Анемия при эндокринных заболеваниях.

 

Уровень гемоглобина и эритроцитов во многом определяется не только состоянием выработки эритропоэтина, но и других гормонов организма человека.

 

Разница в концентрации гемоглобина у мужчин и у женщин обусловлена влиянием на эритропоэз андрогенов и эстрогенов. Тестостерон и анаболические

 

39

стероиды усиливают стимулирующее действие эритропоэтина на клетки-предшественники эритроцитов, вследствие чего концентрация гемоглобина у мужчин на 10-30 г/л выше, чем у женщин.

 

Патология гипофиза и щитовидной железы также приводит к развитию анемии. У большинства больных гипотиреозом наблюдается легкая анемия с концентрацией гемоглобина 110-120 г/л, а в тяжелых случаях возможна и тяжелая анемия. Помимо пониженной секреции эритропоэтина при гипотиреозе уменьшается всасывание железа и фолиевой кислоты, равно как и общее количество потребляемой пищи. Однако анемию при гипотиреозе, как правило, невозможно устранить без нормализации обменных процессов, то есть без заместительной терапии тиреоидными гормонами.

 

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы повышена распространенность носительства антител к внутреннему фактору и париетальным клеткам желудка. Распространенность В-12 дефицитной анемии особенно высока у пациентов с сочетанием аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и сахарным диабетом 1 типа.

 

Легкую гипорегенераторную анемию обнаруживают также при гиперпаратиреозе. Это обусловлено подавлением пролиферации клеток эритроидного ростка и снижением выработки эритропоэтина. При первичной надпочечниковой недостаточности также возможна легкая или умеренная анемия.

 

Развитие анемии при сахарном диабете (СД) в основном связано с поражением почек (см. выше) и характеризуется целым рядом клинических особенностей. Анемия при СД нередко развивается на очень ранних стадиях поражения почек, уже при появлении микроальбуминурии. При диабетической нефропатии анемия носит более выраженный характер, чем при поражении почек в отсутствие диабета.

 

Лечение анемии при эндокринных заболеваниях заключается в лечении основного заболевания и назначении эритропоэтина.

 

УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача 1.

 

В отделение общей неврологии по скорой помощи поступила пациентка 56 лет. Со слов врача выездной бригады, женщина потеряла сознание у прилавка магазина, продавец вызвал «скорую». С диагнозом «синкопальное расстройство сознания» госпитализирована. Больная указывает на то, что внезапно плохо себя почувствовала, закружилась голова, потемнело в глазах, далее ничего не помнит; очнулась в машине скорой медицинской помощи.

 

На момент поступления предъявляет жалобы на слабость и головокружение.

 

Из анамнеза жизни: работает бухгалтером, профессиональных вредностей

 

и вредных привычек не имеет. Много лет страдает хроническим гастритом, на

 

40

протяжении многих лет принимает омепразол или ранитидин на ночь. Также больную часто беспокоят боли в спине, головокружения, жжение и покалывание в кистях рук, предплечьях, голенях. Менопауза с 48 лет. Наблюдается 7 лет по поводу ЖКБ.

 

Отмечает, что в течение последних 2 – 3 лет стала быстро уставать, похудела на несколько килограммов.

 

Объективно: состояние средней тяжести, во времени и месте ориентирована, контактна. Телосложение правильное, рост 170 см, вес 56 кг. Кожные покровы, бледные, склеры иктеричные. Язык несколько увеличен, красный. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены, щитовидная железа пальпаторно не увеличена, узлы не определяются. Частота дыхания 19 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 116/70

 

мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, не напряжен. Границы сердца не смещены. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, на сосудах шеи выслушивается «шум волчка». Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный.

 

Данные дополнительных методов исследования:

Анализ крови общий.

 

Эритроциты – 2,5 Т/л, гемоглобин – 78 г/л, цветовой показатель – 1,0, ретикулоциты –17 ‰. Тромбоциты – 190,0 Г/л. Лейкоциты – 8,9 Г/л, сегментоядерные – 69%, лимфоциты – 24%, моноциты – 7%. СОЭ – 28 мм/ч. Анизоцитоз +; пойкилоцитоз +; макроцитоз +++.

 

Анализ мочи общий.

 

Цвет – ярко-желтая, реакция кислая, уд. вес 1020, белка нет, лейкоциты единичные в поле зрения.

 

Анализ крови биохимический.

 

Креатинин – 98 мкмоль/л. Общий белок – 64 г/л. Билирубин прямой – 3,0 мкмоль/л, непрямой – 47,0 мкмоль/л. АСТ – 0,18 ммоль/л, АЛТ – 0,32 ммоль/л. Щелочная фосфатаза – 125 ед/л.

 

Прямая проба Кумбса – отрицательная.

УЗИ органов брюшной полости.

 

Печень увеличена преимущественно за счет правой доли. Желчный пузырь размерами 7х4 см, стенка 4 мм, утолщена, в полости определяются множественные гиперэхогенные структуры диаметром от 3мм до 1,2 см. Селезенка размерами 22х18 см, обычной эхогенности. Почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена.

 

Рентгенограмма легких – патологии не выявлено.

ФЭГДС с биопсией – атрофический гастрит.

 

Контрольные вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

 

 

41

2. С какими заболеваниями и состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

 

3. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения

диагноза?

 

4. Перечислите клинические и гематологические симптомы и синдромы, представленные в условиях задачи?

 

5. Какова ваша тактика как врача-терапевта?

6. Перечислите принципы лечения.

 

Ответы к задаче 1:

1. Анемия, В12 – дефицитная. Хронический атрофический гастрит.

 

2. ЖДА, гемолитические анемии.

 

3. ОАК, биохимический анализ крови: билирубин, креатинин, общий белок, проба Кумбса, УЗИ органов брюшной полости, стернальная пункция, определение содержания вит В 12 в крови,

 

4. Анемический синдром, синдром желтухи, фуникулярного миелоза, гепатоспленомегалии.

 

5. Больной показана госпитализация в специализированное отделение.

 

6. Необходимо назначить Вит В 12 в дозе 1000 мкг в/м в сутки до нормализации показателей крови, при диагностировании хронического атрофического гастрита – пожизненно в поддерживающей дозе.

 

Задача 2.

 

В кардиологическое отделение по «скорой помощи» поступил пациент 61 года с жалобами на давящие боли за грудиной, слабость и одышку.

 

При поступлении беспокоили неприятные ощущения в области сердца, после применения нитроглицерина самочувствие улучшилось, но полностью боли не прошли.

 

Из анамнеза: работая на приусадебном участке, почувствовал себя плохо, потемнело в глазах, закружилась голова, появились неприятные давящие боли за грудиной. Была вызвана «скорая помощь», снята ЭКГ и с направительным диагнозом «впервые возникшая стенокардия» мужчину госпитализировали. Ранее дискомфорт за грудиной при физической нагрузке возникал, но проходил самостоятельно. Никаких лекарств пациент не принимал.

 

В течение последних нескольких лет беспокоит слабость, отмечает, что стал быстро уставать, при ускорении ходьбы возникает одышка. За последние несколько лет похудел на 17 кг. Также на протяжении последних лет беспокоят выделения крови из прямой кишки во время дефекации, иногда случаются кровотечения из прямой кишки при физической нагрузке. В течение последних 6 месяцев был вынужден пользоваться гигиеническими прокладками, поскольку выделения крови были практически ежедневными.

 

Объективно состояние средней степени тяжести, адекватен, в месте и во времени ориентирован. Рост 168 см, вес 56 кг. Кожные покровы сухие,

 

 

42

бледные, тургор кожи снижен. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Частота дыхания 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 118/68 мм рт. ст., пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Границы сердца не смещены. В области проекции митрального клапана и аорты выслушивается систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень перкуторно не увеличена, при пальпации край на уровне реберной дуги, мягкий, безболезненный. Селезенка перкуторно размерами 7х5 см. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пастозность тыла стоп, нижней трети голеней.

 

Данные дополнительных методов исследования:

Анализ крови общий.

 

Эритроциты – 2,4 Т/л, гемоглобин – 71 г/л, цветовой показатель – 0,75, ретикулоциты –2‰. Тромбоциты – 290,0 Г/л. Лейкоциты – 7,3 Г/л, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%. СОЭ – 10 мм/ч. Анизоцитоз +; пойкилоцитоз +; микроцитоз +++.

 

Анализ мочи общий.

 

Цвет – ярко-желтая, реакция кислая, уд. вес 1021, белка нет, лейкоциты единичные в поле зрения.

 

Анализ крови биохимический.

 

Креатинин –86 мкмоль/л. Общий белок – 69 г/л. Билирубин прямой – 0 мкмоль/л, непрямой – 9,1 мкмоль/л. АСТ – 7 ед, АЛТ – 12 ед. Щелочная фосфатаза – 110 ед/л.

 

Ректороманоскопия: Геморрой 3 степени.

 

Рентгенограмма легких – патологии не выявлено.

 

ЭКГ: не исключены признаки ишемических изменений в области передней и боковой стенок левого желудочка

 

Контрольные вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

 

2. С какими заболеваниями и состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

 

3. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения

диагноза?

 

4. Перечислите клинические и гематологические симптомы и синдромы, представленные в условиях задачи?

 

5. Какова ваша тактика как врача-терапевта?

 

6. Перечислите принципы лечения.

 

Ответы к задаче 2:

1. Железодефицитная анемия. Хронический геморрой 3 ст.

2. ИБС. Стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия.

 

 

43

3. ОАК, биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, креатинин, общий белок, определение содержания сывороточного железа крови, ЭКГ, ЭХО-КГ.

 

4. Анемический синдром, сидеропенический синдром.

5. Больной показана госпитализация в специализированное отделение.

 

6. Необходимо назначить препараты железа до нормализации уровня гемоглобина, затем 3 месяца в половинной дозе, при устранении причины

 

– прием препаратов железа можно прекратить.

 

Задача 3.

 

Женщина, 26 лет, бухгалтер, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, вплоть до неспособности работать, частые головные боли, периодически острые, приступообразные боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что плохое самочувствие беспокоит ее с подросткового возраста, часто болела, была бледной; иногда, особенно после вирусных инфекций, отмечалась желтушность кожных покровов. У младшего брата часто бывают боли в животе, особенно на фоне ОРВИ и легкая желтушность кожи и склер, проходящие самостоятельно.

 

ВИЧ, гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь не переливали. Травм, операций не было. Алергических реакции нет. Курит 3 - 4 сигареты в день, алкоголь не употребляет. Менструальный цикл не нарушен.

 

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура – 36,7°С. Кожные покровы и слизистые иктеричные, влажные. Высокое небо, удлиненный череп. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены, безболезненные. Рост – 173 см, вес – 66 кг. Молочные железы визуально не изменены, при пальпации уплотнений не выявлено. Отеков нет. ЧД – 18 в минуту. При аускультации легких - ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД – 96/60 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, определяется небольшой систолический шум на верхушке. Живот мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень пальпируются на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, слегка болезненная. Селезенка пальпируется на 10 см ниже края реберной дуги, перкуторно размерами 20х18 см, умеренно болезненная, плотная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Данные дополнительных методов исследования:

Анализ крови общий.

 

Эритроциты – 2,5 Т/л, гемоглобин – 78 г/л, цветовой показатель – 1,0, ретикулоциты –17 ‰. Тромбоциты – 190,0 Г/л. Лейкоциты – 8,9 Г/л, сегментоядерные – 69%, лимфоциты – 24%, моноциты – 7%. СОЭ – 28 мм/ч. Анизоцитоз +; пойкилоцитоз +; микросфероцитоз +++.

 

Анализ мочи общий: цвет – ярко-желтая, реакция кислая, уд. вес 1020,

 

 

44

белка нет, лейкоциты единичные в поле зрения.

Анализ крови биохимический: креатинин – 98 мкмоль/л. Общий белок –

 

64 г/л. Билирубин прямой – 3,0 мкмоль/л, непрямой – 47,0 мкмоль/л. АСТ – 0,18 ммоль/л, АЛТ – 0,32 ммоль/л Щелочная фосфатаза – 125 ед/л.

 

Прямая проба Кумбса – отрицательная. УЗИ органов брюшной полости.

 

Печень увеличена преимущественно за счет правой доли. Желчный пузырь размерами 7х4 см, стенка 4 мм, утолщена, в полости определяются множественные гиперэхогенные структуры диаметром от 3мм до 1,2 см. Селезенка размерами 22х18 см, обычной эхогенности. Почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена.

 

Рентгенограмма легких – патологии не выявлено.

 

Контрольные вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

 

2. С какими заболеваниями и состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

 

3. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения

 

диагноза?

 

4. Перечислите клинические и гематологические симптомы и синдромы, представленные в условиях задачи?

 

5. Какова ваша тактика как врача-терапевта?

6. Перечислите принципы лечения.

 

Ответы к задаче 3:

1. Микросфероцитоз? Гемолитическая анемия?

 

2. Хронический холецистит, механическая желтуха, гепатит, цирроз печени.

 

3. ОАК, биохимический анализ крови: билирубин, креатинин, общий белок, проба Кумбса, УЗИ органов брюшной полости, стернальная пункция.

 

4. Анемический синдром, синдром желтухи, калькулезный холецистит.

 

5. Консультация гематолога. Госпитализация в специализированное отделение (гематологическое) для решения вопроса об оперативном лечении.

 

6. Больной показана операция спленэктомия и холецистэктомия.