Энтеросорбенты и биопрепараты

 Главным направлением лечебных мероприятий при КИ у детей должна быть не только борьба с возбудителем, но предупреждение развития тяжелого токсикоза, т.е. сорбция и элиминация из кишечника ребенка токсических веществ.

При выборе средств «стартовой» терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах кишечных инфекций предпочтение следует отдать энтеросорбентам, обладающим прямым детоксикационным действием и способным элиминировать токсины возбудителей КИ, продукты их распада, а также нерасщепленные остатки пищевых веществ. Эти препараты, в отличие от антибиотиков и химиопрепаратов, не вызывают массивную гибель микробных клеток и, следовательно, не приводят к нарастанию токсикоза. Сорбенты обеспечивают быстрый и выраженный дезинтоксикационный и противодиарейный эффект за счет элиминации продуктов распада из кишечника независимо от этиологии и типа диареи. В педиатрической практике используют смекту, неосмектит, энтеросгель, СУМС-1, фильтрум с первых часов болезни курсом 3-5 дней. Энтеральное назначение сорбентов рекомендуется и при тяжелых формах КИ в ранние сроки болезни в среднетерапевтических дозах.

 Патогенетически оправдано назначение в ранние сроки заболевания бактерийных биологических препаратов, содержащих активные штаммы лакто- и/или бифидум-бактерий (аципол, ацилакт, лактобактерин, биовестин-лакто, бифилонг, бифацид, примадофилюс, флорадофилюс и др.). Пробиотики назначаются сразу после купирования рвоты курсом 10-14 дней. Они способствуют восстановлению облигатной микрофлоры кишечника и повышению его колонизационной резистентности.

Признание нашли и бактерийные препараты, в которых штаммы микроорганизмов, иммобилизированные на сорбенте, обеспечивают лучшую адгезию нормальной микрофлоры и быстрый клинический эффект (бифидумбактерин-форте, флорин-форте, пробифор).

Адекватная базисная терапия позволяет успешно справляться с легкими формами КИ у иммунокомпетентных детей всех возрастных групп и со среднетяжелыми формами заболеваний у детей старших возрастных групп без назначения этиотропных антибактериальных средств.

Этиотропная терапия.

В настоящее время подходы к этиотропной терапии КИ в детском возрасте в значительной степени пересмотрены. Принцип «максимальной физиологичности» лечения КИ у детей предусматривает отказ от антибактериальной терапии в пользу применения этиотропных оральных специфических иммунных препаратов, - противошигеллезного иммуноглобулина, антиротавирусного иммуноглобулина, КИПа (комплексный иммунный препарат), КИП-ферона, - особенно у больных грудного и раннего возраста, у детей с высокой степенью аллергизации организма, страдающих дисбиозами или хроническими расстройствами питания. Иммуноглобулины применяются с первых дней болезни курсом 5 дней и при необходимости хорошо сочетаются с препаратами генно-инженерных интерферонов, назначаемыми ректально или энтерально (реаферон, энтальферон, реальдирон, виферон). 

Таким образом, показания к энтеральной антибактериальной терапии КИ в детском возрасте значительно сужены. Это тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста; КИ, протекающие с гемоколитами у детей раннего возраста; КИ, протекающие с угрозой генерализации инфекции у детей первого года жизни. При тяжелых формах инфекции предпочтение отдается антибиотикам кишечного профиля (гентамицин, амикацин, нетилмицин, канамицин); при среднетяжелых формах назначаются антибактериальные препараты оксихинолинового ряда или производные налидиксовой кислоты (эрцефурил, макмирор, неграм). Курс лечения составляет 5-7 дней.

 

Патогенетическое лечение

В некоторых случаях при выраженом КТ или КТ с обезвоживанием оральная регидратация не способна полностью компенсировать потери жидкости организмом ребенка. Поэтому основным методом регидратации и дезинтоксикации в таких случаях является инфузионная терапия.

Необходимый объем жидкости рассчитывается по схеме Дэниса. Примерный суточный объем жидкости у детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет 130-170 мл/кг, при эксикозе II степени - 175-200 мл/кг, при эксикозе III степени - 220 мл/кг.

Объем внутривенных вливаний в тяжелых случаях может составлять более половины рассчитанного суточного объема жидкости. При этом используют дробный метод введения жидкостей, когда объем одной инфузии не превышает 60-80 мл/кг массы тела у детей грудного возраста, а перерыв между введениями составляет 4-6 часов. Оставшаяся часть жидкости вводится маленькими порциями через рот в виде питья и питания.

Внутривенно капельно вводят два вида растворов: коллоиды и кристаллоиды. К коллоидам относят реополиглюкин, препараты крови (свежезамороженная или нативная плазма, иммуноглобулины для внутривенного введения, инфукол). Кристаллоиды включают 10% раствор глюкозы и солевые растворы (трисоль, ацесоль, лактосоль, р-р Рингера), а также глюкозо-калиевую (поляризующую) и глюкозо-новокаиновую смеси, реамберин. Соотношение коллоидов и кристаллоидов у детей первого года жизни составляет 1:1,5, у детей раннего возраста – 1:2, у больных старших возрастных групп – 1:3. Скорость введения не должна превышать 6-8 капель/мин. у новорожденных, 10-12 капель/мин. у детей раннего возраста, 15-20 капель/мин. у старших детей.

Расчет жидкости и контроль за весом ребенка с КТ проводится ежесуточно, а в случае появления олиго-анурии - 2 раза в сутки. Препараты калия вводят только после восстановления диуреза. Потребность в калии у больных с потерями электролитов составляет 1-3 мэкв/кг массы тела в сутки, что соответствует 1-3 мл/кг массы тела 7,5% раствора хлористого калия. Выбранная доза также требует дробного введения, концентрация калия в растворе при введении в вену не должна превышать 1%.

Ферментотерапия

Назначение ферментов в остром периоде КИ не показано. Ферментотерапия проводится при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения в периоде реконвалесценции при достижении возрастной нормы объема питания.

Рекомендуется начинать ферментотерапию в стадии репарации и продолжать ее курсом до 2 – 3 недель. Вид фермента подбирают в зависимости от преобладания тех или иных нарушений полостного пищеварения, о чем косвенно судят по копрограмме. При преимущественном нарушении переваривания жира назначаются креон, панцитрат, пролипаза.

При снижении желудочной секреции, что проявляется стойкой анорексией, используют препараты, содержащие ферменты слизистой желудка (абомин, пепсин).

При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон показаны поликомпонентные препараты (фестал).

Посиндромная терапия

  Лихорадка

При стойкой температуре тела выше 38,5°С назначаются жаропонижающие средства (панадол, калпол, эффералган и др.). Наличие фебрильных судорог или энцефалической реакции в анамнезе является показанием для назначения жаропонижающих средств и при более низкой температуре (37,8º- 38º).

Используются физические методы охлаждения (холод на голову, растирания кожи смесью спирта и воды в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

 При «белой» лихорадке - дополнительно к жаропонижающим назначается спазмолитики, некоторые приемы физических методов охлаждения используются с осторожностью;

 При наличии некупирующегося гипертермического синдрома (40º - 41ºС) показано в/м введение 50% р-р анальгина (метамизола) 0,01-0,02 мл/кг

 При выраженном беспокойстве детям старше трех лет может быть назначен дроперидол (0,25% р-р в дозе 100мкг/кг)

Судорожный синдром.

 Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,1 мл/кг массы тела 0,5% раствора, не более 2,0-3,0 мл старшим детям (при отсутствии эффекта через 15-20 минут - показано повторное введение);

> одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс), преднизолон или дексаметазон (1-2 мг/кг массы тела по преднизолону), а также концентрированные растворы альбумина (10-20%), реополиглюкин, 10% глюкоза.

Инфекционно-токсический шок.

 Показано назначение гормонов (в/в струйное введение преднизолона или дексаметазона, доза 5 и более мг/кг по преднизолону);

- в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин и начинается коррекция водно – электролитных нарушений путем введения полиионных солевых растворов (лактосоль, трисоль), поляризующей смеси и др.;

- объем инфузионной терапии достигает 100 мл/кг/сутки. Отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2; первые 30 - 50 - 70 мл жидкостей (в зависимости от возраста ребенка) могут быть введены струйно;

- назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезагреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезагреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин и др.);

- проводится заместительная терапия (в/в вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса), назначаются ингибиторы протеолиза (гордокс, трасилол, контрикал), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 10-15 мг/кг/сутки).

 

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, клизмы с гипертоническим раствором хлористого натрия, внутривенно вводятся реологически активные растворы, способствующие восстановлению микроциркуляции в стенке кишечника (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь) а также проводится коррекция дефицита калия. Использование прозерина противопоказано во всех случаях КИ с явлениями гемоколита из-за опасности развития хирургических осложнений.

Критериями клинического купирования КТ являются восстановление сна, появление аппетита, отсутствие рвоты или срыгиваний, появление адекватного эмоционального ответа ребенка, прибавка массы тела, тенденция к нормализации температуры и улучшение характера стула.

В связи с тем, что полная репарация кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают значительно позже, чем исчезают клинические проявления болезни, дети, перенесшие тяжелые формы кишечных инфекций с развитием КТ, требуют после выписки из стационара наблюдения педиатра на участке в периоде поздней реконвалесценции.

 

 

ВАКЦИНОПРОФИЛАТИКА У ДЕТЕЙ

Вакцинопрофилактика (от лат. «vacca» – корова) – наиболее быстрый и экономически доступный метод борьбы с инфекционными заболеваниями. Самой яркой победой вакцинации является ликвидация натуральной оспы на Земле, о которой заявила ВОЗ в 1980 году. С 1978 года вакцинация против натуральной оспы не проводится. 

Существует понятие индивидуального и коллективного иммунитета. Инфекционным заболеванием можно управлять только в том случае, если привито не менее 95% населения, т.е. проводится универсальная массовая вакцинация. При снижении и/или отсутствии иммунитета вновь появляются эпидемические вспышки (дифтерии в 1989-1996 годах на территории нашей страны; кори - с 2014 года в Европе, Украине, Российской Федерации).

Вакцины бывают живыми и неживыми. Живые вакцины содержат значительно (в некоторых вакцинах в 22 раза) ослабленный штамм вируса, лишенный способности вызвать заболевание (аттенуированный). Живые вакцины вызывают стойкий гуморальный, мукозальный и клеточный иммунитет. Неживые вакцины (по способу производства могут быть убитыми, инактивированными, рекомбинатными, сплит, расщепленными и т. д.), вызывают только гуморальный иммунитет. Он нестойкий, требует повторного введения бустерных доз вакцины.

 Календарь прививок корригируется каждые 4 – 6 лет в зависимости от состояния здравоохранения, эпидемической ситуации (эпидемия гепатита В – введена вакцинация всех новорожденных в 1-е сутки жизни), вакцинного фонда (новые вакцины вводят в календарь).

21 марта 2014 года в Российской Федерации издан Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 125н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям” (см. Приложение), в который 13.04.2017 года были внесены изменения (Приказ Минздрава России от № 175н «О внесении изменений в приложения №1 и №2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 125н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям”.

Согласно этому приказу расширена показания для вакцинации детей из группы риска неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний. К ним относятся дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или дополнительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией; недоношенным и маловесным детям; детям, находящимся в домах ребенка.

 

 

Гепатит В

Эта инфекция особенно опасна для детей, так как у 90% новорожденных, родившихся от матерей-носителей HBsAg, у 50% детей, зараженных на первом году жизни, и только у 5 – 10% инфицированных взрослых развивается хроническое течение вирусного гепатита В (ВГВ).

Прививка проводится ранее не привитым против вирусного гепатита В детям от 1 года до 18 лет, взрослым от 18 до 55 лет - по схеме 0-1-6 месяцев.

В настоящее время используют генно-инженерные рекомбинантные вакцины (вирус встраивают в дрожжевую клетку). В России разрешены к применению следующие:

•     Рекомбинантная дрожжевая (ЗАО Комбиотех, Россия) – с мертиолятом и без него,

•     ДНК рекомбинантная (НПО Микроген, Россия),

•     РЕГЕВАК (ЗАО «МТХ», Россия),

•     ЭНДЖЕРИКС В (ГлаксоСмитКляйн, Байолоджикалс, Бельгия) – без консерванта,

•     H-B-VAX II (Мерк Шарп Доун, Нидерланды),

•     БИОВАК-В (Индия),

•     ШАНВАК-В (Индия),

•     И.П. ГЕН ВАК В (Индия),

•     ЭБЕРБИОВАК НВ (Куба),

•     ЭУВАКС В (Ю.Корея).

Вакцина против гепатита В входит в состав комбинированных препаратов – Бубокок (Россия), Гексавак (Бельгия) и некоторых других.

Детям до 2 лет вакцины вводятся глубоко внутримышечно в переднелатеральную область бедра; старше 2 лет – в дельтовидную мышцу.

Противопоказания:

•     повышенная чувствительность к дрожжам,

•     декомпенсированные формы сердечно-сосудистых и легочных заболеваний,

•     острые инфекции – до выздоровления,

•     повышенная чувствительность к какому-либо компоненту вакцины,

•     осложнение на введение предыдущей дозы вакцины.

Прививочные реакции.

Все вакцины слабореактогенны. У 17% вакцинированных могут быть гиперемия и уплотнение в месте инъекции, кратковременное расстройство самочувствия с субфебрильной лихорадкой.

Осложнения

Описаны единичные случаи анафилактического шока и другие аллергические реакции немедленного типа (крапивница 1: 100 000), артралгии, миалгии, узловатая эритема.

Детям от здоровых матерей вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0 – 1 – 6 месяцев.

Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В или болевших гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация проводится 4-кратно по схеме: 0 – 1 – 2 – 12 месяцев.

Постэкспозиционная профилактика 

При контакте с кровью или выделениями больного невакцинированным медицинским работникам рекомендуется вакцинация (любой вакциной против гепатита В) в первые сутки с одновременным введением специфического иммуноглобулина (не позднее 48 часов). Схема вакцинации 0 – 1 – 2 – 6 мес. Вакцина ЭНДЖЕРИКС В для экстренной профилактики вводится по схеме 0 – 7 дней – 21 день – 12 месяцев. После экстренной профилактики необходимо провести контроль маркеров гепатита через 3 – 4 месяца.

Если контакт произошел у вакцинированного ранее медработника, то рекомендуется определение уровня защитных АТ. При их наличии (10 мМЕ/мл и выше) профилактика не проводится, при их отсутствии – вводят 1 бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом 1 месяц.

Туберкулез

Используется живая вакцина БЦЖ из ослабленных микобактерий бычьего типа. Она обеспечивает защиту от форм первичного туберкулеза и наиболее эффективна при введении до инфицирования.

Вакцина вводится строго внутрикожно (0,05 мг – БЦЖ или 0,025 мг – БЦЖ-М) на границе верхней и средней трети левого плеча специально обученным медперсоналом.

Реакция возникает через 4 – 6 недель при 1-й вакцинации, на 1-й неделе – при ревакцинации. Появляется инфильтрат 5 – 10 мм с небольшим узлом в центре, затем корочка. Обратное развитие инфильтрата наступает через 2 – 4 месяца с формированием постпрививочного рубчика.

Ревакцинация проводится только туберкулиноотрицательным детям, интервал между пробой Манту и вакцинацией – не менее 3 и не более 14 дней.

Осложнения

1. Локальные:

•     подкожные холодные абсцессы,

•     язвы 10 мм и более в месте введения,

•     регионарный (подмышечный, шейный, над- и подключичный) лимфаденит,

•     келоидный рубец 10 мм.

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (1:100 тысяч).

3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом (при врожденном иммунодефиците, иммунодефиците швейцарского типа) – 3,5 – 4:1 000 000.

Пост-БЦЖ синдром возникает

•     из-за нарушения техники проведения вакцинации (30 – 40 %),

•     в связи с сопутствующей патологией ребенка (30%),

•     из-за прививки (30%).

Противопоказания к вакцинации

1.    Масса тела менее 2 кг.

2.    Острые заболевания (до исчезновения проявлений):

-      внутриутробная инфекция,

-      гнойно-септические заболевания,

-      гемолитическая болезнь новорожденного среднетяжелого и тяжелого течения,

-      тяжелые поражения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой,

-      генерализованные поражения кожи.

3.    Первичное иммунодефицитное состояние, злокачественное новообразование.

4.    Генерализованная БЦЖ-инфекция у других членов семьи.

Противопоказания к ревакцинации.

1. Острые или обострения хронических заболеваний в течение месяца после купирования эпизода.

2.    Перенесенный туберкулез или инфицирование микобактериями туберкулеза.

3.    Положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППДЛ.

4.    Осложнения на предыдущее введение БЦЖ или БЦЖ-М (келоидный рубец, лимфаденит).

5.    Первичный иммунодефицит и ВИЧ-инфекция, а также первые 6 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии.

Полиомиелит

В мире существуют природные очаги полиомиелита (Юго-Восточная Азия, Нидерланды, Новая Зеландия и Австралия, некоторые страны Африки, Северной и Южной Америки). В России это Чечня, Кабардино-Балкария, Ингушетия. Вспышка полиомиелита в 1995 году обусловила проведение туровых вакцинаций против полиомиелита в нашей стране, целью которых было заселение кишечника абсолютного большинства детей младшего возраста вакцинными штаммами полиомиелита, с тем чтобы вытеснить дикий штамм.

С целью исключения осложнений от введения живой вакцины (вакциноассоциированный полиомиелит – ВАП) для иммунизации детей первые две прививки проводят только инактивированной вакциной. Здоровым детям третья вакцинация и последующая ревакцинация полиомиелита проводится живой вакциной для профилактики полиомиелитаДетям, относящимся к группе риска (детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией; недоношенным и маловесным детям; детям, находящимся в домах ребенка; с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или дополнительно получающим иммуносупрессивную терапию) — вакцинация и ревакцинация проводится инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.

С 2016 года во всех живых вакцинах мира исключен из состава 2 тип полиовируса (в основном вызывающий ВАП) в связи с его глобальной ликвидацией (ВОЗ, 2015 год). Инактивированные вакцины содержат антигены трех серотипов.

В России зарегистрированы:

Живая вакцина для профилактики полиомиелита БиВак полио (ФНЦИРИП им. Чумакова, Россия), содержащая 1 и 3 типы полиовируса. Вводится через рот (4 капли).

инактивированные вакцины (ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина): Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Полиорикс (ГлаксоСмитКляйн, Байолоджикалс, Бельгия), а также комбинированные вакцины,, в состав которых входит ИПВ.

ИПВ вводится внутримышечно в переднелатеральную область бедра (как моновакцина – одна доза в 0,5 мл вакцины – или в составе комбинированных вакцин).

Прививки против полиомиелита начинают с 3 месяцев с интервалом 6 недель (3-4,5- 6 месяцев). Ревакцинация проводится в 18, 20 месяцев и в 14 лет.

Противопоказания к введению живой вакцины:

1.    Иммунодефицит у ребенка (первичный, лекарственный, ВИЧ-инфекция) или подозрение на эти заболевания.

2.    Наличие больных иммунодефицитом в окружении (из-за риска развития ВАП у контактных).

3.    Неврологические нарушения на введение предыдущей дозы вакцины.

Противопоказание к введению ИПВ – документированная реакция на аминогликозиды, следовые количества которых содержатся в вакцинной среде.

Осложнения встречаются крайне редко. Возможно развитие острой аллергической реакции в виде отека Квинке или крапивницы. При введении живой вакцины возможно развитие ВАП как у привитых (на 4 – 30-й день), так и у контактных лиц (до 60 дня после контакта) с частотой 1: 1 000 000 первых доз и 1: 6 – 12 000 000 повторных доз (чаще при иммунодефиците).

Коклюш

Наиболее тяжело протекает у детей первых месяцев жизни и сопровождается приступами апноэ, ателектазами (25%), судорогами (3%), энцефалопатией (1%). У детей старшего возраста и подростков коклюш часто не диагностируется, но составляет существенную часть истинной заболеваемости. Длительно кашляющие больные обеспечивают активную циркуляцию возбудителя и являются источниками инфекции для детей младшего возраста.

Цель вакцинации детей от 3 месяцев до 4 лет – индивидуальная защита, прекращение циркуляции возбудителя и, как следствие, защита невакцинированных детей первых месяцев жизни. При значительной иммунной прослойке циркулируют серовары, вызывающие более легкое течение болезни.

Существуют цельноклеточные (К – наиболее реактогенные) и ацелюлярные, т.е. бесклеточные (аК – менее реактогенные) вакцины. Вакцинацию против коклюша проводят одновременно с иммунизацией против дифтерии, столбняка и некоторых других инфекций (в составе комбинированных вакцин).

Зарегистрированные в России вакцины, содержащие противококлюшные компоненты

 

Цельноклеточные вакцины	Бесклеточные вакцины
АКДС (Россия)	Инфанрикс (АаКДС; ГлаксоСмитКляйн, Бельгия)
БУБО-КОК (АКДС + ВГВ; Россия)	Инфанрикс Пента (АаКДС + ВГВ + ИПВ; Бельгия)
	Инфанрикс Гекса (АаКДС + ВГВ + ИПВ + HiB; Бельгия)
АКДС + ВГВ (Россия)	Тетраксим (АаКДС + ИПВ; Франция)
	Пентаксим (АаКДС + ИПВ + HiB; Франция)

 

Вакцинацию проводят трехкратно в 3 месяца, 4,5 месяца и 6 месяцев одновременно с введением других вакцин. Ревакцинация проводится в 18 месяцев. Вакцину вводят внутримышечно в переднелатеральную область бедра.

Постпрививочные реакции (в первые 2 суток) чаще всего развиваются на введение цельноклеточных вакцин. Они могут проявляться повышением температуры тела до фебрильных значений, недомоганием, болезненностью, гиперемией, отечностью в месте введения препарата. У предрасположенных детей описаны фебрильные судороги (нетяжелые, непродолжительные), эпизоды крика (болезненная реакция), которые проходят без последствий, а также аллергические реакции.

Осложнения встречаются редко. К ним относят чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (выше 40˚С), анафилактического шока (чаще после повторного введения вакцины), коллаптоидного состояния в первые 5 – 6 часов после прививки. Возможны тяжелые местные реакции – плотные инфильтраты более 8 см, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей (ягодица, бедро, поясница).

Отдельную группу составляют осложнения со стороны ЦНС – афебрильные судороги (в виде «кивков», клевков, абсансов, остановки взора) – 1: 30 000 – 40 000 вакцинированных. У большинства детей – это первая манифестация эпилепсии. Чрезвычайно редко (1: 250 000 – 500 000 доз вакцины) наблюдается энцефалит с грубыми остаточными явлениями. При дополнительном обследовании у этих детей диагностируют менингоэнцефалит, наследственную лейкодистрофию, первые проявления которых совпали с прививкой.

При развитии осложнений на введение АКДС дальнейшая вакцинация против коклюша не проводится.

В связи с возможными осложнениями на введение АКДС у детей старше 4 лет, введение цельноклеточных вакцин в этом возрасте не разрешено.

Переход на бесклеточные коклюшные вакцины связан с более редким развитием среднетяжелых и тяжелых нежелательных явлений после введения таких вакцин при сохранении 82 – 85% иммуногенности. Накопление опыта применения подобных препаратов ставит вопрос о второй ревакцинации против коклюша детей в 5 – 11 лет.

Постэкспозиционная профилактика:

1.    у непривитых – специфический противококлюшный иммуноглобулин 2 раза через сутки по 3 мл;

2.    у детей до 1 года – иммуноглобулин 2 раза через сутки по 3 мл и макролиды 14 дней. Вакцинопрофилактику не проводят, так как для создания иммунитета необходимо 3-кратное введение вакцины.

3.    Частично вакцинированных вакцинируют по календарю. Если третье введение АКДС было более 6 месяцев назад, то надо провести ревакцинацию АКДС.

Противопоказаниями к вакцинации АКДС являются перенесенный коклюш, афебрильные судороги в анамнезе, а также возраст старше 4 лет.

Дифтерия

Цель вакцинации – создание антитоксического иммунитета, что практически ликвидирует опасность развития тяжелых токсических форм заболевания.

Цель вакцинации – создание антитоксического иммунитета, что практически ликвидирует опасность развития тяжелых токсических форм заболевания.

В России зарегистрированы вакцины:

•     АКДС (Россия),

•     АДС (Россия),

•     АДС-М (Россия),

•     АД-М (Россия),

•     БУБО-М (АДС + ВГВ; Россия),

а также БУБО-КОК, Инфанрикс, Инфанрикс Пента, Инфанрикс Гекса, Тетраксим, Пентаксим (см. вакцинацию при коклюше). 

Вакцина АДС вводится детям от 3 месяцев до 6 лет, переболевшим коклюшем, детям с противопоказаниями к вакцинации против коклюша, детям до 6 лет, не привитым ранее против дифтерии и столбняка. Вакцину вводят двукратно с интервалом 1 месяц, ревакцинацию проводят через 9 – 12 месяцев.

Вакцину АДС-М используют для плановой ревакцинации детей в 6 лет, 16 – 17 лет и взрослых каждые 10 лет при введении 0,5 мл однократно, а также для вакцинация детей старше 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка. Вакцинацию проводят двукратно через 30 – 45 дней, первую ревакцинацию – через 6 – 9 месяцев, вторую – через 5 лет, далее – через 10 лет.

Эта вакцина используется вместо АКДС или АДС у детей с сильными температурными реакциями (более 40˚С) или осложнениями на эти препараты, а также в очагах дифтерии в соответствии с инструкциями Минздрава.

Осложнения на вакцинацию против дифтерии встречаются редко. Описаны единичные случаи анафилактического шока, неврологических реакций, местных аллергических реакций у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин.

Постоянных противопоказаний к введению АДС, АДС-М нет. Вакцины могут вводиться лицам с иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом, получающим иммуносупрессивную и психофармакологическую терапию. Уточните, что хотели сказать, тем более, что это явно про АДС-М. При развитии аллергических реакций следующую дозу следует ввести на фоне антигистаминных или кортикостероидных препаратов.

По мнению ВОЗ, дети с бронхиальной астмой, врожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, синдромом Дауна, хроническими заболеваниями почек, печени и др. должны быть привиты в первую очередь, так как все эти состояния увеличивают риск тяжелых исходов болезней, в том числе дифтерии.

 

При контакте с больным дифтерией

1.    полностью вакцинированных с последней прививкой менее 5 лет назад не прививают;

2.    при последней прививке более 5 лет назад вводится 1 доза АДС-М (АД-М);

3.    непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом проводят бактериологическое обследование, назначают химиопрофилактику (аминопенициллины, макролиды) и вводят 2 дозы АД-М через 1 месяц.

Корь

Корь является высоко контагиозной инфекцией. В настоящее время в мире заболевает корью 1 млн. человек в год. При отсутствии вакцинации переболевают практически все дети. Характерны высокая летальность, осложнения: средний отит и синусит, пневмония, диарея, энцефалит, слепота. ВОЗ подготовила программу по элиминации кори к 2007 – 10 гг., однако выполнить ее пока не удалось.

Вакцинация проводится живыми вакцинами из ослабленных вирусных штаммов, в РФ зарегистрированы и используются следующие вакцины.

•     Живая коревая вакцина (ЖКВ, Россия). Культивируется на фибробластах японских перепелов. Иммунитет создается на 17 – 18 лет при однократном введении. Применяется, в том числе, и при аллергии к белку куриного яйца. Импортные вакцины культивируются на куриных эмбрионах.

•     Рувакс (живая моновакцина; Санофи Пастер, Франция).

•     MMR II (против кори, краснухи, паротита; Мерк Шарп и Доум, США).

•     Приорикс (против кори, краснухи, паротита; ГлаксоСмитКляйн, Англия).

По национальному календарю прививок вакцинация проводится с 12 месяцев. Вакцинация может быть недостаточно эффективной из-за неправильного хранения вакцины, относительно раннего введения на фоне грудного кормления (вакцина инактивируется иммуноглобулинами материнского молока), поэтому в 6 лет введена ревакцинация без серологического контроля. Это позволяет уменьшить число восприимчивых лиц.

 В связи с неблагоприятной обстановкой по кори, вакцинация и/или ревакцинация против кори проводятся не болевшим, не привитым, привитым однократно, не имеющим сведения о прививках против кори детям от 1 года до 18 лет включительно и взрослым до 35 лет (включительно), интервал между прививками должен быть не менее 3 месяцев.

Взрослым, относящимся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций,организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ), не болевшим, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори - вакцинация и/или ревакцинация против кори проводятся от 35 до 55 лет включительно (Приказ МЗ РФ №175н от 13.04.2017 года).

 

Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл под лопатку или в область плеча.

Постпрививочные реакции наблюдаются у 5 – 15% детей с 5 – 6-го по   15-й день и продолжаются не более 2 – 3 дней. Возможно повышение температуры тела до 39˚С, катаральные явления (кашель, конъюнктивит, ринит), у 5% не обильная бледно-розовая кореподобная сыпь.

Осложнения вакцинации против кори встречаются редко. Могут быть аллергические реакции (крапивница, отек Квинке), лимфоаденопатия, геморрагический васкулит, анафилактический шок. Поражения ЦНС в виде подострого склерозирующего панэнцефалита (1:1 000 000) у привитых против кори встречаются намного реже, чем у переболевших корью.

Противопоказаниями к введению ЖКВ, как и других живых препаратов, являются иммунодефицитные состояния (первичные и лекарственные), онкогематологические заболевания, документированные формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок, а также беременность. Вакцинация не проводится в течение 3 месяцев после применения препаратов крови из-за возможной инактивации вакцинного штамма вируса донорскими иммуноглобулинами.

Паротит эпидемический

Вызывается РНК-содержащим вирусом, который поражает слюнные железы и может вызвать менингит, панкреатит (у 40%), орхит (приводящий у 70% перенесших заболевание к бесплодию), поликистоз яичников (45%).

В России зарегистрированы вакцины:

•     Живая паротитная вакцина (ЖПВ, Россия),

•     дивакцина паротитно-коревая сухая (Россия),

•     MMR II (Мерк Шарп и Доум, США),

•     Приорикс (ГлаксоСмитКляйн, Англия).

Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл под лопатку или в область плеча в 12 месяцев, ревакцинация проводится однократно в 6 лет.

Прививочные реакции. Иногда с 4-го по 12-й день отмечается повышение температуры и катаральные явления в течение 1 – 2 дней. До 42-го дня может возникать увеличение околоушных слюнных желез.

Осложнениями иммунизации против паротита являются лимфоаденопатия, боли в животе, рвота, аллергические реакции. Описаны единичные случаи серозного менингита (при применении вакцин из штамма Jeryl Linn) 1: 1 000 000, кратковременное припухание яичек (1: 200 000).

Противопоказания такие же, как и при вакцинации против кори.

Краснуха

Заболевание вызывается РНК-вирусом из семейства Тогавирусов. Вирус вызывает синдром врожденной краснухи при внутриутробном инфицировании (врожденный порок сердца, слепота, микроцефалия, умственная отсталость, глухота), артриты, что обосновывает необходимость вакцинации.

В России зарегистрированы вакцины:

•     Эрвевак (Англия, Россия),

•     Рудивакс (Санофи Пастер, Франция),

•     MMR II (Мерк Шарп и Доум, США),

•     Приорикс (ГлаксоСмитКляйн, Байолоджикалс, Бельгия),

•     Краснушная вакцина (Индия).

Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл в 12 месяцев, ревакцинацию проводят в 6 лет, а также вакцинируют неиммунных девочек в возрасте 13 лет.

Приказ МЗ РФ №175н дети от 1 года до 18 лет (включительно), женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против краснухи.

В вакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи фигурируют комбинированные вакцины – могут вводится и подкожно, и внутриышечно.

Постпрививочные реакции в виде кратковременного субфебрилитета, гиперемии в месте введения, лимфаденита наблюдаются редко. У 2% подростков, у 25% женщин старше 25 лет с 5-го по 12-й день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных, заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще лучезапястных и коленных суставов).

Осложнения встречаются очень редко, описано развитие тромбоцитопении с благоприятным течением на 17 – 20-й дни после вакцинации.

Противопоказания такие же, как и при вакцинации против кори и паротита.

Гемофильная инфекция

Гемофильная палочка тип b – широко распространенный возбудитель тяжелых инфекций, в основном, у детей до 6 лет. Haemophilus influenzae является причиной 30 – 50% всех случаев гнойного менингита у детей до 6 лет с летальностью до 15 – 20 %; 53% случаев эпиглоттитов; 10 – 24% пневмоний.

Вакцины:

•     АктХИБ (Санофи Пастер, Франция),

•     Хиберик