Заболевания костной ткани – остеомиелит

По разным данным, от 63 до 89% случаев остеомиелита этиологически связывают со стафилококками (чаще эпидермальный), однако в настоящее время чаще стали встречаться и процессы грамотрицательной этиологии (E. coli, Kl. pneumoniae).

Для развития первичного гематогенного остеомиелита необходимы, прежде всего, высокий уровень одномоментной контаминации (например, в родах или во время реанимационных мероприятий) или формирование в организме ребенка резервуара условно-патогенной микрофлоры, откуда в последующем происходит проникновение возбудителя в метафиз кости гематогенным или, возможно, лимфогенным путем. (Довольно часто вследствие развития бактериемии одномоментно возникает несколько очагов поражения как в костях, так и в других органах).

Однако возможно и другое: при уже существующем очаге гнойной инфекции при ее прогрессировании формируется вторичный очаг в виде гематогенного остеомиелита, но септический процесс не развивается.

Для развития процесса именно в кости необходимы факторы, способствующие локализации здесь инфекции – сосудистый стаз – и поддерживающие бактериальный рост – наличие кровяного сгустка, некроз. (Интересно, что в 50% процентах случаев при остеомиелите можно выявить присутствие в анамнезе травмы.)

Остеомиелит у новорожденных обычно начинается в метафизе. Так как сосуды метафиза перфорируют ростовую пластинку, состоящую со стороны эпифиза из хрящевой ткани, распространение инфекции идет в сторону зоны роста и эпифизов, вовлекая в процесс воспаления и сустав.

Первичный острый гематогенный остеомиелит развивается в большинстве случаев на 3 – 4-й неделе жизни; чаще поражаются бедренные и плечевые кости. Для новорожденных характерен эпифизарный остеомиелит, но эпифизы чаще всего страдают вторично, в том числе в силу развития гнойного воспаления в суставе, повышения внутрисуставного давления, ишемии хряща.

До недавнего времени остеомиелиты у новорожденных вызывались преимущественно золотистым стафилококком и развивались остро: заболевание начиналось с симптомов токсикоза, лихорадки, затем появлялось ограничение подвижности конечности, болезненность при пассивных ее движениях или пальпации места поражения (боль – наиболее отчетливый симптом, характерный для остеомиелита). Нередко при пассивных движениях под пальцами исследующего может ощущаться своеобразный «хруст» типа крепитации в области сустава и над местом воспаления. Ребенок держит конечность в вынужденном положении. При поражении верхнего метафиза плечевой кости конечность разогнута во всех суставах, приведена к туловищу. При локализации процесса в дистальном метафизе рука может быть согнута в локтевом суставе и разгибание ее вызывает резкую боль. При поражении проксимального метафиза бедренной кости ребенок держит ногу в вынужденном положении, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, приведенной к животу. Характерным для остеомиелита является раннее появление симптома псевдопареза. Это объясняется образованием выраженных распространенных отеков тканей вокруг очага воспаления, сдавливающих проходящие здесь нервы. По мере уменьшения отеков явления псевдопареза исчезают. К концу 2-х или началу 3-х суток присоединяется изменение периартикулярных тканей: близлежащий сустав припухает, появляется сглаженность его контуров, а затем он еще более увеличивается в объеме за счет нарастающего отека, при этом развивается плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. Сустав становится горячим на ощупь, болезненным при пальпации (особенно при надавливании на кость в области метафиза). При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация. Возможно формирование межмышечной, межфасциальной флегмоны. Контуры сустава при этом сглаживаются, припухлость распространяется по периферии, подкожная венозная сеть становится расширенной, появляется глубокая флюктуация. При пункции или вскрытии гнойника выделяется большое количество гноя.

В настоящее время на фоне раннего начала лечения антибиотиками, в случае грамотрицательной природы возбудителя остеомиелит может протекать вяло, подостро. Явления интоксикации выражены нерезко. Клинически болезнь проявляется ограничением подвижности конечности, фиксированным ее положением (переразгибание в суставе или стойкое сгибание), болевой реакцией при пальпации и пассивных движениях. Припухлость же участка поражения может появляться позже – даже на 3-й неделе.

Диагностика остеомиелита базируется на клинических данных, применении визуализирующих методов исследования, дополнительной информации клинического анализа крови и результатах бактериологического исследования посевов материала, взятого при пункции пораженной области, и посевов крови (последние в 50% случаев бывают «положительными»).

В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

Ультразвуковое сканирование костей дает положительный результат уже через 24 ч после появления первых клинических симптомов, что служит веским доказательством при постановке диагноза остеомиелита.

Первые рентгенологические признаки процесса появляются не ранее 7–12-го дня от начала заболевания: выявляется расширение суставной щели и увеличение в объеме мягких тканей. На 2-й неделе появляется периостит в виде полоски достаточной рентгеноконтрастности, идущей параллельно кости на большем или меньшем протяжении. Поэтому рентгенологическое исследование проводят сразу при поступлении больного в стационар (в том числе для исключения других заболеваний – перелом, врожденный сифилис), при отсутствии изменений – через 10–12 дней, затем в динамике через 2 недели. По мере развития воспаления, изменения структуры кости, ее дисминерализации в метафизе появляются очаги просветления, расположенные центрально, эксцентрично или отражающие разрушение кортикального слоя и ростовой зоны. При тяжелых, запущенных поражениях меняются анатомические взаимоотношения в суставах. Развиваются патологические подвывихи, эпифизеолиз, патологические внутрисуставные переломы.

Лечение острого гематогенного остеомиелита проводится в условиях отделения хирургии для новорожденных, носит комплексный характер и включает местное и общее.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага и начинается обычно с пункции пораженной области для выявления патогенного микроорганизма и определения наличия абсцедирования, требующего хирургического дренирования. Проводится иммобилизация конечности: для нижних конечностей – по Блаунту (пластырное вытяжение пораженной ноги без использования груза за счет придания возвышенного положения конечности с частично приподнятым тазовым концом), для верхних – повязкой типа Дезо (иммобилизирующая бинтовая повязка, фиксирующая плечо и предплечье к туловищу, в подмышечной области помещают ватный валик). В курсе местной терапии в периоде реконвалесценции предусматривается физиолечение, лечебная физкультура.

Общее лечение. Антибактериальную терапию назначают с первого дня пребывания ребенка в стационаре, и до получения результатов бактериологического исследования она является эмпирической. В качестве «стартовой» терапии целесообразно назначение комбинации цефалоспоринов II - III поколения с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин, амикацин). Курс антибактериальной терапии, в среднем, составляет 4–6 недель, что зависит от течения воспалительного процесса. У детей первого года жизни антибиотик, создающий максимальную концентрацию лекарственного вещества в костях, – линкомицин – используют только на завершающем этапе лечения. Параллельно назначают эубиотики и проводят профилактику кандидоза.

Наибольший терапевтический эффект достигается при начале терапии в ранние сроки заболевания (до 3-х суток), когда в очаге воспаления превалируют функциональные изменения или имеющиеся структурные нарушения еще обратимы. В более поздние сроки в силу развития в очаге структурных изменений, появления аваскулярной зоны, антибиотики, которые не вводились непосредственно в очаг, не оказывают влияния на местный процесс, однако они должны назначаться с целью ограничения пораженных участков, предупреждения метастазов инфекции, а также для лечения последних, если таковые имеются.

Коррекция нарушений гомеостаза, дезинтоксикационная терапия осуществляется с помощью глюкозо-солевых растворов, низкомолекулярных декстранов. Течение остеомиелита на фоне снижения иммунологической реактивности организма диктует необходимость применения средств иммунотерапии; чаще всего используются иммуноглобулины для внутривенного введения: Габриглобин, Ин-био(Россия), Интратект(Швейцария),БиавенВ.И. (Италия).

Выздоровление может происходить либо с полным восстановлением структуры и функции кости, либо с развитием склеротических изменений, но восстановлением оси конечности и функции. В последнем случае при локализации очага вблизи зоны роста в дальнейшем может нарушаться рост конечности в длину: чаще замедление, а в некоторых случаях при раздражении ростовой зоны и ускорение роста больной конечности. Возможно также заживление с дефектом: при этом происходит разрушение и рассасывание части метафиза вместе с зоной роста, а иногда – разрушение эпифиза. В последующем развиваются выраженные нарушения роста конечности, вторичные деформации в суставах.

Особенностью остеомиелита у новорожденных является редко наблюдаемый переход в хроническую стадию.

Гнойный менингит

В связи с тем, что инфекции ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни относятся к одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных по своим последствиям заболеваний, следует особо выделить проблему гнойных менингитов. Синонимом термина «гнойный менингит» является «острый бактериальный менингит».

Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных детей по разным данным составляет 0,1–0,5 на 1000 новорожденных. При этом до 80% всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 до 37,5%. Тяжелые последствия гнойных менингитов отмечаются у 21–50% заболевших. К ним относят: гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические парезы и параличи, эпилепсию, задержку психомоторного развития.

Этиология гнойных менингитов у новорожденных существенно отличается от таковой у детей старших возрастных групп и взрослых.

Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48–72 ч после рождения (так называемые ранние менингиты), но при интранатальном инфицировании клиническая манифестация процесса может происходить и позднее – с 3-х по 7-е сутки жизни. Постнатальные менингиты, т.е. развившиеся в результате постнатального инфицирования (70% случаев всех неонатальных менингитов), могут проявиться в любом возрасте, но если говорить о наиболее ранних сроках их возможной манифестации, то это чаще после 3–4-х суток жизни (поздние менингиты).

Этиологическими агентами внутриутробных менингитов, развившихся в результате анте- и интранатального инфицирования, являются микроорганизмы материнской микрофлоры, т.е. с ними этиологически связаны все случаи ранних менингитов и большинство случаев менингитов, манифестировавших в раннем неонатальном периоде. Наиболее частыми возбудителями менингита у детей первой недели жизни, ответственными за развитие 65% случаев болезни, являются стрептококки группы В и кишечная палочка. В 80% случаев штаммы кишечной палочки обладают капсульным антигеном К-1, который по своим иммунохимическим характеристикам считается достаточно инвазивно-опасным для ребенка (сходен с капсульным антигеном менингококка типа В). Менингиты, ассоциированные со штаммами кишечной палочки, несущими этот антиген, протекают значительно тяжелее и имеют более серьезные последствия.

Большинство поздних менингитов по существу являются госпитальными инфекциями. Их этиология разнообразна и зависит от эпидемиологической ситуации в конкретных учреждениях. Основными возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp. и др.), более редко – Pseudomonas aeruginosa и др. У новорожденных с длительно стоящими внутривенными катетерами возрастает риск развития менингитов, вызванных Staphylococcus aureus, коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus epidermidis и др.), P. aeruginosa.

Возможными путями проникновения инфекции являются:

1) гематогенный, как следствие массивной бактериемии (более 1000 микробов в 1 мкл крови) – примерно в ¾ случаев неонатальных гнойных менингитов;

2) контактный по протяжению – этот путь, однако, встречается достаточно редко;

3) по периневральным пространствам и лимфатическим сосудам, дренирующим полость носа, – самый редкий путь.

Предрасполагающие факторы проникновения инфекции и развития воспаления: нарушение состояния гематоэнцефалического барьера вследствие низкого гестационного возраста, перенесенной ишемии-гипоксии, родовой травмы, метаболических и водно-электролитных нарушений; кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороки развития мозга.

Несмотря на разнообразие возбудителей гнойных неонатальных менингитов, морфологические изменения в ЦНС сходны. Они локализуются в основном в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит). Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки имеется лишь иногда в виде небольших гнойных наложений и кровоизлияний (пахименингит). В той или иной степени воспалительный процесс распространяется также на корешки спинномозговых и черепно-мозговых нервов, на поверхностные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств, а иногда и на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков. В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются церебральные сосуды, периваскулярная мозговая паренхима, что может расцениваться как менингоэнцефалит. Отмечаются явления воспалительной экссудации и отека паренхимы мозга, в отдельных случаях возможно вклинение мозга в естественные щели и отверстия. Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макрофагами фибрина и некротизированных клеток. Иногда он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса в цереброспинальных субарахноидальных пространствах. Нарушение проходимости ликворных путей часто приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии.

Клиническая картина менингита новорожденных характеризуется острым началом заболевания, чаще всего ночью, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, беспокойства, симптомов интоксикации и менингеального синдрома.

Менингеальный синдром у новорожденных никогда не бывает «полным». Необходимо учитывать следующие симптомы:

1) общая гиперестезия;

2) изменение характера крика (раздраженный, «мозговой») и выражения лица ребенка (болезненное);

3) изменение поведения и рефлекторной сферы ребенка – угнетение различной степени или возбуждение;

4) срыгивания и рвота;

5) расхождение черепных швов и увеличение размеров большого родничка в сравнении с предыдущими измерениями, напряжение большого родничка, его выбухание (последнее – поздний признак менингита, у новорожденных бывает не всегда);

6) запрокидывание головы назад;

7) судороги;

8) ригидность затылочных мышц – поздний признак менингита, у новорожденных бывает не всегда.

Любое подозрение на менингит – показание к люмбальной пункции. Характер вытекания ликвора при проведении пункции позволяет косвенно оценить давление ликвора, визуально определяется изменение его цвета и прозрачности. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) после пункции включает следующие исследования:

1) подсчет количества и определение морфологии клеток (определение их процентного соотношения);

2) определение уровня белка и глюкозы (таблица);

3) бактериоскопия фиксированной капли ликвора, окрашенной по Граму;

4) посев ликвора с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

5) выявление бактериальных антигенов в ликворе (стандарными наборами антисывороток) – при возможности.

 

Таблица.

 

 

Новорожденные дети, больные гнойным менингитом, должны находиться в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, ибо у них, как правило, есть необходимость в мониторировании основных показателей жизнедеятельности. Дети нередко нуждаются во вспомогательной или искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии по поводу электролитных или сердечно-сосудистых расстройств. Необходимости изолировать новорожденного с менингитом в отделении интенсивной терапии, как правило, нет, так как возбудителями заболевания являются чаще всего представители условно-патогенной флоры.

Антибиотикотерапия – основа лечения острых бактериальных менингитов. Выбор антибиотика определяется этиологией инфекционного процесса и способностью препарата проникать в СМЖ и достигать в ней концентрации, достаточной для подавления возбудителя. Учитывая наиболее распространенных возбудителей гнойного менингита у новорожденных, препаратами первого выбора, назначаемыми до получения результатов посевов СМЖ, считают комбинации ампициллин + цефотаксим или проникающие через гематоэнцефалический барьер полусинтетические пенициллины + аминогликозиды. Дозы антибиотиков при менингите максимальные, зависят от гестационного и постнатального возраста ребенка: ампициллин 150–200–300 мг/кг/сут в/в, гентамицин 6 – 8 мг/кг/сут в/м, цефотаксим 100–150–200 мг/кг/сут в/в. Если на фоне такой терапии через 48 ч нет положительной клинической динамики, значительного улучшения результатов анализа СМЖ и возбудитель обнаруживают, то показана смена антибиотиков. При доказанной колиформной этиологии гнойного менингита необходимо назначение цефалоспоринов III поколения – цефотаксима, либо цефтазидима 60–90–125 мг/кг/сут, цефтриаксона 80–100 мг/кг/сут в комбинации с аминогликозидами или ампициллином. При синегнойном менингите назначают цефтазидим (возможно в комбинации с амикацином 15–20–30 мг/кг/сут) или меропенем с аминогликозидами, при стафилококковой инфекции – уназин с гентамицином или тобрамицином, ванкомицин 20–30–40 мг/кг/сут.

Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация уровня глюкозы в СМЖ, снижение цитоза в СМЖ ниже 35 клеток в 1 куб. мм. Длительность курса антибиотикотерапии чаще составляет 4–6 недель и определяется быстротой нормализации показателей СМЖ.

В настоящее время есть согласованное убеждение в отсутствии каких-либо преимуществ дополнительного введения антибиотиков эндолюмбально или в желудочки мозга. Иногда (очень редко) при доказанной блокаде ликворных путей и очень тяжелом вентрикулите антибиотик вводят через катетер, установленный в желудочки головного мозга.

Инфузионная терапия проводится в соответствии с общими принципами поддерживающей и дезинтоксикационной терапии с учетом массы тела ребенка и его возраста. Гепарин применяют, когда есть клинико-лабораторные показания для его назначения (нарастающая тромбоцитопения, гиперкоагуляция, септикопиемия и др.) из расчета от 100 – 200 Ед/кг/сут в/в.

Вопрос о применении кортикостероидов при развитии раннего неонатального менингита решается положительно. В настоящее время наиболее эффективным считается использование дексазона: 0,4 мг/кг (2 раза с интервалом 12 ч) за 15–20 мин до введения антибиотика в течение 2 суток или по 0,15 мг/кг через каждые 6 ч 2–4 дня. В случаях позднего неонатального менингита вопрос о применении кортикостероидов решается индивидуально. Относительными показаниями являются: срок гестации от 25 до 34 недель, тяжелая асфиксия при рождении, родовая травма головного мозга, шок, кома, судорожный статус и др.

При синдроме острой гидроцефалии, особенно при сочетании его с резистентными к терапии судорогами, клиническими признаками компрессии или дислокации ствола головного мозга показано проведение дегидратации с использованием осмотических диуретиков (маннитол, сорбитол, глицерол) или салуретиков (фуросемид, лазикс).

Для быстрого купирования судорожного синдрома используют реланиум из расчета 1–3 мг/кг, 20% раствор оксибутирата натрия из расчета от 200 до 800 мг/кг/сут. Для поддерживающей противосудорожной терапии детям, получающим энтеральное питание, целесообразно назначать препараты вальпроевой кислоты. Обязательно назначается заместительная иммунотерапия с включением иммуноглобулинов для внутривенного введения (см. лечение остеомиелита).

Учитывая серьезные последствия гнойных менингитов, считается крайне целесообразным уже на ранних этапах лечения новорожденных подключать нейротрофические препараты – пантогам, фенибут и др. В то же время необходимо помнить и о возможном просудорожном действии этих препаратов. После выписки из стационара (длительность госпитализации обычно составляет 4–8 недель) дети, перенесшие гнойный менингит, в течение 3 лет должны регулярно осматриваться невропатологом.

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

 

Желтуха – визуальное проявление гипербилирубинемии – у взрослых появляется при уровне билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорожденных – выше 85 мкмоль/л, у недоношенных – более 120 мкмоль/л.

Источником билирубина в организме человека является гемоглобин распадающихся эритроцитов. По мере старения эритроциты подвергаются лизису в сосудах (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов) или фагоцитируются макрофагами селезенки, разрушаются в купферовских клетках печени и в костном мозге (внутриклеточный гемолиз эритроцитов). Приблизительно ещё 20% билирубина образуется не из гемоглобина, а из других гемсодержащих веществ: распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз. Образующийся билирубин поступает в кровь. Гемобилирубин (непрямой, неконъюгированный, свободный билирубин) нерастворим в воде, не может быть выделен через почки или желудочно-кишечный тракт, имеет сродство к липидам (в том числе липидам ЦНС), оказывает токсическое действие (вызывает вазоконстрикцию, нарушает свертывание крови, функцию почек, разобщает энергетические процессы в митохондриях и др.). Для транспортировки в крови свободного билирубина происходит его связывание с носителем – главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (прямого, конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины (Х-белок (лигандин) и транспортный Y-белок) гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит. Поступив в гепатоцит, свободный билирубин переносится в мембраны эндоплазматического ретикулума, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтрансферазы). Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой растворимо в воде, что делает возможным переход его в желчь. Далее конъюгированный билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тельца: альфа - уробилиноген, i-уробилиноген, l-уробилиноген (стеркобилиноген). Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин. Меньшая доля уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется, часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется с мочой в виде уробилина.

Транзиторная (физиологическая) гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов – лишь у 60 – 70%. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26 – 34 мкмоль/л. При транзиторной (физиологической) желтухе увеличение уровня билирубина происходит за счет неконъюгированной его фракции – свободного (непрямого) билирубина.

Патогенез физиологической желтухи новорожденных связывают с рядом факторов.

1. Повышенное образование билирубина вследствие:

- укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином;

- выраженного неэффективного эритропоэза;

- увеличенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночные цитохромы и др.).

2. Пониженная функциональная способность печени, проявляющаяся в:

- сниженном захвате свободного билирубина гепатоцитами;

- низкой способности к связыванию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы;

- сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита.

3. Повышенное поступление свободного билирубина из кишечника в кровь связано в связи с:

- высокой активностью β-глюкуронидазы, отщепляющей глюкуроновую кислоту в стенке кишечника от связанного билирубина, превращая его в свободный, который всасывается в кровь;

- поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т. е. нарушением энтерогепатогенной циркуляции билирубина;

- стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

Физиологическая желтуха является диагнозом исключения патологических желтух. Патологические желтухи имеют один или несколько характерных признаков:

- желтуха появляется при рождении, в первые сутки или на второй неделе жизни;

- желтуха протекает волнообразно;

- темп нарастания свободного (непрямого) билирубина составляет более 5 мкмоль/л/час или 85 мкмоль/л/сутки;

Таблица 1.Патогенетическая классификация желтух               (Шабалов Н. П.,2004)

 

 

Наследственные	Приобретенные
Повышенная продукция билирубина (надпеченочные желтухи)
1. Эритроцитарные мембранопатии (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз). 2. Эритроцитарные энзимодефициты (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.) 3. Гемоглобинопатии – дефекты структуры (серповидноклеточная анемия и др.) и синтеза гемоглобина (талассемия), гема (врожденные эритропорфирии)	1. Гемолитическая болезнь новорожденных. 2. Кровоизлияния (кефалогематома, под апоневроз, в мозг, внутренние органы), обильные петехии и экхимозы и др.   3. Синдром заглоченной крови. 4. Полицитемия. 5. Лекарственный гемолиз (витамин К, сульфаниламиды и др.). 6. Повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина (пилоростеноз, непроходимость кишечника). 7. Витамин Е-дефицитная анемия и неонатальный пикноцитоз.
Пониженный клиренс билирубина 1. Конъюгационные желтухи
1. Дефекты конъюгации билирубина (синдромы Криглера – Наджара и Люцея – Дрискола). 2. Дефект захвата билирубина гепатоцитами (синдром Жильбера).	1. Дефициты гормонов (гипотиреоз и др.) или их избыток (желтуха от материнского молока). 2. Недоношенность.
2. Печеночные желтухи
1. Симптоматические желтухи при галактоземии, фруктоземии и др. 2. Дефекты экскреции билирубина из гепатоцита (синдромы Дубина – Джонса, Ротора).	1. Инфекционные гепатиты. 2. Токсические гепатиты (сепсис, отравления, лекарственные). 3. Полное парентеральное питание.
Обструктивные (механические желтухи) (обструктивные младенческие холангиопатии)
1. Атрезия или гипоплазия внутрипеченочных желчевыводящих путей фетального типа – синдромальные аномалии желчных путей в сочетании с другими пороками развития. 2. Семейные несиндромные холестазы. 3. Симптоматические холестазы при наследственных болезнях – муковисцидозе, болезни Ниманна – Пика, адреногенитальном синдроме. 4. Холестазы с расширением внутрипеченочных желчных путей (врожденный фиброз печени и др.)	1. 1. Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей при перинатальном гепатите. 2. Атрезия или гипоплазия внутрипеченочных желчевыводящих путей при перинатальном гепатите разной этиологии, а также первичном билиарном циррозе (исход гепатита, перенесенного внутриутробно). 3. Стеноз общего желчного протока или его киста. 4. Холелитиаз. 5. Сдавление опухолями и другими образованиями. 6. Синдром сгущения желчи, синдром желчной пробки.
Желтухи смешанного генеза
1. Транзиторная (физиологическая) желтуха. 2. Конъюгационная желтуха недоношенных 3. Сепсис. 4. Внутриутробные инфекции (цитомегалия, токсоплазмоз и др.).

 

По течению различают желтухи быстро и медленно прогрессирующие. Опасным следует считать повторное усиление желтухи после ее исчезновения или уменьшения.

Осложнения гипербилирубинемии – при избытке свободного билирубина развивается билирубиновая энцефалопатия, при избытке связанного – цирроз.