Исследование моторной функции желудка

Для изучения моторной функции желудка используются следующие методы:

1. Баллонно-кимографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе.

2. Электрогастрографический метод. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью специальных аппаратов – гастрографов. Биопотенциалы записываются в виде гастрограмм.

3. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяется с помощью помещенной в желудок специальной капсулы, состоящей из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле больного, и передаются через преобразователь в записывающее устройство.

4. Проба с пищевыми нагрузками. Пробный ужин состоит из риса, изюма, моркови. Содержимое желудка откачивают на следующее утро.

Если эвакуация из желудка нарушена, или в желудочном содержи­мом находят остатки пищи.

Макроскопическое исследование желудочного сока

Объем содержимого желудка, выделяемое за час, называют часовым напряжением. Количество сока определяют мерным цилиндром, в каждой порции натощак в желудке должно быть не более 50 мл сока при базальной секреции – 50-100 мл, при жидких пробных завтраках 50-100 мл, при субмаксимальной стимуляции гистамином – 100-140 мл, при мак­симальной стимуляции 180-220 мл. Увеличение объема содержимого желудка свидетельствует о гиперсекреции или о нарушении опорожне­ния желудка.

Цвет желудочного содержимого обычно опалесцирующий, белова­тый. В случае примеси желчи цвет становится желтым, от примеси крови – красным, бурым или коричневым.

Запах желудочного сока слегка кисловатый. При нарушении опо­рожнения и задержке пищевых масс желудочное содержимое имеет затхлый запах. При уремии запах аммиака.

Слизь в желудок может попасть из носоглотки и дыхательных пу­тей. В этих случаях она располагается на поверхности содержимого. Наличие значительного количества смешанной с содержимым, вязкой, тягучей, трудноотделяемой слизи является признаком воспалительного процесса в желудке.

Кровь в желудочном содержимом чаще встречается в виде прожи­лок. При проявлении алой крови необходимо немедленно прекратить исследование. В отдельных порциях желудочного сока иногда выявля­ют примесь желчи, поступающей в желудке при рефлюксе.

Нормальные величины основных показателей желудочной секреции

Натощак

Количество: 40-50 мл

Общая кислотность: до 40 титр. ед.

Свободная НСl: 0-20 титр. ед.

Пепсин по Туголукову: до 0,75 ммоль/л

Базальная секреция

Количество: 50-100 мл/ч (часовое напряжение)

Общая кислотность: 40-60 титр. ед.

Свободная НСl: 20-40 титр. ед.

Дебит час кислотной продукции: 1,5 -5,5 ммоль/ч

Дебит свободной соляной кислоты: 1-4 ммоль/ч

Пепсин по Туголукову: 0,57-1,14 ммоль/л

Стимулированная секреция энтеральными раздражителями (капустный сок, мясной бульон)

Количество: 50-110 мл/ч

Общая кислотность: 40-60 титр. ед.

Свободная НС1: 20-40 титр. ед.

Дебит час кислотной продукции: 1-6 ммоль/ч

Дебит свободной соляной кислоты: 1-4,5 ммоль/ч

Пепсин по Туголукову: 0,57-1,29 ммоль/л

Стимулируемая секреция (гистамином)

Количество: 100-150 мл/ч

Общая кислотность: 80-100 титр. ед.

Свободная НС1: 65-85 титр. ед.

Дебит час кислотной продукции: 8-14 ммоль/ч

Дебит свободной соляной кислоты: 6,5-12 ммоль/ч

Пепсин по Туголукову: 1,43-2,14 ммоль/л

Схема и методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Схема исследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей стандартная:

1 этап: Субъективное исследование (расспрос больного): жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae.

2 этап: Объективное исследование: общий осмотр, система дыхания, сердечно-сосудистая система, система пищеварения, система мочевыделения, эндокринная система, нервная система и органы чувств.

Жалобы

Встречаются следующие группы жалоб:

1. Печеночная диспепсия (желчная диспепсия):

1.1.    Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, двенадцатиперстной кишки, же­лудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тя­жести, нередко тупые боли в правом подреберье усиливающиеся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли.

1.2.    Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровож­дается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом.

2. Симптомокомплекс «печеночной лени». Обусловлен печеночной недо­статочностью (гепатодепрессией). Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощаемостью, повышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой го­ловной болью, потливостью, легким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту.

3. Желтуха. Желтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз, обус­ловленное увеличением содержания билирубина в крови (более 34,2 мкмоль/л).

4. Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.

5. Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите.

6. Желчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается, как правило, внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1-4 часа, стихая постепенно или довольно быстро. После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит).

7. Лихорадка.

8. Печеночный запах – сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина – метилмеркаптана.

9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии). Кровотечение возникает обычно без каких либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы – от легкой постуральной тахикардии до глубокого шока – зависят от выраженности кровопотери и степени гиповолемии.

Анамнез

Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инва­зии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Кроме того, употребление сырой рыбы карповых пород характерно для описторхозной инвазии печени.

Важные указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе, что ведет к белково-витаминному дефициту.

Употребление алкоголя – поражение печени возникает при длительном злоупотреблении алкоголем (вероятность развития цирроза печени высока при ежедневном приеме более 60 г алкоголя у мужчин и более 20 г у женщин).

Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения пе­чени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.

Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственное заболева­ние печени – доброкачественные гипербилирубинемии и др.

Эпидемиологический анамнез – важно установить был ли контакт с больными вирусным гепатитом, а также переливание крови, стомато­логические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и др. Нужно учитывать принадлежность больного к группам «повышенного риска» в отношении сывороточного гепатита – персонал станций пере­ливания крови, центров гемодиализа, наркоманы и проститутки.

Общий осмотр

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным призна­ком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка – это эктеричность склер и уздечки языка.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ла­доней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.

Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангио­мы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных раз­ветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, вы­ступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на сли­зистой оболочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание.

Сосудистые звездочки обнаруживаются при активных поражениях пе­чени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, цирроз-рак.

Механизм возникновения сосудистых звездочек связан с повышени­ем количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печеночные ладони (пальмарнзя эритема – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара). Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями пе­чени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появ­лением артериовенозных анастомозов).

Гинекомастия и женский тип оволосения – частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык – ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зудом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявления гемор­рагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протром­бина (и других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота (голова медузы) – анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней по­лых вен. Развивается при портальной гипертензии.

Перкуссия

Перкуссия печени

Позволяет ориентировочно установить границы печени. Для опреде­ления размеров печени используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают:

Расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии (в норме 9-11см).

Расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 8-9см).

Расстояние от нижней границы печени по левой реберной дуге (эту границу определяют тихой перкуссией по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребер) до верхней границы печени по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 7-8см). Ошибки в определении размеров печени с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты стояния диафрагмы (например, при асците, метеоризме) или верхней границы печени (например, при эмфиземе легких).

Перкуссия селезенки

Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка со­гнуты. При определении длинника селезенки перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (пер­вая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десято­му ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясно­му звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по пер­пендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупо­го. Длинник селезенки равен 6-8 см, поперечник 4-6 см.

Пример: Ординаты селезенки по Курлову:  см.

Пальпация

Является важным методом клинического исследования печени. В нор­ме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печень обычно пальпируется сразу под реберной дугой кнутри от правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускает­ся на 1-4см; поверхность печени гладкая, нижний край слегка заост­ренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно диффе­ренцировать с помощью перкуторного определения верхней границы печени. При пальпации печени следует стремиться проследить весь ее нижний край, т. к. увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например, при опухоли, абсцессе. Консистенция печени в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое – более плотная, элас­тичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации – каменистая. При венозном застое и ами­лоидозе край печени бывает округлым, при циррозе печени – острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении, например опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном ее пол­нокровии и гепатите, сильная болезненность – при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний печени имеет выявле­ние спленомегалии. Так, при остром гепатите выявляется незначитель­ное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хроническом гипатите и циррозе печени имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки.