Роль железа в организме и его обмен.

 

Железо — наиболее распространенный биологический микроэлемент. В организме здорового человека содержится примерно 4—5 г железа. Большая часть его входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы. Другая, меньшая его часть, представлена дыхательными ферментами, соединениями с трансферрином, ферритином, аскорбиновой кислотой.

 

Обмен железа в организме включает следующие последовательные процессы: всасывание в кишечнике; транспорт к тканям; утилизация и депонирование; экскреция и потери.

 

Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тонкой. Необходимыми условиями для его всасывания является перевод в растворимую форму и восстановление до двухвалентного состояния. Железо из растительной пищи (негемовое), малодоступно для усвоения организмом. Растительная пища богата фитиновой кислотой и фосфором, которые образуют с железом нерастворимые соли. Аскорбиновая кислота, аминокислоты, фруктоза ускоряют всасывание негемовых форм железа. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации железа из продуктов животного происхождения. Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет примерно 10—15 мг в сутки, из которых только 10-15% усваивается организмом.

 

Транспорт железа, всосавшегося в кишечнике и поступившего из других источников в кровь, осуществляется с помощью особого белка трансферрина, вырабатываемого клетками печени.

 

Большая часть железа, утилизируемого организмом, потребляется костным мозгом, где используется для биосинтеза гемоглобина. Вместе с этим, основная часть железа, используемого для синтеза гемоглобина вновь образуемых эритроцитов, происходит из тканевых депо и железа, входившего в состав гемоглобина погибших эритроцитов. Железо, не использованное для синтеза гемоглобина, миоглобина и ферментов, запасается в виде ферритина или гемосидерина в макрофагах печени, селезенки и костного мозга, а также паренхиматозных клетках печени. Выводится железо из организма в ограниченном количестве.

 

Этиология и патогенез.

 

Многочисленные причины возникновения дефицита железа можно разделить на следующие основные группы:

 

 

15

1. Увеличение потребности организма в железе (пубертатный период, появление менструаций, беременность, лактация, интенсивные физические нагрузки).

 

2. Недостаточное поступление железа с пищей (однообразное и ограниченное питание, недостаточное потребление продуктов животного происхождения, соблюдене диеты, длительных постов, голодание). У лиц пожилого возраста недостаточное потребление мяса, может быть связано с плохим состоянием жевательного аппарата.

 

3. Пониженное всасывание железа (состояния после резекции желудка; ахлоргидрия, энтеропатии).

 

4. Повышенные потери железа (кровотечения из ЖКТ при язвенных процессах, геморроидальных узлах, опухолях; из органов мочевыделительной системы при воспалительных заболеваниях, мочекаменной болезни, опухолях; меноррагии, метроррагии; постоянное донорство; занятия спортом, тяжелым физическим трудом, работа в горячих цехах).

 

5. Врожденный дефицита железа.

 

6. Длительное токсическое воздействие на организм различных факторов внешней среды (соли тяжелых металлов).

 

Дефицит железа в организме может быть вызван сочетанием нескольких факторов, особенно у людей пожилого и старческого возраста. ЖДА может быть единственным проявлением рака желудка или кишечника.

 

Клиника.

 

Клиническая картина ЖДА зависит от стадии заболевания. На 1 стадии дефицит железа протекает без клиники анемии («латентная анемия», латентный дефицит железа (ЛДЖ)). На 2 стадии ЖДА характеризуется развернутой клинико-лабораторной картиной. Выделяют два основных синдрома: анемический и сидеропенический.

 

Анемический синдром характеризуется целым рядом неспецифическихпроявлений, таких как бледность кожных покровов и слизистых, слабость, повышенная утомляемость, снижение памяти, способности концентрировать внимание, шум в ушах, гипотония, обмороки, головные боли, головокружения. Пациентов могут беспокоить тахикардия, одышка при обычных физических нагрузках, кардиалгии, сонливость днем и плохое засыпание ночью, ухудшение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм, нерегулярный стул. Часто больные с ЖДА жалуются на гиперчувствительность к холоду, зябкость. У женщин нередко выявляются нарушения менструального цикла, меноррагии, олигоменорея.

 

Характерно появление систолического шума при аускультации сердца (на верхушке, в точке Боткина и во втором межреберье слева), на ЭКГ часто выявляются снижение вольтажа зубцов Р и Т, инверсия зубца Т, удлинение электрической систолы сердца(QT).

 

 

16

Сидеропенический (железодефицитный) синдром проявляетсятрофическими нарушениями ногтей, кожи, волос. Ногти становятся ломкими, истонченными, исчерченными, в тяжелых случаях могут принимать вогнутую форму (койлонихия). Появляется сухость кожи, с наклонностью к образованию трещин, волосы истончаются, выпадают, секутся, рано седеют. Кроме того, у больных отмечается снижение аппетита и извращение вкуса (pica chlorotica): появляется склонность к острой, кислой пище, желание есть глину, мел, известь. У части пациентов наблюдается нарушение восприятия запахов (нравятся запахи бензина, ацетона, красок и др.). При осмотре выявляются ангулярный стоматит, глоссит, образование трещин в углах рта (хейлит), атрофия сосочков языка, атрофический гастрит. В ряде случаев развивается сидеропеническая дисфагия – затруднение при прохождении пищи по пищеводу, нарушение работы сфинктеров (недержание мочи).

 

Диагностика.

 

Диагностика ЖДА основана на клинических проявлениях и лабораторных исследованиях. Лабораторная диагностика включает в себя развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, при необходимости проводится исследование костного мозга. Стандарт диагностики ЖДА в амбулаторных условиях представлен в Приложении 2.

 

Наиболее характерный лабораторный признак заболевания — гипохромная микроцитарная анемия. Содержание гемоглобина снижено в зависимости от степени дефицита железа. Содержание эритроцитов и гематокрит могут быть уменьшенными или нормальными. Снижается ЦП, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средний объем эритроцита (МСV). В связи с уменьшением количества эритроцитов и их диаметра уменьшается и общий объем клеточной массы – снижается гематокрит.

 

Эритроциты в мазках бледно окрашены, нередко имеют вид колец, выражен анизоцитоз (с преобладанием микроцитоза), пойкилоцитоз, полихроматофилия. Содержание ретикулоцитов нормальное или снижено. Количество лейкоцитов меняется мало, но при гипорегенераторных формах наблюдается лейкопения и тромбоцитопения.

 

Костный мозг при железодефицитных анемиях активный, гиперпластичный, с преобладанием красного ростка. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является снижение количества сидеробластов (в норме — 20-40%).

 

Из биохимических показателей наиболее информативно и доступно определение сывороточного железа. При ЖДА содержание железа сыворотки снижается в зависимости от тяжести анемии. Также проводится определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). При ЖДА этот показатель увеличивается. В ряде случаев необходимо определять содержание ферритина крови, снижение его (ниже 12 мкг/л) с большой степенью

 

 

17

достоверности указывает на наличие дефицита железа и свидетельствует об истощении тканевых запасов железа.

 

Лечение.

 

Лечение ЖДА проводит терапевт или врач общей практики. Для успешного лечения ЖДА необходимо устранить причину дефицита железа и возместить дефицит железа в организме. В случаях выявления причины ЖДА лечение должно быть направлено на полное устранение этой причины или коррекцию имеющихся нарушений (эрозивно-язвенные и опухолевые поражения ЖКТ, миома матки, энтериты, алиментарная недостаточность и др.).

 

В настоящее время доказано, что возместить недостаток железа в организме можно только с помощью лекарственных препаратов. Сбалансированная по железу диета может предотвратить развитие ЖДА, но не

 

в состоянии восполнить дефицит и создать депо железа в печени, мышцах и костном мозге. Всем больным ЖДА показана патогенетическая терапия ПЖ. Пациентов следует информировать о неодинаковой степени всасываемости железа из различных продуктов. Так, например, железо, содержащееся в мясе в виде гема, всасывается на 40–50%, в то время как из растительных продуктов, овощей, фруктов всасывается всего 3–5% железа.

 

В диете больных должны присутствовать продукты, содержащие железо в его наиболее легко усвояемой форме. Наиболее богаты железом печень, мясо, зернобобовые, гречневая крупа, пшено, геркулес, толокно, хлеб. Из овощей наиболее высокое содержание железа отмечается в моркови, свекле, петрушке, шпинате, томатах. Из фруктов — в абрикосах, гранатах, черносливе, алыче, грушах, персиках. Рекомендуется употребление меда как продукта, ускоряющего всасывание железа и богатого микроэлементами. Диета больного железодефицитной анемией должна содержать не менее 130 г белка, быть богатой витаминами. Всасывание железа улучшается при повышенном содержании белка в рационе, а также при одновременном приеме мяса, печени, рыбы с овощами и фруктами.

 

При медикаментозном лечении ЖДА необходимо назначать пероральные формы лекарственных ПЖ. Парентеральное введение препаратов используется только по специальным показаниям, так как имеет большое количество побочных эффектов.

 

В лекарственных препаратах железо содержится в виде различных солей (сульфат, глюконат, фумарат, хлорид железа и др.) и часто в сочетании с витаминами или аминокислотами, которые способствуют более полному всасыванию железа в кишечнике.

 

Все ПЖ назначают за 30 минут до еды. При плохой переносимости можно принимать во время или после еды, но необходимо помнить, что при этом уменьшается всасываемость железа. Нельзя запивать ПЖ чаем или молоком (содержащийся в нем кальций препятствует всасыванию железа), а

 

 

18

также сочетать с приемом некоторых медикаментов (тетрациклины, препараты кальция, пенициллин, антациды).

 

Лечение ЖДА длительное, и направлено не только на устранение дефицита железа, но и на создание запаса железа в тканях. После достижения нормальных значений гемоглобина лечение необходимо продолжать в течение

 

3 месяцев поддерживающей (половинной) дозой. Если причина дефицита железа устранена, дальнейшая терапия не требуется. Когда причину устранить невозможно (обильные менструации), то препараты железа назначают после менструаций в течение 7 – 10 дней в полной дозе. Пациентам с ЖДА на фоне лечения или поддерживающей терапии целесообразно амбулаторно проводить контрольные анализы крови 1 раз в 3 месяца.

 

Пероральные препараты:

 

- Сорбифер дурулес —содержит320мг сульфата железа(100мгдвухвалентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты). По 1 таблетке 1 - 2 раза в день за 30 мин до еды.

 

- Мальтофер —гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентногожелеза. Выпускают в каплях, сиропе, таблетках. Одна жевательная таблетка содержит 100 мг железополимальтозного комплекса. Применяют по 1 таблетке

 

2 - 3 раза в день во время или сразу после еды.

 

- Ферроплекс —содержит50мг сульфата железа и30мг аскорбиновойкислоты; назначают по 1 - 2 драже 3 раза в день.

 

- Тардиферон —препарат с замедленным высвобождением,содержит256,3мг сульфата железа, мукопротеазы 80 мг и аскорбиновую кислоту 30 мг. Назначают по 1 - 2 таблетки в сутки после еды.,

 

- Фенюльс —содержит150мг сернокислого железа(45мг элементарногожелеза) с комплексом витаминов (аскорбиновая кислота, рибофлавин, тиамин, ннкотинамид, пиридоксин, пантотеновая кислота). Принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки.

 

- Ферретаб комнозитум —капсулы с замедленным высвобождениемпрепарата, 1 капсула содержит 154 мг (35 мг элементарного железа) фумарата железа и 0,5 мг фолиевой кислоты. Принимают внутрь натощак по 1 капсуле в день, обильно запивая водой.

 

- Хеферол —в1капсуле содержит350мг(115мг элементарного железа)фумарата железа. Принимают по 1 капсуле за 30 мин до еды, запивая большим количеством жидкости, 1 - 2 раза в сутки.

 

- Гемофер —раствор хлорида железа для приема внутрь; 1мл растворасодержит 157 мг хлорида железа (44 мг элементарного железа). Принимают по

 

2 мл 1 - 2 раза в сутки во время или сразу после еды.

 

При правильном эффективном лечении на 3 – 5 день от начала терапии наблюдается увеличение содержания количества ретикулоцитов в крови (ретикулоцитарный криз), свидетельствующий об адекватном усвоении железа.

 

Из побочных явлений на фоне применения препаратов железа внутрь наиболее часто возникают диспепсические расстройства (анорексия,

 

 

19

металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы). При явлениях непереносимости энтеральных ПЖ можно использовать препараты для парентерального введения.

 

При железодефицитной анемии не следует прибегать к трансфузиям эритроцитов без жизненных показаний. Академик А.И. Воробьев в своем

 

руководстве по гематологии пишет, что «жизненными показаниями к трансфузии эритроцитов является не уровень гемоглобина, а общее состояние больного, его гемодинамики. Трансфузия эритроцитов показана беременным женщинам с очень низким гемоглобином в родах или за 1-2 дня до родов. Уровень гемоглобина, при котором показаны трансфузии эритроцитарной массы, определяется общим состоянием больного и компенсацией гемоглобиновый недостаточности. Чаще всего появляется потребность в трансфузиях эритроцитов лишь при падении гемоглобина ниже 40-50 г/л».

 

ЖДА и беременность.

 

Скрытый дефицит железа у беременных достигает, по данным ВОЗ, 100%, анемия выявляется в 21 – 80% случаев.

 

Беременность и лактация – физиологические состояния, но они всегда сопровождаются дефицитом железа в организме женщины и потенциально опасны развитием ЖДА. Периферическая кровь реагирует на истощение депо железа в последнюю очередь, в то время как перераспределение запасов железа между организмом матери и плода происходит очень активно. Нехватка железа

 

в организме беременной женщины приводит к развитию гипоксии с дальнейшей цепочкой вторичных метаболических расстройств, в том числе к формированию фетоплацентарной недостаточности.

 

За весь гестационный период на кроветворение в организме женщины расходуется 500 мг железа, на потребности плода – 280–290 мг, плаценты – от 25 до 100 мг. При родах физиологическая потеря составляет 150 мг, лактация забирает до 400 мг железа. Суммарная величина потери железа к окончанию неосложненной беременности составляет 1000–1400 мг, а запас железа в организме взрослой женщины составляет около 3000 мг. У беременных понижение показателя гемоглобина до 110–100 г/л не говорит о патологических изменениях и объясняется физиологическим увеличением объема крови.

 

Профилактика железодефицита проводится женщинам, относящимся к группе риска развития анемии, что определяется врачом акушером-гинекологом и терапевтом женской консультации. Профилактический прием препаратов железа проводится в течение 4–6 месяцев, начиная с 12–14–й недели беременности.

 

Талассемия

 

Под талассемией понимают группу наследственных заболеваний, проявляющихся нарушением синтеза какой-либо из цепей глобина. При данной

 

 

20

форме патологии отмечается гипохромная анемия при нормальном либо повышенном содержании железа сыворотки.

 

Талассемия, при которой нарушается синтез β-цепи глобина, называется β-талассемией; при α-талассемии нарушается синтез α-цепи. Описаны также случаи γ-, δ-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается β-талассемия.

 

Этиология и патогенез

 

При талассемии одна из цепей глобина синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. В норме синтез цепей глобина сбалансирован. Количество α– и не α-цепей одинаково, и свободных цепей глобина в норме не бывает. Нарушенный синтез одной из них приводит к нарушению баланса. Цепь, которая производится в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

 

В основе клинических проявлений талассемии основное значение придается избыточному количеству цепи глобина. Так, при β-талассемии в связи с нарушением синтеза β-цепи оказывается много свободных α-цепей. Избыточный синтез α-цепи является главной причиной неэффективного кроветворения при β-талассемии. Гибель эритрокариоцитов и в меньшей степени ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит к выраженной анемии. При этом в селезенке и в печени могут формироваться очаги красного кроветворения. Интенсивное кроветворение в костях может привести к их искажению, выраженная гипоксия – к нарушению развития ребенка. У некоторых больных гомозиготной талассемией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не столь глубока, они могут жить без постоянных гемотрансфузий, и клинически болезнь определяют не как большая талассемия, а как промежуточная талассемия.

 

Клиника

 

При гомозиготной β-талассемии (большая талассемия,анемия Кули).клинические проявления обнаруживаются к концу первого или, реже, второго года жизни ребенка. Заболевание сопровождается значительным увеличением селезенки, желтушностью и сероватым оттенком кожи и слизистых оболочек, выраженной бледностью. Резкая гиперплазия кроветворного костного мозга приводит к самым разнообразным деформациям скелета: отмечаются практически квадратный череп, сильно сплющенная переносица, сужение глазных щелей.

 

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение толщины губчатого слоя костей свода черепа, а также поперечную исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей. Дети отстают в физическом развитии, у них снижена сопротивляемость различным инфекциям, задерживается и даже нарушается половое развитие.

 

 

21

Содержание гемоглобина снижается до 30–50 г/л. Выявляется развитая гипохромия эритроцитов, цветовой показатель, как правило, 0,5 и ниже. Количество ретикулоцитов увеличено, раздражение красного ростка гораздо выраженнее, чем соответствующий этому раздражению ретикулоцитоз. Содержание ретикулоцитов повышается до 2,5–4%. Содержание железа сыворотки чаще всего повышено, но может не выходить за верхнюю границу нормы. В костном мозге содержание сидеробластов увеличено. Повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции является характерной особенностью гомозиготной β-талассемии. Вследствие чрезмерного отложения железа формируются цирроз печени, кардиосклероз, сахарный диабет. Также отмечается недоразвитие вторичных половых признаков.

 

По степени тяжести различают: тяжелую гомозиготную талассемию, при которой больные умирают на первом году жизни, среднетяжелую, при которой дети доживают до 5–8 лет, и более легкую форму, позволяющую больным дожить до взрослого возраста.

 

Диагностика

 

Диагностируется заболевание обычно в детском возрасте. Диагноз гомозиготной β-талассемии устанавливается на основании клиники, лабораторных показателей и подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах. При гомозиготной талассемии данный показатель увеличивается до 20–30%.

 

Лечение

 

Лечение гомозиготной β- талассемии заключается в переливанииотмытых эритроцитов. Вначале применяется ударный курс лечения (за 2–3 недели 8–10 переливаний). При этом содержание гемоглобина обычно повышается до 120–140 г/л. Затем переливания делают реже, каждые 3–4 недели, из расчета 20 мл/кг. Уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90–100 г/л. Массивные переливания при талассемии не только улучшают общее состояние, но и уменьшают изменения скелета, увеличение селезенки, улучшают развитие детей, снижают частоту тяжелых инфекций.

 

Лечение включает обязательное использование десферала для выведения избыточного количества железа. Доза десферала (вводится внутримышечно) зависит от количества перелитых эритроцитов и возраста больного.

 

Значительное увеличение селезенки, присоединение лейкопении, тромбоцитопении к признакам гипохромной анемии могут служить показанием к спленэктомии.

 

Лечение гомозиготной талассемии указанными методами улучшает общее состояние больных, увеличивает продолжительность их жизни. В настоящее время широко применяется пересадка костного мозга больным талассемией, в результате чего в большинстве случаев достигается стойкое улучшение.

 

 

22