения от истинного значения. Систематические ошибки могут создать видимость различий, когда в действительности их нет, или наоборот, скрыть различия, которые на самом деле существуют.

Ошибки выборки

Данный вид систематической ошибки возникает в результате отбора участников в выборку и деление их на группы сравнения. На этапе формирования выборки возможны ошибки, связанные с нечетким формулированием критериев включения и исключения. В связи с этим в исследование включаются те участники, которые по своим индивидуальным характеристикам не подходят к целям эпидемиологического исследования. Например, если цель исследования выявить частоту встречаемости избыточной массы тела у больных ишемической болезни сердца, то здесь не могут участвовать здоровые лица, т. е. без ишемической болезни сердца.

На этапе формирования групп также возможны ошибки, связанные с неравнозначностью сформированных групп. Результаты исследования, полученные в сравниваемых группах, невозможно сравнить без ошибки до тех пор, пока не будет произведена статистическая корректировка.

Также при формировании выборки возможны следующие смещения подбора:

• центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах);

• смещение популярности (присутствие нетипичных больных);

• смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.);

• смещение доступности диагностики (вариант смещения фильтрации).

Информационные ошибки

Данный тип ошибок связан с систематическим отклонением в методах сбора данных (информации) о факторе и исходе, которые собираются из сравниваемых групп. Ошибка раскрытия информации связана с нежеланием со стороны участников предоставлять исследователям некоторую информацию, которая касается его личной жизни или состояния здоровья.

Источник ошибки интервьюера. В случае, если интервьюер или врач, осуществляющий осмотр, знает о принадлежности конкретного пациента к основной или контрольной группе, он может с разной заинтересованностью собирать информацию. Например, если пациент — член основной группы, высока вероятность, что к нему будет проявлено повышенное внимание со стороны исследователя, и, наоборот, участник из контрольной группы может остаться без надлежащего обследования.

Ошибка памяти по своему источнику схожа с ошибкой раскрытия информации, т.е. источником (участником исследования). Однако в данном случае пациент не помнит о некоторых фактах, представляющих интерес для исследователя.

Ошибка классификации возникает в случае неправильного отнесения пациента к той или иной подгруппе. Неправильное измерение давления из-за того, что тонометр сломан, приведет к отнесению человека с высоким давлением в группу норматоников и наоборот. Если сбор информации (осмотр или анкетирование) осуществляет неквалифицированный специалист, это может привести к неправильной постановке диагноза и, соответственно, ошибке классификации.

Вмешивающийся фактор

Вмешивающийся фактор (конфаудинг) — довольно распространенная ошибка в эпидемиологических исследованиях. Действие неучтенных факторов неизменно приводит к смещению результатов. Например, выявлению причинно-следственных связей между курением табака и онкологическими заболеваниями может помешать наличие других факторов в основной и контрольной группе, приводящих к аналогичным патологическим изменениям (асбест). На рис. 6 представлен пример действии вмешивающегося фактора при выявлении причинно-следственной связи между низкой концентрацией гормонов беременности и выкидышами.

 

Рис.6. Проявление вмешивающегося фактора

 

Изначально была установлена статистическая связь между частым приемом кофе и указанными осложнениями, и только в дальнейшем были раскрыты реальные причины такой связи: и частое потребление кофе, и выкидыши связаны с низкой концентрацией гормонов беременности в крови женщин.

В ряде исследований типа сравнения с контролем было показано, что у женщин, беременность которых завершилась выкидышем или рождением ребенка с соматическими дефектами, в анамнезе беременности отмечается большее употребление кофе, чем в контрольных случаях благополучных беременностей. Кажется, что это достаточное основание для того, чтобы предположить вредное действие кофе. Однако позднее было установлено, что чем выраженнее побочные эффекты гормональных изменений при беременности (тошнота, рвота, нарушения аппетита), тем ниже вероятность выкидыша и рождения ребенка с дефектами развития. Чем выраженнее эти побочные эффекты гормональных изменений, тем меньше пьют кофе беременные. И наоборот, те женщины, у которых относительно мала концентрация гормонов беременности, продолжают пить относительно много кофе. Кофе оказывается не повреждающим фактором, а просто маркером низкой концентрации гормонов беременности.

Миграция

Миграция — еще один источник систематических ошибок, связанный с потерей участников в ходе исследования. Причины, по которым участники выбывают из исследования, могут быть разными: потеря интереса к исследованиям, смена места жительства, смерть, появление обстоятельств, при которых участники приобретают признаки исключения из конкретного исследования.

 

Ситуационные задачи

Задача 1. По данным, представленным в табл. 1:

•   рассчитайте показатели распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности) ревматизмом населения г. N в 2006-2012гг.;

•   выявите и объясните причины различий между значениями показателей распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности) ревматизмом населения г. N в 2006 и 2012гг.;

•   раскройте эпидемиологический смысл показателей распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности) ревматизмом населения г. N в 2012гг.

 

Годы

Численность населения

Количество больных

Превалент-ность, %₀₀₀

Инцидент-ность, %₀₀₀

всего впервые выявленные 2006 9044600 2689 40     2007 8837050 2290 45     2008 8792900 2161 48     2009 8792900 2045 39     2010 8755100 1999 45     2011 8690900 1942 46     2012 8690800 1832 55    

 

Задача 2.

•   По данным, представленным в таб. 2, рассчитайте показатель заболеваемости (инцидентности) скарлатиной населения г. N в 2006-2012гг.;

•   Выскажите и аргументируйте ваши соображения о возможности расчета показателя PR по представленным данным.

•   Выскажите и аргументируйте ваши соображения о целесообразности оценки заболеваемости скарлатиной с помощью показателя PR.

•   Раскройте эпидемиологический смысл показателя заболеваемости скарлатиной населения г. N в 2006-2012гг.

 

Годы

Численность населения

Выявлено случаев

Инцидентность, %₀₀₀

2006 9044600 6653   2007 8837050 7700   2008 8792900 7990   2009 8792900 6831   2010 8755100 7465   2011 8690900 5726   2012 8690800 9353  

 

Задача 3. Рассчитайте показатель распространенности на конец 4-го и 10-го годов наблюдения:

 

Задача 4. Рассчитайте плотность инцидентности. В течение 6-х летнего периода наблюдения в исследуемой группе возникло 672 новых случая заболевания. Численность исследуемой группы в начале периода наблюдения составляла 640 человек, а в конце - 760 человек.

 

Задача 5. В определенном году показатель заболеваемости (для людей) острым гастроэнтеритом составил 10 случаев на 100 человек в регионе А и 5 на 100 человек в регионе В. Размер популяции – 10 000 в регионе А и 5 000 – в регионе В. Какое из следующих утверждений правильно (если таковые есть вообще)?

1. Количество случаев гастроэнтерита в обоих регионах было одинаковым.

2. В регионе А случаев заболевания было в 2 раза больше, чем в регионе В.

3. В регионе А случаев заболевания было в 4 раза больше, чем в регионе В.

4. Риск развития болезни для индивидов в течение года был примерно одинаковым в этих двух регионах.

5. Риск развития заболевания в данный год был в 2 раза выше у жителей региона А, чем региона В.

6. Риск развития заболевания в данный год был в 4 раза больше у жителей региона А, чем региона В.

7. Показатель заболеваемости на всей территории (А и В вместе) равнялся 7.5 на 100 человек населения.

8. Показатель заболеваемости на всей территории (А и В вместе) был 15 на 100 человек населения.

 

Задача 6. В этом упражнении будут рассматриваться возможные источники неточности в исследованиях распространенности. В каждом из следующих случаев предложите один из возможных источников систематической ошибки и (если можете) укажите направление смещения.

1. Какая, на Ваш взгляд, систематическая ошибка возможна в исследовании распространенности инвалидности в популяции пожилых людей города, на основании исследования членов клубов пожилых людей?

2.     Наличие какой систематической ошибки Вы предполагаете в проведении обследования семей, с целью определения распространенности старческой деменции в городе?

3. Какую систематическую ошибку Вы видите в исследовании, проведенном с помощью анкет в группе индивидов, имеющих психические заболевания, если 30% исследуемой выборки отказалось давать интервью или обследоваться?

4. Какая систематическая ошибка, по-Вашему, кроется в исследовании распространенности диабета в городе, если в его основе лежит вопрос «Врач когда-нибудь говорил Вам, что у вас диабет?».

5. Какая систематическая ошибка заключена в исследовании распространенности пептической язвы, на основе вопросов о появлении типичной для язвенной болезни боли?

Задача 7. Выберите один или несколько правильных ответов

 

1. Обозначить источники случайных и систематических ошибок в аналитических исследованиях:

а) концентрация хронических и тяжелых больных в специализированных центрах, где возможно проведение исследования;

б) выбывание участников из исследования по разным причинам;

в) участник исследования дает недействительную информацию о действии исследуемого фактора риска ввиду трудности воспоминания;

г) более внимательное отношение врача к участникам исследования
из основной группы.

 2. Экспозиция действию факторов В и С по отдельности вызывает болезнь, но только если ей предшествует экспозиция D.  Фактор D отдельно не вызывает болезни. Фактор D является:

А) необходимой причиной;

В) достаточной причиной;

С) компонентной причиной;

Д) необходимой, но недостаточной причиной;

Е) ничем из перечисленного.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие для вузов / под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -

400 с.

2. Власов В.В. Эпидемиология. Учебное пособие для вузов. - М., 2004. - 462 с.

3. Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М, 2004. - 347 с.

Дополнительная литература

1. Триша Грингольх. Основы доказательной медицины. - М., 2004. - 240 с.

2. Зуева, Л.П. Эпидемиология: учебник / Л.П.Зуева, Р.Х.Яфаев. СПб.: Фолиант, 2005. 750 с.

3. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

 

Задачи занятия:

Изучить:

- признаки причинного характера связи;

- определение понятия «фактор риска»;

- случайные и систематические ошибки в аналитических исследованиях;

- основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости населения.

Ознакомиться: с проблемами в рамках клинической эпидемиологии, задачами доказательной медицины.

Научиться:

- выявлять причины (факторы риска) развития болезни;

- выявлять систематические ошибки в организации и результатах аналитических исследований;

- рассчитывать показатели инцидентности и превалентности.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Укажите проблемы в рамках клинической эпидемиологии.

2. Дайте определение клинической эпидемиологии.

3. Обоснуйте потребность в доказательной медицине.

4. Назовите задачи доказательной медицины.

5. Дать характеристику причинной обусловленности болезней (необходимые, дополнительные и достаточные причины).

6. Назвать основные признаки, которые используют при оценке причинно-следственной связи.

7. Дать определение понятия «фактор риска».

8. Назвать методы выявления факторов риска.

9. Укажите почему при изучении заболеваемости необходимо использовать от­носительные величины.

10. Назовите объективные и субъективные факторы, влияющие на величину по­казателей заболеваемости.

11. Укажите в чем заключается различие эпидемиологической интерпретации по­казателей инцидентности и превалентности.

12. Назовите при каких характеристиках заболевания целесообразно использовать показатель превалентности.

 

 

ИНФОРМАЦИО