Легочное сердце: определение, причины и механизмы развития, клиника, диагностика.

Легочное сердце - это проявление гипертрофии и/или дилятации правого желудочка сердца, возникающих вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной заболеваниями легких, деформацией и нарушением подвижности грудной клетки или поражением легочных сосудов (Б. Е. Вотчал, 1964).

Легочное сердце не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, осложняющий течение болезней, первично поражающих сосудов легких, легочную паренхиму и бронхи или нарушающих подвижность грудной клетки. Поэтому при формулировке диагноза первым указывается заболевание, приведшее к развитию легочного сердца.

Классификация легочного сердца:

- по течению: острое, подострое и хроническое легочное сердце;

- по компенсации: компенсированное и декомпенсированное по правожелудочковому типу;

- по патогенезу: бронхолегочное, торакодиафрагмальное, васкулярное.

Острое легочное сердце: развивается в течение нескольких часов или дней, всегда бывает декомпенсированным, так как из-за быстроты развития легочной гипертензии сердце не успевает адаптироваться к новым условиям работы; чаще всего развивается при массивных тромбоэмболиях легочной артерии; причинами острого легочного сердца могут стать клапанный пневмоторакс и пневмомедиастинум (эмфизема средостения), затяжной приступ бронхиальной астмы, а также обширные пневмонии, протекающие со значительным цианозом.

Подострое легочное сердце: развивается в течение нескольких недель или месяцев, может быть компенсированным или декомпенсированным по правожелудочковому типу; классическим примером подострого легочного сердца считается легочное сердце при лимфогенном канцероматозе легких. В последнее время все чаще подострое легочное сердце является результатом повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Другими причинами подострого легочного сердца являются повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы, хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (н.п., ботулизм, полиомиелит, миастения).

Хроническое легочное сердце: наиболее частый вариант легочного сердца, для его развития необходимы годы, может быть компенсированным и декомпенсированным по правожелудочковому типу.

Наиболее частыми причинами являются:

- васкулярные – повторные эмболии ветвей легочной артерии, артерииты, резекции легких, первичная легочная гипертензия;

- бронхолегочные – хроническое заболевание легких с бронхообструктивным синдромом, приводящее к развитию пневмосклероза и эмфиземы легких, поликистоз легких;

- торакодиафрагмальные – поражение грудного отдела позвоночника с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности, плевральные шварты, ожирение, Пиквикский синдром.

9. Причины и механизмы развития острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса).

Острая сосудистая недостаточность развивается вследствие недостаточности периферического кровообращения с резким снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения органов. Клиническими формами острой сосудистой недостаточности являются обморок, коллапс, шок.

Обморок — это более легкая форма острой сосудистой недостаточности, для которой характерно не столько падение венного, сколько артериального тонуса, что ведет к кратковременному нарушению кровоснабжения мозга.

Наряду с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии в возникновении обморока играют роль условия, затрудняющие утилизацию тканью мозга кислорода (например, гипогликемия).

В большинстве случаев в зависимости от факторов, вызывающих преходящую гипоксию мозга, наблюдаются вазовагальные, ортостатические, синокаротидные, психогенные, болевые и симптоматические обмороки.

Наиболее часто встречается вазовагальный обморок, связанный с остро возникающей ваготонией, провоцируемой эмоциональным возбуждением — страхом, болью, взятием крови, небольшой травмой (в частности, малой операцией). Такой обморок возникает при вертикальном положении и быстро проходит при укладывании. Он нередко наблюдается у лиц, считающих себя здоровыми, в частности у подростков и молодых здоровых мужчин.

Ортостатические обмороки могут возникать при длительном неподвижном стоянии или быстром вставании из горизонтального положения, особенно после ночного сна. Это явление связано с недостаточностью барорецепторов, которые должны обеспечивать адаптацию кровообращения к перемене положения тела. Ортостатические обмороки не сопровождаются признаками ваготонии. Они могут наблюдаться у временно ослабленных практически здоровых лиц при их недосыпании, недоедании, переутомлении и т.п., у ослабленных истощенных лиц, перенесших длительное заболевание с постельным режимом или длительным ограничением активности, а также после приема некоторых лекарств (ганглиоблокаторы, быстродействующие диуретики).

Синокаротидные обмороки связаны с повышенной чувствительностью области каротидного синуса, когда раздражение этой области (массаж, тесный воротник, резкий поворот головы) ведет к острой, без продромальных симптомов, рефлекторной ваготонии. Эти обмороки чаще наблюдаются у пожилых мужчин и опасны тем, что могут окончиться инсультом и даже внезапной смертью.

Психогенные обмороки могут быть обусловлены отрицательными эмоциями в связи с неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией и т.п.

Симптоматические обмороки развиваются при некоторых заболеваниях и патологических состояниях. Эти обмороки часто бывают при урежении сердечного ритма (менее 40 сокращений в минуту), при полной атриовентрикулярной блокаде с синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса, пароксизмальной тахикардии. При некоторых тяжелых заболеваниях сердца — инфаркте миокарда, митральном и аортальном стенозе — возможно возникновение обмороков вследствие недостаточности сердечного выброса.

Коллапс – остро развившаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся, прежде всего, падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются кровоснабжение органов и тканей, обмен веществ, угнетаются жизненно важные функции организма.

В зависимости от этиологических факторов различают инфекционный (тяжелые острые инфекции), токсический (при острых отравлениях), геморрагический (острая массивная кровопотеря), гипоксический (понижение напряжения Oz во вдыхаемом воздухе), ортостатический (длительное стояние, быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение), кардиогенный (инфаркт миокарда) коллапсы.

Шок – сложное метаболическое состояние, характеризующееся нарушением доставки кислорода и других субстратов к тканям; синдром острого расстройства тканевой перфузии, приводящего к развитию тяжелого энергодефицита и гибели клеток.

Шок, сопровождающийся артериальной гипотензией, характеризуется нарушением кровообращения в различных органах, обычно в связи с уменьшением объема циркулирующей крови. Шок может быть следствием:

- заболеваний сердца с нарушением его сократительной функции, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок);

- других состояний: постгеморрагический, травматический, анафилактический, инфекционно – токсический, гемолитический.

Клиническая картина острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса). Неотложная помощь при обмороках.

Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии — предвестников (предобморочное состояние), нарушения сознания и восста­ новительный период

Стадия предвестников начинается с субъективных ощущений дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, тошноты, шума или звона в ушах, уплывания почвы из-под ног, проваливания и т.п. Объективно при этом наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства — побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, неустойчивость пульса, дыхания и артериального давления, гипергидроз и снижение мышечного тонуса. Эта стадия продолжается несколько секунд (реже до минуты).

Следующая стадия характеризуется нарушением сознания. Глубина и продолжительность расстройств сознания может быть различной. Наступает резкое побледнение кожи, глубокое снижение мышечного тонуса, больной падает. Глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедлена, рефлекс с роговицы отсутствует. Пульс слабый, едва определяется, чаще редкий, дыхание поверхностное, АД снижено (менее 95/55 мм рт.ст.), мышцы расслаблены. Глубокий обморок может сопро­вождаться кратковременными судорогами тонического, реже клонического характера.

Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесенного обморока (восстановительный период).

Лечение направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больному следует придать гори­зонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание

нашатырного спирта, инъекции под кожу 1 мл 10%-ного кофеина и 2 мл кордиамина.

В тяжелых случаях, когда обморок затягивается, показан непрямой массаж сердца и искусственное дыхание рот в рот. При симптоматических обмороках лечение направлено на устранение причины, их вызвавшей.

Коллапс. Клиническая картина при коллапсах различного происхождения в основном сходна. Коллапс развивается остро, внезапно. Сознание больного сохранено, но он безучастен к окружающему. Жалобы на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Черты лица заострены; резкая бледность кожи с цианотичным оттенком, ввалившиеся тусклые глаза; холодный пот, похолодание конечностей; пульс частый, малый; артериальное давление резко снижено (иногда может не опре­деляться). Со стороны сердца отмечается глухость тонов, аритмия (экстрасистолия, мерцание предсердий и др.), эмбриокардия. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших развитие коллапса, а в патогенетическом плане — на стимуляцию кровообращения и дыхания, повышение артериального давления, увеличение массы циркулирующей крови и венозного притока к сердцу.

Клиническая картина шока зависит от его степени тяжести. Снижение артериального давления – одно из основных проявлений шока. Помимо артериальной гипотензии, шок проявляется признаками поражения головного мозга (заторможенность, вялость), а также почек (олигоанурия).

 

Вопросы для самоконтроля знаний.