Клиническая картина, диагностика и лечение ЛГИН

Заболевания пупочной ранки и пупочных сосудов являются специфическими для периода новорожденности процессами и занимают 2-е место по частоте среди ЛГИН после заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки.

Первичное инфекционно-воспалительное заболевание пупочной ранки (омфалит) развивается в результате раннего инфицирования, а также недостаточной обработки пуповинного остатка и пупочной ранки. По характеру воспалительного процесса омфалит может быть катаральным и гнойным.

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. (У здоровых новорожденных отпадение пуповинного остатка наступает на 3–5-й день жизни и полностью пупочная ранка эпителизируется к 10–14-му дню.) Иногда отмечается легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозного или серозно-геморрагического отделяемого. Пупочные сосуды не пальпируются. Состояние новорожденного не нарушено. Изменений в анализе крови нет.

Гнойный омфалит представляет собой воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца с вовлечением в процесс пупочных сосудов. Заболевание начинается обычно в конце 1-й или на 2-й неделе жизни, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки – пиорея пупка, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие чего пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, характерно расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы, обусловленные присоединением лимфангоита. Появляются симптомы поражения пупочных сосудов. Ребенок становится вялым, хуже ест, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна потеря). Температура тела повышена, иногда до фебрильной. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При диагностике омфалита, которая основывается на клинических данных с учетом результатов клинического анализа крови и посева отделяемого из пупочной ранки для уточнения этиологии процесса, необходимо помнить, что возможны вторичные воспалительные заболевания пупочной ранки при наличии врожденных аномалий – неполных пупочных свищей, представляющих собой незаращение к моменту рождения дистальных отделов функционировавших внутриутробно желточного и мочевого протоков. При этом воспаление в области пупочной ямки может появляться в более поздние сроки и протекать длительно. Клиническая картина соответствует таковой при катаральном омфалите. При наслоении инфекции появляется гнойное отделяемое. Окончательный диагноз устанавливается зондированием свищевого канала и, при необходимости, при проведении рентгеноконтрастного исследования.

Заболевания пупочных сосудов являются наиболее серьезными из всех инфекционно-воспалительных процессов пупочной области. Группой повышенного риска являются новорожденные, которым в лечебно-диагностических целях проводили катетеризацию пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупочным кольцом. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются с двух сторон от средней линии ниже пупка. В случае развития перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами гиперемирована и отечна, может быть напряжение передней брюшной стенки, определяемое пальпаторно. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое.

Лечение при катаральном омфалите местное: 1–2 раза в сутки обрабатывают пупочную ранку 3% раствором перекиси водорода, а затем 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого либо 2–5% раствором перманганата калия, либо 1% спиртовым раствором хлорфиллипта. Можно закладывать мазь «Левомеколь» с учетом характера и чувствительности к антибиотикам высеваемой флоры, а также мазь с диоксидином. Показано УФО пупочной ранки. Проводятся лечебные ванны со слабым раствором перманганата калия. При адекватном лечении заживление пупочной ранки наступает через 7–10 дней.

Лечение детей с гнойным омфалитом и поражением пупочных сосудов проводят только в условиях стационара. Условиями успешной терапии являются адекватный уход и естественное вскармливание. Необходимо своевременное назначение антибиотиков широкого спектра действия с коррекцией проводимой терапии после получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. В настоящее время наиболее часто используются и эффективны при выявлении колиформных бактерий цефалоспорины III поколения, при стафилококковой этиологии процесса – пенициллиназарезистентные и защищенные пенициллины. Антибиотики в неонатальной практике обычно вводят внутримышечно, при наличии катетера в центральной вене – внутривенно, при необходимости комбинируют оба пути введения препаратов. На фоне антибактериальной терапии необходимо применение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин), с профилактической целью назначаются современные противогрибковые препараты, чаще флуконазол. Местное лечение проводится как при катаральном омфалите. Показано также назначение СВЧ на пупочную ранку.

При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены местное лечение включает смазывание участка кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками, чередуя их каждые 2 ч, систематическую обработку пупочной ранки, физиотерапию (СВЧ, УФО, электрофорез с антибиотиками).

При неполных свищах пупка консервативное лечение в зависимости от характера воспалительного процесса проводится как при катаральном или гнойном омфалите. Хирургическое лечение показано, если консервативная терапия не эффективна в течение нескольких месяцев.

Заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки – наиболее частая патология среди ЛГИН. Все факторы, меняющие условия нормального функционирования кожи новорожденного (грубое удаление смазки, перегревание, охлаждение, высушивание, механическое повреждение), способствуют как избыточному размножению микроорганизмов на поверхности кожи, так и проникновению их в подкожную жировую клетчатку.

1. Заболевания стафилококковой этиологии

Везикулопустулез (стафилококковый перипорит) – заболевание, морфологическим субстратом которого является воспаление в области устьев апокринных потовых желез, – клинически может проявиться в середине 1-й недели жизни: на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Способствующими факторами чаще всего являются перегревание, мацерация кожных покровов. Течение заболевания, как правило доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2–3 дня с момента появления, образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

Псевдофурункулез Фигнера – заболевание, которое может начинаться так же, как перипорит, с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу. Возможно первичное появление подкожных узлов размером от нескольких миллиметров до 1–1,5 см с багрово-красной кожей над ними. В динамике в центре узлов появляется гнойное содержимое. Преимущественная локализация – кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей. Типичны повышение температуры тела, симптомы интоксикации, реакция регионарных лимфатических узлов, метастазирование гнойных очагов. В анализе крови – анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Пузырчатка новорожденных (пемфигус, пиококковый пемфигоид) этиологически связана с золотистым стафилококком, может протекать в 2 формах: доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5–1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание и венчик гиперемии вокруг. Наиболее частая локализация – нижняя половина живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Высыпание пузырей может продолжаться несколько дней. Симптом Никольского отрицательный. (Никольского симптом – отделение слоев эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии.) После вскрытия пузырей появляются эрозии, корки не образуются. Состояние новорожденных или не нарушено, или средней тяжести. Температура тела может повыситься до субфебрильной. Интоксикация обычно отсутствует, но возможно беспокойство или наоборот некоторая вялость детей, уменьшение или отсутствие прибавки массы тела. При своевременном адекватном лечении выздоровление наступает через 2–3 недели от начала заболевания.

Злокачественная форма пузырчатки характеризуется появлением на коже большого количества вялых пузырей – фликтен – размером до 2–3 см в диаметре. Кожа между отдельными пузырями может слущиваться, симптом Никольского может быть положительным. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации, температура тела фебрильная. Внешний вид ребенка напоминает таковой у больного сепсисом. В клиническом анализе крови характерны лейкоцитоз со сдвигом влево до молодых форм, увеличенная СОЭ и анемия разной степени тяжести. Заболевание нередко заканчивается сепсисом.

Некротическая флегмона новорожденных – одна из наиболее тяжелых форм ЛГИН. Флегмона, по классическому определению, представляет собой острое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки.

Основной морфологической особенностью флегмоны новорожденных являются распространенные некротические изменения подкожной жировой клетчатки с очень скудным серозным или серозно-гнойным отделяемым (в начале заболевания). Процесс начинается вокруг потовых желез, затем распространяется по подкожной жировой клетчатке. Распространению флегмоны способствует выработка стафилококком гиалуронидазы, механизм действия которой сводится к повышению проницаемости межуточного вещества соединительной ткани, в состав которого входит деполимеризуемый и разрушаемый гиалуронидазой мукополисахарид – гиалуроновая кислота. Распространению флегмоны благоприятствует также наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. Типичная локализация флегмоны – задняя и боковые поверхности грудной клетки, поясничная и крестцовая области, ягодицы, реже – область конечностей. «Ползущий» некроз клетчатки приводит к отслойке кожи с нарастающим нарушением кровообращения в ней.

Чаще всего флегмона встречается у детей первых 2–3 недель жизни. На небольшом участке кожи возникает красное пятно, обычно плотное на ощупь. В дальнейшем развитии процесса можно выделить 4 стадии. Начальная стадия (островоспалительный процесс) характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением очага поражения, принимающего значительные размеры. Темпы распространения поражения подкожной жировой клетчатки обычно опережают скорость изменения кожи. Альтеративно-некротическая стадия возникает уже через сутки – полутора суток от начала заболевания: цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Иногда при пальпации кожи при переходе на пораженный участок отмечается симптом «минус-ткани». Только на этой стадии появляются первые симптомы интоксикации: лихорадка, рвота, диспепсия, беспокойство, нарушение сна, – что также характеризует «коварство» процесса. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Стадия репарации, знаменующая эффективную терапию, – развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Лечение стафилококковых поражений кожи и подкожной жировой клетчатки зависит от нозологической формы патологии, хотя существуют общие принципы терапии.

Местная терапия. При везикулопустулезе лечение включает проведение гигиенических ванн (при отпавшем пуповинном остатке) с дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия 1:10000, чистотел, ромашка). До проведения ванны гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% растворе спирта. Местно 2 раза в день элементы обрабатывают 2% раствором бриллиантового зеленого или 1–2% спиртовыми растворами анилиновых красок. Возможно местное использование 2% крема фуцидин. Целесообразно УФО. При везикулопустулезе обычно местного лечения достаточно, редко при значительном количестве элементов, наличии температурной реакции, нарушении общего состояния ребенка, воспалительных изменениях в общем анализе крови показана госпитализация ребенка и лечение, как при пузырчатке.

При выявлении новорожденного с любой формой пузырчатки его немедленно госпитализируют в специализированное отделение детской больницы. (В случае перевода из другого стационара прием новорожденных в палату, откуда был выведен больной, прекращают. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Производится санитарная обработка помещения согласно инструкции. Кожные покровы контактных детей осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания.) Пузыри прокалывают, после чего обрабатывают элементы спиртовыми растворами анилиновых красок или 5% раствором перманганата калия. Важно не допустить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи. Стерильные негрубые пеленки, уход с минимальной травматизацией кожи – обязательные составляющие лечения всех пиодермий. Остальные компоненты местной терапии не отличаются от таковой при везикулопустулезе.

Лечение псевдофурункулеза Фигнера, некротической флегмоны проводят в условиях стационара совместно педиатр и детский хирург, который определяет показания для проведения различного вида дренажа.

Общая терапия среднетяжелых и тяжелых форм стафилококковых поражений кожи и подкожной жировой клетчатки включает антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую и симптоматическую терапию. Из антибиотиков используют полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины, а также цефалоспорины I и II поколения. При выявлении метициллинрезистентных штаммов показан ванкомицин. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

2. Заболевания стрептококковой этиологии

Импетиго стрептококковое (стрептодермия поверхностная) – поверхностная пиодермия, характеризующаяся возникновением распространяющихся по периферии фликтен, быстро вскрывающихся с образованием рыхлых желтых корок. Локализация: кожа лица, туловища, конечностей. В углах рта фликтены быстро вскрываются, а эрозивная поверхность трансформируется в продольную трещину (заеда). На ногтевых фалангах кистей фликтены подковообразно окружают ноготь, образуют околоногтевое импетиго (турниоль). При сочетанном поверхностном стрептостафилококковом инфицировании возникает вульгарное импетиго, отличающееся значительной контагиозностью и характеризующееся образованием толстых корок медового цвета, на месте которых после их отпадения могут оставаться пигментированные пятна.

Интертригинозная стрептодермия проявляется резко отграниченной гиперемией, иногда с незначительным мокнутием за ушами и в естественных складках. В очаге поражения могут быть трещины, фликтены, по периферии – пиококковые элементы. При угасании воспалительных изменений появляется отрубевидное шелушение.

При роже первичное поражение чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки («путешествующая рожа», «бродячая рожа»). В типичных случаях заболевание начинается с фебрильной температуры, появления локальной гиперемии (нерезко выраженной по сравнению с детьми старшего возраста) и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, отмечается местное повышение температуры, возможна гиперестезия. У новорожденных может наблюдаться «белая рожа» – гиперемия кожи отсутствует, пораженный участок бледнеет, иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы, некрозы. Заболевание чаще протекает тяжело, состояние ребенка быстро ухудшается – он становится вялым, перестает есть, отмечаются диспепсические явления. Могут развиться миокардит, менингит, поражения почек.

Паронихии – инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. Типичным для поражения стрептококками является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий.

Местная терапия при стрептококковых поражениях не отличается от таковой при стафилококковой этиологии процессов. При панариции показаны местные ванночки с раствором калия перманганата. В случае панариция лечение проводит педиатр совместно с детским хирургом, определяющим показания к оперативному вмешательству.

Принципы о

бщей терапии аналогичны таковым при стафилококковой инфекции. При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение комбинациям антибиотиков, активным как против стрептококка, так и стафилококка.

Среди заболеваний подкожной жировой клетчатки другой этиологии необходимо выделить парапроктит – воспаление клетчатки вокруг прямой кишки и заднепроходного отверстия, обычно имеющее характер подкожного абсцесса. Развитию парапроктита у новорожденных способствуют опрелости, мацерация кожи. Нередко парапроктит развивается на почве врожденных параректальных свищей, когда происходит скопление секрета в свищевом ходе и его инфицирование. Врожденные свищи, как правило, малоизвитые, короткие, неполные, т.е. сообщаются только с прямой кишкой или кожей. Слепой конец оканчивается в параректальной клетчатке.

При развитии парапроктита появляются местные изменения в виде припухлости, гиперемии, резкой болезненности, при нагноении – флюктуации, что выявляется при осмотре области вокруг заднего прохода. Ребенок становится беспокойным, симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела повышается до фебрильных значений.

Лечение заключается в возможно более быстром вскрытии абсцесса, производится посев гнойного отделяемого для идентификации возбудителя и определения его антибиотикочувствительности.

 Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника, при этом после стихания воспалительных явлений остается свищ с гнойным отделяемым. Возможно формирование хронического парапроктита. Рецидивы парапроктита указывают на врожденный характер параректального свища. При наличии свища показано хирургическое лечение вне периода обострения парапроктита.