Контрольные ситуационные задачи

 

Задача 1.

 

Пациент 48 лет, инженер, направлен терапевтическое отделение с жалобами на давящие боли в сердце, возникающие и в покое и при физической

 

 

45

нагрузке, проходящие после прекращения нагрузки, одышку. Также беспокоит выраженная слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. Чувствует себя хуже в течение нескольких последних месяцев, однако за медицинской помощью обратился впервые.

 

ВИЧ, гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь не переливали. Травм, операций не было. Аллергических реакций нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Наследственных заболеваний в семье нет.

 

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура – 37,1°С. Кожные покровы и слизистые бледно-желтушные, чистые, влажные. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены, при пальпации безболезненные. Рост – 181 см, вес – 79 кг. Пастозность голеней до уровня нижней трети. ЧД – 19 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно над всей поверхностью легких звук ясный легочный. Пульс 96 в 1 мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД – 102/64 мм рт. ст. Границы сердца не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, определяется небольшой систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки, край ровный, немного болезненный, плотной консистенции. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

 

2. С какими заболеваниями и состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

 

3. Оцените изменения в общем и биохимическом анализах крови?

 

4. О чем свидетельствует прямая проба Кумбса?

5. Определите тактику ведения и лечения пациента?

6. Показано ли оперативное лечение?

7. Решите вопросы ВТЭ.

 

Данные дополнительных методов исследования

 

Анализ крови общий: эритроциты – 2,1 Т/л, гемоглобин – 68 г/л, цветовой показатель – 1,0, ретикулоциты – 17,5%о. Тромбоциты – 184,0 Г/л. Лейкоциты – 7,2 Г/л, сегментоядерные - 59%, лимфоциты – 33%, моноциты – 8%. СОЭ – 43 мм/ч. Пойкилоцитоз +, анизоцитоз ++;

 

Анализ мочи общий: цвет – ярко-желтая, реакция кислая, уд. вес 1020, белок – отриц., лейкоциты – 0-1-2 в пл. зрения.

 

Анализ крови биохимический: креатинин – 96 мкмоль/л. Общий белок –

 

68 г/л. Холестерин – 6,7 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л. Билирубин прямой – 0 мкмоль/л, непрямой – 24,0 мкмоль/л. АСТ – 0,3 ммоль/л, АЛТ – 0,5 ммоль/л. ЛГД - 2369 ед, сывороточное железо – 30,0 мкмоль/л.

 

Прямая проба Кумбса – положительная.

 

 

46

Исследование стернального пунктата: костный мозг клеточный.

 

Эритропоэз нормобластический, раздражен. Гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки сохранены.

 

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС – 96 в минуту. Признаки неполной блокады левой ножки п. Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

 

ФЭГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. Слизистая желудка несколько гиперемирована, отечна. Складки расправляются, перистальтика прослеживается. Привратник, 12-перстная кишка без особенностей. Заключение: признаки гастрита.

 

Задача 2.

 

Пациент 19 лет, студент 2 курса профессионального лицея, поступил в терапевтический стационар с жалобами на боли ноющего характера в верхней части живота, слабость, тошноту после еды, ощущение нехватки воздуха, потливость, головокружения, кровоточивость десен и кровоизлияния на коже ног.

 

Чувствует себя плохо около месяца, однако до появления беспричинных кровоизлияний и «синяков» на голенях связывал свое состояние с переутомлением (сессия) и за медицинской помощью не обращался. За последние несколько месяцев неоднократно болел ОРВИ, похудел на 4 кг.

 

ВИЧ, гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь не переливали. В возрасте 10 лет перенес аппендектомию. В 14 лет получил ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, проходил лечение в стационаре. Аллергических реакций нет. Курит, алкоголь не употребляет. Наследственных заболеваний в семье нет.

 

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

 

В месте и времени ориентирован. Температура – 37,0С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные; на коже ног, в меньшей степени рук, определяются мелкие точечные и отдельные крупные кровоизлияния. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены, при пальпации безболезненные. Мышечная система без патологии. Рост – 167 см, вес – 60 кг. ЧД – 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно над всей поверхностью легких звук ясный легочный. Пульс ритмичный, симметричный с частотой 94 в мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца приглушены. АД – 82/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно безболезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не

 

увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

 

 

47

2. С какими заболеваниями и состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

 

3. Оцените изменения в общем и биохимическом анализах крови?

4. О чем свидетельствуют изменения в миелограмме?

5. Определите тактику ведения и лечения пациента?

 

6. Решите вопросы ВТЭ.