Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН)

ГБН – заболевание, возникающее при антигенной несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору (чаще всего) и его подтипам, по системе АВО или редким факторам крови Kell, Kidd, Duffy. Встречается у 0,5% новорожденных.

Патогенез. Если мать Rh-отрицательная, а ребёнок Rh-положительный, то во время беременности эритроциты плода, проникающие через плаценту в организм матери, будут вызывать образование у неё Rh-антител. Эти антитела безвредны для матери, но при обратном попадании в систему кровотока плода вызывают у него гемолиз эритроцитов. Резус-конфликт во время беременности возникает только у 4-5% Rh-несовместимых матери и ребёнка.

Если мать не имеет агглютиногенов А или В (группа крови I), а у плода они есть (группа крови II, III, IV), то у матери образуются антитела к агглютиногенам. В 10% случаев это иммуноглобулины класса G, которые проходят через плаценту. В организме ребёнка они будут вызывать агглютинацию и последующий гемолиз эритроцитов.

Тип гемолиза – преимущественно внутрисосудистый. Иммунный конфликт (1:1000 новорожденных) чаще проявляется при гестозах беременности, внутриутробных инфекциях, при повторных беременностях.

Клинические проявления. Выделяют 3 формы ГБН: желтушную, отёчную и анемическую. Кроме того, заболевание может протекать в виде сочетания синдромов.

Желтушная форма – наиболее частая. Иктеричность кожи и слизистых появляется обычно в течение первых суток после рождения или присутствует сразу с момента появления ребёнка на свет. Характерны вялость, гиподинамия, монотонный крик, срыгивания. Объективно определяются гипорефлексия, гепатоспленомегалия, могут быть местные геморрагические проявления. Цвет мочи тёмный за счёт присутствия уробилина.

Тяжесть состояния находится в прямой зависимости от степени непрямой гипербилирубинемии. Непрямой билирубин оказывает токсическое действие на ткани организма, нарушая работу дыхательных ферментов и вызывая тканевую гипоксию. Он тропен к липоидной ткани, которая в большом количестве находится в центральной нервной системе, печени, надпочечниках. Непрямой билирубин в высокой концентрации вызывает так называемую «ядерную желтуху» - повреждение базальных ганглиев головного мозга и мозжечка. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер при уровне более 340 мкмоль/л у доношенных детей и более 170 мкмоль/л у недоношенных.

В клиническом анализе крови анемия, физиологический макроцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз до 10 и более на 100 лейкоцитов, лейкоцитоз с резким сдвигом влево до миелоцитов, миелобластов. Почасовой прирост билирубина превышает 6 мкмоль/л, уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса резко положительная.

Отёчная форма - наиболее тяжёлый вариант ГБН, встречается при конфликте по Rh-фактору. Отмечаются бледность с восковидным оттенком, цианоз, гепатоспленомегалия. Характерны генерализованный отёк подкожной клетчатки, сердечная недостаточность с наличием свободной жидкости в брюшной, плевральной, перикардиальной полостях. Могут определяться умеренные геморрагические проявления на коже.

В клиническом анализе крови выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз (до 700 ‰), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нормобластоз, встречаются эритробласты; характерна гипопротеинемия.

Анемическая форма - наиболее благоприятно протекающая форма ГБН. Клинические признаки развиваются в середине или к концу первой недели жизни в виде бледности, увеличения печени и селезёнки. В анализе крови выявляются анемия, ретикулоцитоз, анизоцитоз, микросфероцитоз, полихромазия, эритрокариоцитоз. ОРЭ не изменена.

Диагноз ГБН подтверждает выявление несовместимости крови матери и ребёнка по Rh -фактору или по системе АВО. Группа крови ребёнка определяется сразу после рождения по пуповинной крови. Проба Кумбса при АВО-несовместимости может быть отрицательной.

Во время беременности на развитие иммунного конфликта указывает нарастание в крови женщины уровня антител - Ig G к соответствующим факторам. По данным УЗИ, амниоцентеза и спектрофотометрического измерения оптической плотности желчного пигмента билирубина в амниотической жидкости можно судить о степени поражения плода.

Лечение. При ГБН с несовместимостью по Rh-фактору родоразрешение проводят на 37-38 неделе гестации. При ГБН вскармливание материнским молоком назначают не ранее 2-3 недели жизни, т.к. содержащиеся в молоке матери антитела могут усугубить течение заболевания.

При нарастании уровня билирубина проводится заменное переливание крови (ЗПК), при котором ребёнку переливается 2-3 ОЦК.

Показания к ЗПК:

· уровень билирубина выше 340 мкмоль/л у доношенных новорождённых и выше 250 мкмоль/л у недоношенных;

· содержание непрямого билирубина в пуповинной крови более 68 мкмоль/л;

· почасовой прирост билирубина превышает 6,8 мкмоль/л;

· уровень гемоглобина менее 140 г/л.

В среднем при желтушной форме ГБН переливают 170 мл/кг массы новорожденного, при отечной форме показаны повторные ЗПК в меньшем объеме - по 75-80 мл/кг. При анемической форме наибольший эффект оказывает переливание эритроцитарной массы при Hb менее 100 г/л.

При АВО-конфликте используется кровь только I группы (О) одинаковой резус-принадлежности с реципиентом. При конфликте по Rh-фактору переливают одногруппную кровь, но обязательно резус-отрицательную.

При переливании кровь подогревается до 36^о-37^о, вводится по катетеру в пупочную вену. Скорость инфузии не должна превышать 3-4 мл/мин. После проведения ЗПК у ребёнка в течение нескольких месяцев будут определяться группа крови и Rh-фактор, соответствующие таковым перелитой крови. Возможно проведение плазмафереза. После ЗПК показан курс антибактериальной терапии (цефалоспорины 5-7 дней).

Хороший эффект оказывает фототерапия с использованием люминесцентных ламп. При этом из непрямого билирубина образуются водорастворимые изомеры, распад и выведение которых из организма происходит в несколько раз быстрее по сравнению с непрямым билирубином.

Необходимость инфузионной терапии обусловлена не гипербилирубинемией, а наличием рвоты, срыгивания, потерями жидкости при проведении фототерапии и невозможностью восполнения их энтеральным путем. Назначение фенобарбитала для лечения гипербилирубинемии у новорожденных признано неэффективным.

Профилактика. Развитие Rh-конфликта можно предупредить введением женщинам после родов или аборта анти-Д-глобулина, который способствует разрушению эритроцитов плода, попавших в кровоток матери, и их быстрому выведению. Его вводят в первые сутки однократно в/м в дозе 200-250 мкг.

Беременным с высоким титром Rh-антител возможно проведение подсадки кожного лоскута 2х2 см от мужа и/или плазмаферез.

Прогноз. Неблагоприятный исход может наступить при отёчной форме ГБН, при тяжёлом течении желтушной формы, в остальных случаях - благоприятный.

2.2. АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

В основе развития данного вида ГА лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Аутоантитела могут вырабатываться против антигенов зрелых эритроцитов в периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия).

Провоцирующими факторами являются травмы, стрессы, прививки, инфекции (инфекционный мононуклеоз, микоплазменная пневмония, гепатит, корь, краснуха, цитомегалия и др.). Течение аутоиммунных анемий нередко бывает более тяжёлым, чем наследственных. Встречаются у детей старше 6 месяцев. Частота 1:75000 – 1:80000 населения. Течение заболевания может быть острым или хроническим.

Патогенез. Уменьшение количества или функциональная недостаточность Т-супрессоров приводит к бесконтрольной выработке В-лимфоцитами антител к своим неизменённым эритроцитам. Таким образом, утрачивается иммунологическая толерантность организма к собственным антигенам. Аутоантитела фиксируются на поверхности эритроцитов, вызывая дезорганизацию белковых и фосфолипидных структур мембраны, способствуют уничтожению эритроцитов макрофагами селезенки. Комплемент лизирует эритроциты внутри сосудистого русла. При гемолизиновых формах преобладает внутрисосудистый гемолиз.

Классификация аутоиммунных гемолитических анемий:

1) по причине возникновения:

– идиопатические - причина их появления не установлена, в соответствии с современными представлениями имеется генетически обусловленный дефект функции Т-супрессоров;

– симптоматические - возникают на фоне основного заболевания (вирусных инфекций, гемобластоза, коллагеноза, рака, неспецифического язвенного колита и др.) или приема лекарств;

3) по серологической характеристике имеющихся антител к антигену эритроцитов периферической крови выделяют:

- анемии с тепловыми антителами, которые наиболее интенсивно связываются с эритроцитами при температуре 37^о;

- анемии с холодовыми антителами, которые наиболее активны при температуре 0-30^о.

Тепловые антитела относятся к IgG, они вырабатываются к Rh-антигенам.Тип гемолиза – внутриклеточный, он осуществляется преимущественно макрофагами селезёнки.Прямая проба Кумбса положительная. Уровень гаптоглобина в крови снижен. Разрушение эритроцитов in vivo происходит без участия комплемента.

Холодовые антитела относятся к IgМ, вырабатываются к I- или i-антигенам (второй вариант у детей встречается чаще). Реакция антител с эритроцитами происходит в условиях снижении температуры ниже 37^о. Гемолиз внутрисосудистый в присутствии комплемента, происходит в основном в сосудах почек. Образование антител нередко провоцируется инфекционным фактором.

Более детальное серологическое деление аутоиммунных ГА выглядит следующим образом:

А) анемии с неполными тепловыми агглютининами;

Б) анемии с тепловыми гемолизинами;

В) анемии с полными холодовыми агглютининами;

Г) анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами - пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

А) АНЕМИИ С НЕПОЛНЫМИ ТЕПЛОВЫМИ АГГЛЮТИНИНАМИ

Это самая частая разновидность аутоиммунных ГА у детей, выявляется в 80% случаев.

Клинические проявления – острое начало заболевания, нарушение общего состояния, лихорадка, головная боль, рвота, бледность, желтушное окрашивание кожи и слизистых, умеренное увеличение печени и селезёнки. Чем тяжелее криз, тем более выражен внутрисосудистый компонент гемолиза. При остром гемолизе может развиться анемическая кома. В ряде случаев начало заболевания может быть постепенным, появляются боли в животе, суставах, субфебрильная температура.

В клиническом анализе крови выявляется анемия нормо- или гиперхромная, высокий ретикулоцитоз, могут отмечаться признаки воспалительной реакции (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм, увеличение СОЭ), микросфероцитоз, число тромбоцитов нормальное или снижено. Выраженная тромбоцитопения отмечается при двухростковом поражении – синдроме Эванса-Фишера. ОРЭ чаще всего снижена. Уровень комплемента в крови в пределах нормы, отмечается гипергаммаглобулинемия, повышение непрямого билирубина.

Решающую роль в диагностике данного вида анемий играют проба Кумбса и агрегат-гемагглютинационный тест. Прямая проба Кумбса выявляет неполные аутоантитела класса IgG, фиксированные на эритроцитах; в типичных случаях она положительна. Иногда её результат бывает отрицательным (при малом количестве аутоантител в крови или, наоборот, при резко выраженном гемолизе, когда разрушены практически все эритроциты, на которых фиксировались аутоантитела). Во втором случае на фоне лечения в дальнейшем прямая проба Кумбса становится положительной.

Агрегат-гемагглютинационный тест является более чувствительным методом выявления аутоантител, чем проба Кумбса. Иммуноферментный анализ позволяет определить класс и тип аутоантител, а также количество иммуноглобулинов, фиксированных на поверхности эритроцитов.

В пунктате костного мозга выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка.

Заболевание может иметь острое, подострое или хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Иногда, но даже чаще, чем при наследственном микросфероцитозе, развиваются арегенераторные кризы, вызванные парвовирусом В₁₉. Они сопровождаются угнетением красного или всех ростков гемопоэза и проявляются дефицитом соответствующих элементов в периферической крови.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами гемолитических анемий, в первую очередь, с наследственным сфероцитозом и ГА, вызванной дефицитом Г-6-ФДГ, с вирусными гепатитами, лейкозом, при выраженном внутрисосудистом гемолизе – с гломерулонефритом.

Б) АНЕМИИ С ТЕПЛОВЫМИ ГЕМОЛИЗИНАМИ

Встречаются реже, чем предыдущий вариант. Обычно имеют более лёгкое течение. Клинические признаки выражены незначительно или умеренно. Больные могут предъявлять жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, лихорадку. Печень и селезёнка увеличены незначительно примерно у половины больных. Характерная особенность – выделение черной мочи.

Тип гемолиза – внутрисосудистый с обязательным участием комплемента. В крови обнаруживается свободный гемоглобин. Моча имеет тёмный цвет, обусловленный гемоглобинурией, черная моча содержит гемосидерин. Возможные осложнения – тромбоз сосудов брыжейки, почек, проявляющийся болями в животе, пояснице.

В клиническом анализе крови выявляются анемия 1-2 степени тяжести, нормо- или гиперхромная, ретикулоцитоз, нередко микросфероцитоз. Прямая проба Кумбса часто отрицательная.

Диагноз ставится при выявлении в крови тепловых гемолизинов. Если они есть у больного, то при добавлении его сыворотки к крови донора происходит гемолиз донорских эритроцитов. Реакция проводится в присутствии комплемента в слабокислой среде. В отличие от болезни Маркиафавы-Микели сахарозная проба и проба Хэма отрицательные.

В) АНЕМИИ С ПОЛНЫМИ ХОЛОДОВЫМИ АГГЛЮТИНИНАМИ

развиваются при переохлаждении, чаще в зимний период. У больного на фоне признаков ОРЗ (повышение температуры, озноб, головная боль) появляются бледность, умеренная желтуха, цианоз ушей, носа и пальцев, обусловленный окклюзией мелких сосудов, резкая боль в конечностях. Чаще страдают открытые части тела. Могут развиться трофические нарушения в конечностях, иногда появляется крапивница. Паренхиматозные органы у детей нерезко увеличены.

В клиническом анализе крови выявляются анемия 1-2 степени тяжести, нормо- или гиперхромная, ретикулоцитоз, СОЭ резко увеличена. В моче определяется свободный гемоглобин.

Диагноз подтверждает аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, которая может мешать подсчету эритроцитов и СОЭ. Аутоагглютинация обратима, исчезает при подогревании. В сыворотке крови при исследовании белковых фракций выявляется отдельная фракция IgM, соответствующая холодовым антителам. На поверхности эритроцитов обнаруживаются фиксированные холодовые антитела. Прямая проба Кумбса иногда бывает положительной.

Г) АНЕМИИ С ДВУХФАЗНЫМИ ХОЛОДОВЫМИ ГЕМОЛИЗИНАМИ (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)

Редкая аутоиммунная анемия с появлением двухфазных гемолизинов, аутоантител класса IgG, которые фиксируются на эритроцитах при снижении температуры (переохлаждении), а гемолиз клеток вызывают при её повышении до 36-37^о.

Через несколько часов после воздействия холода у больного появляются жалобы на лихорадку, озноб, головную боль, рвоту, боли в животе, спине, чёрную мочу. Иногда возникает желтуха, увеличивается селезенка.

В клиническом анализе крови выявляются анемия, ретикулоцитоз, нередко лейкопения и тромбоцитопения, в моче – гемоглобин, гемосидерин в течение 1-3 дней.

Диагноз подтверждает обнаружение в крови двухфазных гемолизинов класса IgG. Проба Хэма и сахарозная проба положительны (см. Приложение).

Лечение аутоиммунных гемолитических анемий. При низких значениях гемоглобина показан строгий постельный режим для уменьшения потребностей тканей в кислороде. При кризе проводится инфузионная терапия, форсированный диурез (избегать гемоделюции!).

Назначаются глюкокортикоиды для уменьшения образования аутоантител к эритроцитам, тем самым способствуя уменьшению гемолиза (преднизолон 1,5-3 мг/кг сут). В соответствии с суточными биологическими ритмами доза гормонов распределяется на 3 приема в соотношении 3:2:1. Реакции на гормональную терапию в виде повышения уровня гемоглобина следует ожидать не сразу, через 2-5 дней. До этого об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния больного, снижению температуры. Применение гормонов может вызвать появление высокого лейкоцитоза.

Уменьшение дозы гормонов следует производить постепенно: по 2,5-5 мг в день до половины исходного уровня, в дальнейшем ещё медленнее - по 2,5 мг каждые 4-5 дней. Необходимость в поддерживающей дозе сохраняется до наступления клинико-гематологической ремиссии. Примерная длительность курса гормональной терапии 2 мес. Лечение глюкокортикоидами дает положительные результаты у 80% больных.

В ряде случаев рекомендуется спленэктомия. Показания к операции:

· неэффективность гормональной терапии в течение 6 месяцев;

· хроническое рецидивирующее течение с частыми кризами;

· необходимость длительного приема глюкокортикоидов в больших дозах (6-12 месяцев в году);

· развитие осложнений глюкокортикоидной терапии.

Спленэктомия эффективна у 50-60% больных. Из-за угрозы развития при асплении инфекционных осложнений, которые в 50% случаев вызываются пневмококками, целесообразно за 2 месяца и более до операции провести вакцинацию «Пневмо 23».

При неэффективности гормональной терапии и спленэктомии назначаются цитостатики, которые блокируют образование антител к эритроцитам. К ним относятся циклофосфан(4-5 мг/кг сут), азатиоприн (имуран) (2-4 мг/кг сут), 6-меркаптопурин (2-3 мг/кг сут). Эффект от использования данных лекарств появляется через 1-2 недели. По мере уменьшения гемолиза больной переводится на прием поддерживающей дозы (1/2 от первоначальной). Цитостатики обычно комбинируются с преднизолоном. Курс терапии может продолжаться до 2-3 месяцев.

В комплексную терапию включают иммуномодулятор левамизол (декарис) (по 2-2,5 мг/кг в 1 приём 2 недели через день, далее 4 недели 1 раз в 3 дня).

При анемии с неполными тепловыми агглютининами используется введение высокодозного иммуноглобулина G (внутривенно в дозе 1-2 г/кг на курс), который стимулирует эритро- и тромбоцитопоэз.

При хроническом течении используется комбинированная иммуно-супрессивная терапия: преднизолон 2-3 мг/кг 2-3 недели, циклоспорин А 100-250 мг/м² не менее 6 мес.

Переливания крови при аутоиммунном процессе противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза. По жизненным показаниям (при уровне гемоглобина менее 40 г/л, развитии выраженной гипоксии головного мозга и миокарда) проводится трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов с индивидуальным подбором доноров.Переливание эритроцитарной массы без проверки на индивидуальную совместимость опасно.

Подбор эритроцитов осуществляется с помощью непрямой пробы Кумбса или желатиновой пробы. При наличии агглютинации эритроциты данного донора переливать нельзя.

Возможно применение плазмафереза. Он показан при развитии ДВС-синдрома, при высоком титре антител, выраженном гемолизе и отсутствии эффекта от лекарственной терапии. С помощью плазмафереза из кровотока удаляют антитела к эритроцитам.

При неподдающихся лечению аутоиммунных ГА в последние годы с хорошим эффектом используются моноклональные антитела против антигена лимфоцитов СД-20 - ритуксимаб (мабтера).

Особенности лечения при аутоиммунных анемиях с холодовыми антителами. Больные должны соблюдать тепловой режим для профилактики развития кризов. При необходимости им проводится инфузионная и симптоматическая терапия. Эффективность глюкокортикоидов низкая, они назначаются при выраженном гемолитическом кризе в средних дозах (2-3 мг/кг сут). Спленэктомия не показана, т.к. преобладает внутрисосудистый гемолиз. В тяжёлых случаях используют цитостатики, препараты интерферона, дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. При анемии с полными холодовыми агглютининами при проведении плазмафереза необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь для предотвращения агглютинации эритроцитов в условиях пониженной температуры.

При аутоиммунных гемолитических анемиях противопоказано проведение профилактических прививок, введение белковых препаратов, в первую очередь, плазмы.

Диспансерное наблюдение у гематолога проводится не менее 5 лет, отвод от профилактических прививок дается не менее чем на 2 года.