Клиническая картина и диагностика острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Она развивается без связи с наличием кардиологической патологии в прошлом. Нарушения сердца могут носить характер систолической или диастолической дисфункции, нарушений сердечного ритма, нарушений преднагрузки и постнагрузки. Эти нарушения часто носят угрожающий жизни характер и требуют проведения экстренных мероприятий. ОСН может развиться как острое заболевание de novo (то есть у пациента без имевшейся раньше дисфункции сердца) или в качестве острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Причины ОСН разнообразны. Чаще всего она является следствием декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ишемическая болезнь сердца является причиной ОСН в 60–70 % случаев, особенно у пожилых пациентов. У более молодых лиц ОСН развивается вследствие дилатационной кардиомиопатии, аритмий, врожденных и приобретенных пороков сердца, миокардитов. Наряду с прогрессированием заболевания, лежащего в основе ОСН, ее появлению могут способствовать сердечные и несердечные провоцирующие факторы.

 

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН:

1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

2. Обострение ИБС (острый коронарный синдром):

— инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда;

— механические осложнения острого инфаркта миокарда;

— инфаркт миокарда правого желудочка.

3. Гипертонический криз.

4. Остро возникшая аритмия.

5. Остро возникшая клапанная регургитация, усугубление предшествующей клапанной регургитации.

6. Тяжелый аортальный стеноз.

7. Тяжелый острый миокардит.

8. Тампонада сердца.

9. Расслоение аорты.

10. Послеродовая кардиомиопатия.

11. Несердечные провоцирующие факторы:

— недостаточная приверженность к лечению;

— перегрузка объемом;

— инфекции, особенно пневмония и септицемия;

— тяжелый инсульт;

— обширная операция;

— почечная недостаточность;

— бронхиальная астма;

— передозировка лекарственных средств;

— злоупотребление алкоголем;

— феохромоцитома;

12. Синдромы высокого сердечного выброса:

— септицемия;

— тиреотоксический криз;

— анемия;

— шунтирование крови.

Классификация ОСН

Классификация по Киллипу разработана для сердечной недостаточности после ОИМ и может применяться при сердечной недостаточности de novo. Она основана на клинической симптоматике и результатах рентгенографии органов грудной полости.

Классификация Killip

Стадия I — нет признаков сердечной недостаточности.

Стадия II — сердечная недостаточность (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III — тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация клинической тяжести основана на клинических признаках (оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации) и используется при декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

 

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких («теплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные»).

 

ОСН характеризуется разнообразием клинических вариантов:

— отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) — тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом < 90 % до начала лечения;

— кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за сердечной недостаточности, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. В отношении параметров гемодинамики нет четких определений данного состояния. Обычно наблюдается артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или снижение среднего АД на 30 мм рт.ст. и более) и/или снижение скорости диуреза (< 0,5 мл/кг/час), часто­та сердечных сокращений > 60 уд./мин, наличие застоя в тканях возможно, но необязательно;

— острая декомпенсированная сердечная недостаточность (впервые возникшая декомпенсация ХСН) с характерными жалобами и симптомами ОСН умеренной степени выраженности, которые не соответствуют критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза;

— гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких;

— сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и других причин), теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД (септический шок);

— правожелудочковая недостаточность — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотензией.