Внепеченочной билиарной системы

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Кроме гастроинтестинальных пептидов, в регуляции функции билиарной системы участвуют внутриполостное давление в ней, состав желчи, средовые факторы и т.д.

В регуляции секреции желчи имеют значение также:

Ø давление в желчных протоках (в норме 150 – 200 мм вод.ст.); при давлении 350 мм вод.ст. прекращается секреция билирубина, желчных кислот, воды;

Ø концентрация ионов кальция в секреторных клетках, увеличение ее ингибирует билиарную продукцию;

Ø секретин, холецистокинин.

 

Условия, обеспечивающие поступление желчи в ДПК:

Ø нормальный процесс синтеза и секреции печеночной желчи;

Ø концентрация желчи в желчном пузыре;

Ø сохранная функция желчного пузыря и сфинктера Одди;

Ø нормальное интрадуоденальное давление.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ  ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЖАЛОБЫ

1. Боли в животе:

- локализация (эпигастральная область, правое подреберье, околопупочная область, левое подреберье, подвздошная область, разлитые);

- иррадиация;

- характер (ранние - во время еды, сразу после приема пищи, поздние боли - через 1-2 часа после еды, ночные);

- острые, приступообразные, тупые, давящие, ноющие, продолжительность болей;

- мойнигамовский ритм болей (при язвенной болезни: голод- боль- облегчение после еды- голод- боль и т.д.).

 

 

2. Диспептические расстройства:

- аппетит (отсутствует, понижен, повышен, извращен);

- отрыжка (кислым, тухлым, с примесью горечи);

- изжога, тошнота, рвота (характер, частота ее, с примесью желчи, крови, съеденной накануне пищей, натощак, после еды, облегчение состояния после рвоты, рвота «фонтаном», ацетонемическая рвота);    

-  ощущение урчания в животе;

- запоры, понос: частота стула, патологические примеси (слизь, зелень), обильный, скудный, водянистый, типа “болотной тины”, “малинового желе”.

3. Астено-вегетативные расстройства: утомляемость, слабость, головная боль.

 

АНАМНЕЗ:

- давность заболевания;

- сезонность обострения (весна, осень);

- характер вскармливания на первом году жизни (искусственное, раннее смешанное);

- наследственная отягощенность (гастроэнтерологические заболевания у родителей и ближайших родственников);

- нарушение ритма питания(длительные интервалы между приемами пищи, еда всухомятку, переедание, злоупотребление острой, грубой пищей со специями, употребление слишком холодной или горячей пищи, недостаточное пережевывание пищи);

- нарушение режима дня (переутомление, ограниченный по времени сон, дополнительные занятия в художественной, музыкальной школах и т.д.);

- гиподинамия (недостаточное пребывание на свежем воздухе, длительные приготовления домашних заданий, нерегулярные занятия физкультурой);

- отрицательные эмоции (неблагоприятные отношения в семье, школе, неполная семья, алкоголизм родителей);

- перенесенные инфекционные и паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта (инфекционный гепатит, дизентерия, сальмонеллез, кишечная колиинфекция, энтеробиоз, аскаридоз);

- хроническая интоксикация (тонзиллит, гайморит, аденоиды, кариозные зубы, хроническая пневмония и т.д.);  

- повышенная чувствительность к пищевым аллергенам (яйца, шоколад, цитрусовые и т.д.);

- при длительном заболевании и взятии на диспансерный учет выясняются мероприятия по оздоровлению (щадящее питание, противорецидивное лечение весной и осенью, санаторно-курортное лечение).

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У  ДЕТЕЙ

  I. РАССПРОС

 - жалобы

- история настоящего заболевании

-  история жизни больного

 

II. ОСМОТР

1. Общий осмотр:

- цвет кожных покровов (бледность, желтушность)

- состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение)

- положение ребенка (обычное, вынужденное)

- выражение страха, страдания на лице (признак боли в животе)

 

2. Осмотр полости рта: цвет слизистой оболочки;

- высыпания на слизистой рта;

- состояние миндалин, глотки;

 - состояние языка (размеры, окраска, влажность, налеты, сосочки  

  языка, «географический» язык).

3. Осмотр живота:

- форма, величина, симметричность;

 - участие брюшной стенки в акте дыхания;

- венозная сетка;

- симптом «песочных часов» - видимая перистальтика желудка;

- послеоперационные рубцы;

- грыжи (пупочная, белой линии, паховая)

- области живота

                       

                                     

 

 

 

                                                         Рис. 1.

Клиническая топография передней брюшной стенки:

1 – эпигастральная область; 2 – области подреберий (правого и левого);

3 – околопупочная область; 4 – фланки (правый и левый);

5 – надлобковая область; 6 – подвздошные области (правая и левая)

 

Визуально линии проводятся следующим образом:

-  2 горизонтальные – по нижним краям 10 ребер с обеих сторон и между передними верхними остями подвздошных костей;

- 2 вертикальные линии – по наружным краям прямой мышцы живота.

 

4. Осмотр ануса: атрезия, зияние, трещины, изъязвления, выпадение

прямой кишки.

 

III. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой.

        Положение ребенка во время обследования:

- лежа на спине;

- на плотной поверхности;

- ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45 градусов;

- руки ребенка – вдоль туловища;

- голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке).

 

Все эти правила необходимы для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота, что помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости, хорошо их ощутить и получить объективные данные.

 

В ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ребенка:

- на боку – это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону);

- стоя – в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы.

 

Если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:

- обследуемый высокий – врач стоит возле него с правой стороны;

- невысокий больной – врач сидит или ставит его на стул.

 

       Если больной находится в горизонтальном положении, врач располагается с правой стороны ребенка, сидя (!) на стуле или на краю кровати.

В большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины:

    - при исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторожными движениями приближает органы к правой руке, которой проводится пальпация;

    - при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука.

Пальпация проводится в определенном порядке. Однако он нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости – это место исследуется в последнюю очередь.

В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох – это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы брюшной полости будут ощущаться лучше.

     

1. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ выявляет: болезненность, гиперестезию кожных покровов (зоны Захарьина – Геда)

Зоны кожной гиперестезии, определяемые при поверхностной пальпации, закономерно появляются при многих хронических заболеваниях органов брюшной полости. При этом зоны кожной гиперестезии могут появляться раньше и держаться дольше по сравнению с другими симптомами. Различают следующие зоны гиперестезии (зоны Захарьина – Геда):

       Холедоходуоденальная – правый верхний квадрант (рис. 2) – зона, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок, перпендикулярно белой линии живота.

  Эпигастральная зона – занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).

Зона Шоффара – расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта (рис. 3).

Панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастрий.

Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – занимает весь левый верхний крадрант (рис.3).

Аппендикулярная зона – правый нижний квадрант (рис. 2)

Сигмальная зона - левый нижний квадрант (рис. 2).

 

Для выявления повышенной чувствительности может быть использован также метод щипка или прикосновения кончиком иглы на симметричных участках кожи живота. Выявление зон гиперестезии у детей младшего возраста (до 7 – 10 лет) не имеет большого диагностического значения в связи с неумением маленького ребенка локализовать болевые ощущения.

При поверхностной пальпации может быть выявлена и мышечная защита. Клинический опыт показывает, что нет мышечной защиты без болей, хотя и может быть боль без мышечной защиты.

                                                

     

                                                     Рис. 2.

Зоны кожной гиперестезии:

1 – холедоходуоденальная зона; 2 – аппендикулярная зона;

3 – сигмальная зона

 

 

 

 

Рис. 3.

Зоны кожной гиперестезии:

1 – зона Шоффара; 2 – зона тела и хвоста поджелудочной железы

При поверхностной пальпации можно выявить также:

   - напряжение мышц брюшной стенки

   - расслабление мышц брюшной стенки

   - грыжи

    - размеры внутренних органов – их увеличение

    - вздутие живота.     

 

2. ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (порядок пальпации и критерии оценки)

   

2.1. Сигмовидная кишка.

В норме безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) – 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.

   

2.2. Слепая кишка.  

В норме безболезненная, размеры 3 - 3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание.

         

Характерным признаком патологического состояния кишечника является симптом Щеткина – Блюмберга. При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается – с имптом Щеткина – Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется – симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым – симптом положительный во всех отделах живота. При ограниченном перитоните с-м определяется локально. Этот же симптом Щеткина – Блюмберга является характерным признаком острого аппендицита, как и симптом Ровсинга (усиление боли в правой подвздошной области в момент пальпации при поднятии вверх выпрямленной правой ноги).