И болезни органов пищеварения

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

И БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болезни органов пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И БОЛЕЗНИ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

9Л Возрастные изменения мочевыделительной системы

Исследования функции почек доказывают, что в возрасте от 20 до 60 лет происходит закономерная физиологическая инволюция (обратное развитие) различных функций почек.

До 30-40 % снижается количество основных морфофункциональ-ных единиц почек - нефронов. Паренхиматозная ткань замещается разрастающейся соединительной тканью, развивается возрастной нефросклероз. В результате почки уменьшаются в массе на 30 %, особенно после 70 лет. В оставшихся нефронах формируется компенсаторная гипертрофия, они увеличиваются в объеме, развивается внутриклубочковая гипертензия. Одновременно за счет старения внутрипочечных сосудов, изменения геометрии их расположения и процессов их склерозирования снижается почечный кровоток.

Кроме перечисленных морфологических изменений отмечается ряд физиологических сдвигов почечной функции. Почечная фильтрация и водовыделительная функция ослабевают на 35-45 %. С возрастом изменяется нейрогуморальная регуляция деятельности почки, при этом отмечается запаздывание реакции органа в ответ на нагрузку (например, водная нагрузка), наблюдается удлиненный латентный период и, соответственно, затяжной период восстановления. Мочеотделение постепенно уменьшается и составляет у долгожителей около 50 % диуреза 20-летних людей.

Мочеточники в глубокой старости расширяются и удлиняются, нарушается их сократительная способность.

Мочевой пузырь уменьшается в объеме, его стенки уплотняются, становятся менее эластичными, они хуже растягиваются. Сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря понижается, может даже развиться атония (слабость) мочевого пузыря. Учащаются позывы к мочеиспусканию, причем как днем, так и ночью. Значительно снижается тонус мышц малого таза и сфинктера мочевого пузыря, что ведет к недержанию мочи.

У пожилых и старых женщин иногда наблюдается частичное недержание мочи: при кашле, смехе, чихании, поднятии тяжести.

Предстательная железа (простата) у мужчин несколько увеличивается к 60 годам. У пожилых мужчин нередко вокруг мочеиспускательного канала формируется аденома простаты (доброкачественная опухоль), она сдавливает мочеиспускательный канал и вызывает задержку мочи.

Возрастные изменения мочеполовой системы способствуют развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

 Болезни мочевыделительной системы у лиц пожилого и старческого возраста

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит - острое двустороннее иммунное воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и последующим вовлечением в патологический процесс канальцев, интерстициальной ткани и сосудов.

Основным этиологическим фактором острого гломерулонефри-та является инфекция, чаще кокковой природы (Р-гемолитический стрептококк XII типа группы А). Поэтому возникновение и развитие острого гломерулонефрита зачастую связано с такими инфекционными заболеваниями, как ангина, скарлатина, фурункулез и др. Важным патогенным фактором в ряде случаев является охлаждение. Острый гломерулонефрит крайне редко развивается у пожилых и старых людей.

Возникновение и прогрессирование гломерулонефрита, переход его в хронические формы определяют главным образом иммунологические процессы. Из неиммунных факторов в механизме развития гломерулонефрита существенное значение имеют нарушения почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови.

Клиника острого гломерулонефрита проявляется тремя основными признаками: отеки, артериальная гипертензия и мочевой синдром (изменения в моче). Больные жалуются на головные боли, слабость, боли в поясничной области с обеих сторон, в тяжелых случаях - одышку, вплоть до удушья. В начале заболевания появляются гематурия (мутная красноватая моча в виде «мясных помоев») с про-теинурией, отеки с олигурией и заметной прибавкой массы тела за счет задержки выделения жидкости, артериальная гипертензия.

Осложнения острого гломерулонефрита в разгар болезни весьма опасны для жизни больного. Это острая сердечная недостаточность с кардиальным отеком легких, эклампсия с типичным судорожным синдромом, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность с анурией, азотемией, гиперкалиемией, уремическим отеком легких, преходящая слепота.

Диагностика. В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (снижение объема мочи за сутки до 400-500 мл). У всех больных имеется протеинурия от 1 г/л до 16-30 г/л и больше, которая постепенно уменьшается и полностью исчезает в интервале от 2-Л недель до 1-3 месяцев. Гематурия (визуально -кровь в моче) или эритроцитурия (эритроциты в поле зрения). Увеличение СОЭ до 20-50 мм/ч в определенной степени соответствует активности патологического процесса. Отмечаются незначительная гиперазотемия, незначительное снижение уровня общего белка в сыворотке крови, диспротеинемия (умеренное снижение концентрации альбуминов и увеличение содержания глобулинов), иногда умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. При бурном развитии острого гломерулонефрита на короткое время снижается клубочковая фильтрация.

Лечение. Лечебно-реабилитационная программа на госпитальном этапе состоит из режима, диетотерапии, симптоматической и патогенетической медикаментозной терапии, психотерапии и физиотерапии.

Строгий постельный (режим на 2-4 недели) назначается больному острым гломерулонефритом до момента исчезновения отеков и нормализации артериального давления. Диета ограничивает поступление в организм жидкости и поваренной соли, а также белка.

Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений острого гломерулонефрита: отеков, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.

Патогенетическая терапия острого гломерулонефрита включает в себя лечение глюкокортикостероидными гормонами (преднизо-лон, метилпреднизолон), иммунодепрессантами (имуран, цикло-фосфамид, лейкеран), антикоагулянтами (гепарин) и антиагреганта-ми (курантил), аминохинолинами (делагил, плаквенил).

Санаторно-курортное лечение разрешено не ранее 10 месяцев от начала болезни в санаториях нефрологического профиля (Байрам-Али в Туркменистане, Ситораи Мохи Хоса в Узбекистане, приморские климатические курорты на Южном берегу Крыма).

Диспансеризация. В течение года больного регулярно осматривают терапевт - 1 раз в 2 месяца, нефролог - 2 раза в год, оториноларинголог и стоматолог (для выявления и оценки очаговой инфекции) - 1-2 раза в год. При каждом осмотре производят измерение артериального давления, общие анализы крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко или Аддису-Каковскому, ЭКГ - 1 раз в год. По показаниям - функциональное исследование почек, рент-

генологическое и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и почек.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит - неуклонно прогрессирующее иммуновоспалительное поражение почек с первичным поражением клубочков. В последующем в патологический процесс вовлекаются канальцы и другие структурные элементы почечной ткани, развивается хроническая почечная недостаточность. По сравнению с острым гломерулонефритом хронический гломерулонефрит встречается в 2-4 раза чаще. В 20-30 % случаев причиной хронического гломерулонефрита является перенесенный острый гломерулонефрит. Ведущими факторами в развитии хронического гломерулонефрита являются иммунологические нарушения.

Клиника хронического гломерулонефрита складывается из тех же симптомов, которые имеют место при остром гломерулонеф-рите. Однако эта симптоматика у больных хроническим гломерулонефритом бывает развернутой и яркой лишь в периоды выраженного обострения. Обычно болезнь течет монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, постепенно и неминуемо приводя больного к хронической уремии.

Наиболее общими для всех клинических форм гломерулонефрита являются изменения мочи - протеинурия (от минимальной до массивной), измененные эритроциты, цилиндры. У многих больных заболевание протекает бессимптомно вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Такая форма хронического гломерулонефрита называется латентной, ее обычно обнаруживают при случайном исследовании мочи. Если преобладает гематурия (более 20-30 эритроцитов в поле зрения, часто эпизоды макрогематурии), то диагностируют гематурическую форму хронического гломерулонефрита.

Если изменения мочи сочетаются с артериальной гипертензи-ей и отеками, то устанавливают гипертоническую или нефротиче-скую формы хронического гломерулонефрита. Наиболее выраженной клинической формой хронического гломерулонефрита является смешанная форма гломерулонефрита, клиническая картина которой включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома: отечно-нефротический и гипертонический, что делает эту форму наиболее тяжелой по течению и прогнозу.

Диагностика осуществляется по данным анамнеза (указание на острый гломерулонефрит в прошлом), клиники (экстраренальные признаки заболевания - артериальная гипертензия, отеки и др.), по результатам исследования мочи (общий анализ, суточная протеинурия, анализ по Нечипоренко), крови (СОЭ, уровень общего белка, электрофорез белков крови, определение холестерина мочевины, креатинина, электролитов). При необходимости (в порядке дифференциальной диагностики) - УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография, пункционная биопсия почек. Пункционная биопсия позволяет верифицировать морфологические варианты хронического гломерулонефрита.

Лечение. Лечение обострений включает режим, диету, фарма-ко- и физиотерапию. Режим определяется индивидуально. Ограничения в диете должны быть минимальными. Питание соответствует физиологическим потребностям. В комплексной терапии этих больных используются мочегонные и гипотензивные препараты, анти-гистаминные препараты, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин и другие лекарственные средства.

Больным с гематурической формой показаны аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин, а при выраженной гематурии - викасол, ди-цинон, аминокапроновая кислота. Могут быть назначены глюкокор-тикоиды и другие иммуносупрессивные препараты, особенно при наличии системного процесса или нефротического синдрома. Применяют два способа терапии глюкокортикоидами: 1) длительное ежедневное введение высоких и умеренно высоких доз преднизоло-на внутрь (преднизолон по 1-2 мг на 1 кг массы в сутки однократно утром в течение 1-2 месяцев); 2) внутривенное введение сверхвысоких доз («пульсов») метилпреднизолона или преднизолона. Добавление цитостатиков (циклофосфамида, хлорамбуцила, азатиоприна, циклоспорина) целесообразно в тех случаях, когда требуются очень высокие дозы глюкокортикоидов или быстро возникают их побочные эффекты.

На госпитальном этапе реабилитации больных хроническим гломерулонефритом активно используются различные методы физиотерапии, лечебная физкультура и психотерапия.

Обычно назначают амплипульстерапию на область почек, парафиновые и озокеритовые аппликации. Для ликвидации и уменьшения отеков полезны суховоздушные тепловые ванны.

При хроническом гломерулонефрите вне обострения без недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, резко выраженных изменений сетчатки глаз и с артериальной ги-пертензией до 160/100 мм рт. ст. показано санаторное лечение в климатических санаториях (Байрам Али, другие курорты с климатом пустынь и полупустынь, курорты Южного берега Крыма), а в теплый сезон года - в местных санаториях.

Диспансеризация. Контрольное обследование проводится 2 раза в год при латентной и гипертонической формах, а при нефротиче-ской и смешанной - 4 раза в год. По мере необходимости осуществляются консультации терапевта-нефролога, оториноларинголога, стоматолога, акушера-гинеколога, офтальмолога, уролога и др. При

каждом осмотре необходимы измерение артериального давления, анализы крови, мочи, по показаниям - биохимические исследования (уровень креатинина, мочевины крови, белков крови и др.), анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, исследование глазного дна. Все лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся в строгом соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - неспецифическое серозное (чаще) или гнойное (реже) воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханоч-ной системы.

Острый пиелонефрит составляет 14 % болезней почек, его частота нарастает с каждым десятилетием жизни. Женщины болеют пиелонефритом в 2-5 раз чаще мужчин, однако в пожилом возрасте наоборот - чаще болеют мужчины. Наиболее частыми причинами развития острого пиелонефрита у женщин являются заболевания половых органов и мочекаменная болезнь, у мужчин - аденома и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь и рак мочевого пузыря. Развитию острого пиелонефрита способствуют сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, уменьшение уровня кальция в организме, злоупотребление анальгетиками, внепочечные очаги воспаления. Пиелонефрит является частой причиной хронической почечной недостаточности.

Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией мочевы-водящих путей. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и лимфогенным путем. В механизме проникновения инфекции из лоханки в почечную ткань весьма важное значение имеют предрасполагающие факторы, и в первую очередь те, которые приводят к нарушению уродинамики: аномалии развития мочевыводя-щих путей (например, стриктура мочеточника, выраженная его атония), наличие конкрементов в них, аденома предстательной железы, а также патологические рефлюксы, особенно пузырно-мочеточниковый.

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется: повышением температуры, болями в поясничной области и расстройствами мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39-40 °С, часто сопровождается ознобом. У пожилых интоксикационный синдром может протекать преимущественно с мозговой симптоматикой (внезапная потеря ориентации в пространстве и времени, нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи). В ряде случаев озноб и повышение температуры могут быть не выражены или даже отсутствовать.

Диагностика. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30,0-40,0 х 10⁹/л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм в час и более. В анализе мочи - протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактери-урия, особенно если они выявляются одновременно.

В диагностике острого пиелонефрита имеют значение УЗИ, рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования, а в отдельных случаях и почечная ангиография.

Лечение. Больные острым гнойным пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации в урологическое отделение, а серозным пиелонефритом - в нефрологическое или терапевтическое отделение.

В начальной стадии назначают высококалорийную диету и достаточное количество жидкости. С первых дней заболевания назначают жаропонижающие препараты, антисептическую и противовоспалительную терапию. При выборе антибиотиков учитывается чувствительность выявленных в моче микроорганизмов. Для достижения быстрого и полного эффекта назначают один или два антибиотика разного спектра действия. Обычно назначают цефалоспо-рины (например, цефуроксим по 750-1500 мг 3 раза в сутки) или цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки), природные и полусинтетические пенициллины. Продолжительность лечения неосложнен-ного пиелонефрита составляет 10-14 дней.

Окончательное заключение о выздоровлении больных острым пиелонефритом возможно при диспансерном наблюдении за ними в течение года.

В санатории направляют больных с остаточными явлениями острого пиелонефрита, но не ранее 3 месяцев от начала заболевания. Больным показало лечение на бальнеологических курортах Трускавца, Железноводска, основным лечебным фактором которых являются природные минеральные воды, содержащие соли магния, натрия, кальция, а также соляно-щелочные воды с наличием органических веществ.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит - вялотекущий, периодически обостряющийся бактериальный воспалительный процесс почечной паренхимы и лоханочного уротелия с последующим склерозом почечной ткани. В ряде случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, хотя нередко заболевание с самого начала протекает без острых явлений («первично-хронический» пиелонефрит). Хронический пиелонефрит может протекать в комбинации с хроническим гломерулонефритом. В пожилом возрасте, особенно после 70 лет, хронический пиелонефрит чаще встречается у мужчин в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания.

Клиника. Процесс обострения чаще начинается с повышения температуры тела до 38-39 °С, с болевого, мочевого синдрома и нередко с повышения артериального давления. Больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, головную боль, общее недомогание, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита.

Болевые ощущения в поясничной области обычно слабо выражены или отсутствуют. На поздних стадиях развивается полиурия, которая составляет 2-3 литра и более мочи за сутки. Артериальная гипертензия определяется у 50-70 % больных.

У пожилых и старых людей часто отсутствует температурная реакция, что связано со снижением реактивности организма. На фоне ХПН возникают значительные нарушения кислотно-основного и водно-электролитного равновесия, что может приводить к внезапному ухудшению состояния больных с нарушением сознания, резкой одышкой. Пожилых больных очень беспокоят: дизурия, пол-лакиурия, странгурия, недержание мочи, задержка мочи, выделение мутной мочи с неприятным запахом.

Хронический пиелонефрит пожилых и старых людей может сочетаться с ангионефросклерозом, диабетической нефропатией, подагрической нефропатией, хроническим гломерулонефритом или одновременно с диабетической нефропатией и амилоидозом почек.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. В дериферической крови нередко обнаруживается анемия, увеличение СОЭ, реже - лейкоцитоз с нейтро-филезом и лимфоцитозом.

При скрытом (латентном) течении ведущее значение придается исследованию мочи, которое позволяет выявить лейкоцитурию, про-теинуирию, бактериурию. Нередко анализы мочи необходимо проводить многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бакте-риурии, а также определять суточную протеинурию. Используются также провокационные тесты, в частности преднизолоновый.

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: деформация и расширение чашечек и лоханок, изменение формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и т. д. На поздних стадиях выявляется уменьшение размеров почек (или одной из них). Существенную помощь в диагностике оказывают УЗИ и радиоизотопные методы. При необходимости и возможности проводят прижизненную пункционную биопсию почки с гистологическим исследованием пунктата.

Лечение. В период обострения больным назначаются постельный режим, диета. Всем больным рекомендуются арбузы, дыни, тыквы, которые обладают мочегонным действием.

Проводят санацию очагов хронической инфекции, оперативную коррекцию нарушений уродинамики, повышают защитные силы организма. Антибактериальная терапия проводится на основании данных бактериологического исследования мочи. Применяют антибиотики с минимальным нефротоксическим влиянием (полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины). Следует учитывать также, что некоторые лекарства других классов могут усилить токсический эффект антибиотиков. В частности, нежелательны комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) из-за повышения риска ототок-сического эффекта.

Антибактериальную терапию продолжают непрерывно не менее 2 месяцев со сменой препаратов каждые 7-10 дней. При стойком исчезновении лейкоцитурии и бактериурии, нормализации анализов крови можно перейти к прерывистым курсам приема антибактериальных средств.

В тяжелых случаях пиелонефрита, протекающего с ХПН, показаны перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрация и другие способы внепочечного очищения крови, а иногда пересадка почки.

Реабилитационные мероприятия больным на амбулаторно-по-ликлиническом этапе проводят в течение многих лет. Все больные хроническим пиелонефритом должны состоять на диспансерном учете. Они проходят регулярные обследования, включающие изучение жалоб и анамнеза, измерение АД, анализы мочи, в том числе количественные пробы, посевы мочи, исследование функционального состояния почек (пробы Зимницкого, Реберга). Больных консультирует окулист, невропатолог и другие специалисты.

Больным хроническим пиелонефритом, особенно в сочетании с мочекаменной болезнью, необходима реабилитация в бальнео-питьевых санаториях (Трускавец, Железноводск, Березовские Минеральные Воды и др.). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, «вымыванию» из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь относится к числу самых распространенных болезней мочевой системы. Больные мочекаменной болезнью составляют 5-7 % от общего числа больных в стационарах хирургического профиля, более 40 % всех операций на почках производится по поводу уролитиаза.

Заболевают чаще женщины в возрасте 20-50 лет. В сложном процессе камнеобразования участвуют перенасыщенные растворы солей, гидрофильные коллоиды, препятствующие выпадению кристаллов, и гидрофобные коллоиды, способствующие склеиванию кристаллов и образованию ядра камня, которым могут служить бактерии, детрит, фибрин и др. У пожилых пациентов доминируют камни из оксалата кальция, уратные камни.

Клиника. Достоверным клиническим признаком мочекаменной болезни является только отхождение мочевого конкремента. Что касается других симптомов, то они неспецифичны. Чаще всего это боль. Локализация ее определяется местом нахождения камня. Интенсивность боли может быть различной и зависит от тяжести нарушений уродинамики, обусловленных камнем. При этом более крупные камни, особенно коралловидные, редко вызывают сильную боль, поскольку нарушения оттока мочи при них менее выражены. Наоборот, более мелкие конкременты, склонные к продвижению по мочевым путям, обусловливают большую интенсивность боли, вплоть до почечной колики. Среди клинических симптомов мочекаменной болезни надо отметить также гематурию, которая, впрочем, редко бывает макроскопической. Чаще она обнаруживается лишь при лабораторном исследовании мочи. Обычно течение мочекаменной болезни сопровождается хроническим пиелонефритом, что придает ей дополнительные характеристики в зависимости от особенностей клинических проявлений пиелонефрита. Возможно развитие гидронефроза, артериальной гипертензии и ХПН.

Клиническое течение мочекаменной болезни при локализации одиночных камней в почках или мочеточниках характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения. Они бывают обусловлены ухудшением оттока мочи из почки вследствие изменения положения камня и обострения пиелонефрита.

Для камней мочевого пузыря характерны боль в области мочевого пузыря и гематурия при движении. Серьезным осложнением мочекаменной болезни является калькулезная анурия, возникающая вследствие обструкции мочевых путей камнем при наличии единственной почки, реже - при двусторонних камнях мочеточников. Повторное камнеобразование, сопровождающееся нарушением оттока мочи и обострениями пиелонефрита, ускоряет гибель паренхимы почки и развитие уремии.

На клиническую картину у пожилых людей почти всегда наслаиваются симптомы сопутствующих заболеваний. Первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых. Клиника у пожилых часто нечеткая, смазанная, а в 30 % случаев камни почек и мочеточников у пожилых людей не имеют клинического проявления До тех пор, пока не возникают осложнения мочекаменной болезни. У пожилых приступы почечной колики могут усугублять течение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т. д.

Лечение мочекаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводится в тех случаях, когда есть уверенность в самостоятельном отхождении камня или возможно его растворение.

Большое значение в лечении больных с мочекаменной болезнью имеет диета. Поваренная соль не выпадает в осадок и не образует камней, поэтому ее употребление при мочекаменной болезни не ограничивается.

Когда не помогает лекарственная терапия, проводят катетеризацию мочеточников. Катетер вводят выше камня и, выводя мочу, снимают напряжение, ликвидируют колики, нормализуют лимфо-и кровообращение в почечной ткани. Когда спазм мочеточника не позволяет провести катетер мимо камня, возникают показания для хирургического вмешательства.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению мочекаменной болезни являются калькулезная анурия, обструктивный пиелонефрит и кровотечение из почки.

Важная роль в медицинской реабилитации больных мочекаменной болезнью отводится санаторно-курортному лечению (Железно-водск, Трускавец и т. п.).

Опухоли почек

Опухоли почек - патологическое разрастание почечных тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными. Злокачественные опухоли почек составляют 5-10 % среди всех новообразований в экономически развитых странах. Они встречаются чаще в возрасте 35-55 лет. В 90 % случаев развиваются злокачественные опухоли почечной паренхимы, в 5-10 % - злокачественные опухоли почечной лоханки, в 5-6 % случаев - доброкачественные опухоли почек. Среди взрослых в два раза чаще болеют мужчины.

Этиология почечных опухолей точно не известна. В генезе могут играть роль гормональные, лучевые и химические факторы. Опухоль может состоять из одного или нескольких узлов различного размера. Метастазирование частое и идет гематогенным или лимфогенным путями. Обычно поражаются легкие, кости, печень.

В клинической картине опухоли почек выделяют общие и местные симптомы. Среди общих симптомов, отражающих токсическое воздействие опухоли на организм, определенное значение имеют слабость, недомогание, потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела, анемия, артериальная гипертензия.

К местным симптомам относят ноющие боли в поясничной области и подреберье, пальпаторное увеличение почки в размерах, микро- и макрогематурию, варикоцеле.

Диагноз опухоли почки ставят на основании ухудшения общего состояния, появления болей в пояснице, микро-, макрогематурии, наличия пальпируемого в подреберье опухолевого узла, данных УЗИ, цитологических данных, результатов экскреторной урографии и компьютерной томографии.

Опухоли почек следует отличать от кистозных болезней (по-ликистоз, мультикистоз, солитарные и множественные кисты), гидронефротической трансформации, карбункула почки, туберкулеза почки.

Лечение опухолей почек - только хирургическое. На любой стадии заболевания прогноз у больных, леченных консервативно, хуже, чем у оперированных. При невозможности органосохраняющей операции (тотальное раковое поражение) рекомендуется бинефрэк-томия с переводом на хронический гемодиализ (перитонеальный диализ) с последующей трансплантацией почки.

При злокачественных опухолях паренхимы почки проводится нефрэктомия. Оперативное лечение злокачественной опухоли почечной лоханки заключается в нефрэктомии в сочетании с удалением мочеточника и резекцией мочевого пузыря в области соответствующего устья, проводится в два этапа.

Консервативное лечение является компонентом комплексной терапии опухолей почек.

Лучевая терапия (дистанционная рентгенотерапия) проводится в пред- и послеоперационном периоде.

Химиотерапию используют-только при опухоли Вильмса до и после проведения нефрэктомии.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы является самым частым заболеванием у мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте 40-50 лет она встречается у 40 %, в возрасте 60 лет - у 55-60 %, в 70 лет - у 70 %, в 80-летнем возрасте - у 80 % мужчин.

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы возникает как результат наступления «мужского климакса».

Клиника. Первым симптомом этого заболевания является потеря дугообразной струи мочи. При этом снижается скорость акта мочеиспускания, однако мочевой пузырь способен полностью опорожняться. В последующем появляются позывы к мочеиспусканию в ночное время, и они в большинстве случаев медленно нарастают. При прогрессировании заболевания появляется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, особенно утром, сразу после сна. Однако уже через 30-40 мин больной способен полностью опорожнить мочевой пузырь. Это объясняется тем, что при движении или после утренней гимнастики улучшилось кровоснабжение тазовых органов и мышцы мочевого пузыря - в ней повысился тонус и появился эффективный позыв к мочеиспусканию.

Следующим проявлением заболевания является возникновение повелительных неудержимых позывов к мочеиспусканию, причем это чувство отмечается днем и ночью. Если слишком передерживать позыв к мочеиспусканию, особенно ночью, то может наступить острая задержка мочи, которая потребует катетеризации мочевого пузыря.

Осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводя-щих путей, формирование камней мочевого пузыря, почечная недостаточность, острая и хроническая задержка мочеиспускания, появление макрогематурии.

В диагностике доброкачественной гиперплазии применяют пальцевое ректальное исследование, клиническое исследование мочи и биохимическое исследование крови, определение простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, ультразвуковое исследование с определением размеров всей предстательной железы и ее переходной зоны, а также количества остаточной мочи, урофлоуметрия с расчетом значений объемной скорости мочеиспускания.

Лечение. Консервативное лечение занимает одно из ведущих направлений в лечении доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Своевременное лечение больного - это путь к сохранению качества его жизни, интеллекта и трудоспособности. Для профилактики нарастания симптомов доброкачественной гипертрофии предстательной железы необходимы неоднократные прогулки на свежем воздухе, особенно после приема пищи, избегание сидячего положения, переохлаждения ног и длительного пребывания в постели. Рекомендованы общие ванны, полный отказ от спиртных напитков, острых блюд, крепкого кофе. Следует регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник. Соблюдение правил труда и отдыха, пищевого режима без злоупотребления, регулярные физиологические отправления, гимнастика и прогулки позволят обеспечить удовлетворительное качество жизни.

В области шейки и треугольника мочевого пузыря, задней уретры и самой ткани предстательной железы локализована богатая рецепторная зона из альфа-адренорецепторов. Раздражение этой

зоны вызывает спазм гладкомышечных элементов, что приводит к возникновению учащенного мочеиспускания и повелительных позывов, особенно в ночное время. Поэтому в последние годы широко применяются селективные альфа-1-адреноблокаторы (празозин, теразозин, альфузозин, доксазозин, индорамин, таму-золозин и др.).

Для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы на ранних ее стадиях назначают ингибиторы 5-а-редукта-зы - финастерид (снижает концентрацию дигидротестостерона, уменьшает размеры предстательной железы, уменьшает обструк-тивную симптоматику заболевания, снижает риск развития острой задержки мочи). Препарат принимается на протяжении не менее 6 месяцев. Хороший эффект отмечается при назначении препаратов из экстракта плодов американской вееролистной пальмы (например, простамол уно). Простамол уно оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, что облегчает состояние мужчины, способствует устранению расстройств мочеиспускания. Простамол уно снижает активность фермента, способствующего разрастанию железы. Препарат принимают по 1 капсуле 1 раз в сутки не менее 1,5 месяцев.

Показанием к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы является повторяющаяся острая задержка мочи, хроническая задержка мочи при стойком наличии 150 мл и больше остаточной мочи, кровотечение (гематурия) из вен средней доли предстательной железы или шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, расширение обоих мочеточников и развитие уретерогидронефроза, наличие инфекции мочевых путей (инфицированный уретерогидронефроз, хронический пиелонефрит, хронический цистит).

Обычно производится трансуретральная резекция предстательной железы. В ряде случаев выполняется трансуретральное эндоскопическое рассечение предстательной железы и открытая адено-мэктомия. После операции 2-3 % больных погибает от различных осложнений, независимо от уровня техники оперирующего хирурга и обеспеченности медикаментами в послеоперационном периоде. Кроме того, примерно у 20-30 % больных в послеоперационном периоде остается учащенное мочеиспускание либо остаточная моча, а у некоторых из них развиваются склероз шейки или камни мочевого пузыря.

Менее травматичны и более безопасны различные методы лазерного воздействия, микроволновая гипертермия, термотерапия, трансуретральная игольчатая аблация, эндоскопическая инвазия и электровапоризация предстательной железы, применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, постоянные простатические стенты.

Неотложные состояния Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность представляет собой быстрое резкое снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммунным поражением.

С целью оказания неотложной помощи необходимо:

1) устранить причину заболевания, госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии;

2)для улучшения микроциркуляции в почках как можно раньше ввести 0,05 %-ный раствор дофамина (допамина) в 5 %-ном растворе глюкозы (до 1 л) с инсулином, капельно (длительно) - по 5-10 капель в минуту (суточная доза препарата 200-400 мл);

3) реополиглюкин, полиглюкин;

4)гепарин (10 тыс. ЕД в первое введение, 40-60 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно);

5) лазикс (фуросемид; 40-80 мг внутривенно повторно);

6) гемодиализ, плазмаферез;

7) бикарбонат натрия (300- 400 мл 4 %-ного раствора, внутривенно капельно, не в смеси с допамином!);

8) при повышении уровня калия - кальция глюконат (20 м