Неогнестрельные переломы верхней челюсти.Классификация,клиника,диагностика.

Классификация переломов верхней челюсти по локализации (Le Fort, 1901):

1. Переломы альвеолярного отростка.

2. Переломы верхней челюсти I типа по Ле Фору (нижний тип пере- ломов).

3. Переломы верхней челюсти II типа по Ле Фору (средний тип пере- ломов).

4. Переломы верхней челюсти III типа по Ле Фору (верхний тип переломов).

Классификация переломов верхней челюсти и их осложнения (А. А. Тимофеева, 1998):

1. Изолированные переломы верхней челюсти:

1) переломы тела верхней челюсти:

– односторонние (сагиттальные);

– типичные (по классификациям Ле Фора, Висмунда); – комбинированные;

– атипичные;

2) переломы отростков верхней челюсти:

– альвеолярного;

– лобного;

– небного;

3) оскольчатые переломы (тела и отростков). 2. Сочетанные переломы верхней челюсти: 1) с черепно-мозговыми повреждениями;

2) с повреждениями других костей;

3) с ранением мягких тканей.

3. Осложненные переломы верхней челюсти:

5

 

– ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреж- дения сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);

– поздние осложнения (паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, синусит, деформация лица и др.).

Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. В случае удара твердым предметом с широкой поверхностью обычно воз- никают непрямые переломы в наиболее слабых местах верхней челюсти вне зоны приложения травмирующей силы (например, в области соедине- ния верхней челюсти с лицевыми костями и основанием черепа, отрыв альвеолярного отростка и др.).

 

 

Особенности обследования пострадавших с переломами верхней челюсти

При переломах верхней челюсти отломки смещаются главным образом в зависимости от направления силы, вызывающей травму. Особенности анатомического строения верхней челюсти, ее связь с основанием черепа, близость верхнечелюстных пазух предопределяют тяжесть клинической картины. Неогнестрельные переломы верхней челюсти возникают обычно по линиям слабого сопротивления, разделяющим участки повышенной прочности. Они располагаются по швам, соединяющим отдель- ные кости лицевого скелета, и участкам соединения верхней челюсти с костями основания черепа.

При осмотре больного и распознавании перелома очень важно выяснить, не было ли потери сознания, рвоты и тошноты после получения травмы, не наблюдалось ли появление спинномозговой жидкости и мозгового детрита, нет ли головокружения и головных болей. Указанные симптомы могут свидетельствовать об ушибе, сотрясении головного мозга или наличии перелома основания черепа. При таких переломах иногда наблюдается ретробульбарное кровоизлияние и экзофтальм с одновременным кровоизлиянием в конъюнктиву. Кроме анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенограммы верхней челюсти (полуаксиальная проекция) пострадавшему назначают рентгенограммы черепа в двух проекциях. Для более точной информации необходимы обзорные панорамные рентгено- граммы, а лучше — ортопантомограмные рентгеновские снимки черепа и лицевого скелета, по показаниям — компьютерная томография.

При диагностировании черепно-мозговой травмы челюстно-лицевой хирург приглашает на консультацию нейрохирурга, совместно с которым составляется план обследования и лечения. При необходимости к консультации привлекаются анестезиолог, реаниматолог, окулист, отоларинголог, травматолог.

 

 Для диагностики ликвореи врач должен проверить симптомы:

1) медицинской салфетки: на медицинскую салфетку наносят отделяемое из носа — при наличии ликвора вокруг красного пятна образуется желтый ореол;

2) носового платка: платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный носовым отделяемым — жестким (как накрахмаленный);

3) усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы;

4) спинномозговая пункция (кровь в ликворе), введение 1%-ного р-ра уронина (краситель) или радиоактивного фосфора (выполняется нейрохирургом или невропатологом).

Клиническая картина пострадавших с переломами верхней челюсти

Типичными симптомами почти при всех указанных переломах верхней челюсти являются удлинение лица вследствие смещения отломков верхней челюсти книзу с нарушением прикуса и кровоизлияние в конъ- юнктиву, веки и подкожную клетчатку подглазничной области (симптом «очков»). Зачастую у пострадавших рот полуоткрыт (прикус «открытый»), ясно определяются повреждения зубов и альвеолярного отростка. При пальцевом исследовании обнаруживается подвижность верхней челюсти. В случаях перелома слезной кости в области слезного канала наблюдается интенсивное слезотечение. При прохождении линии перелома в области подглазничного отверстия иногда возможна потеря чувствительности кожи верхней губы и крыла носа соответствующей стороны.

Симптомы удлинения и одновременного уплощения лица свидетельствуют о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах со смещением книзу глазные яблоки опускаются вместе с нижними стенками глазниц, при этом наблюдается энофтальм (особенно при суббазальных переломах), а при односторонних переломах опущение глазного яблока и энофтальм имеют место только на поврежденной стороне и сопровождаются диплопией. Кроме того, при односторонних переломах верхней челюсти иногда наблюдается смыкание зубов на поврежденной стороне вследствие смещения отломков книзу и кзади и образование «открытого» прикуса на здоровой стороне, что усложняет открывание рта. При опущении верхней челюсти книзу одновременно опускается и мягкое небо, что может за- труднить ротовое дыхание (дислокационная асфиксия).

При различных видах переломов верхней челюсти возможно смеще- ние отломков кзади, вниз, внутрь или в сторону. Оно зависит от силы ме- ханического воздействия, вызывающего травму, а также от массы самих

 отломков. Например, смещение книзу определяется тягой той части медиальной крыловидной мышцы, которая начинается от крыловидного отростка основной кости (прочно связанного с бугром верхней челюсти) и заканчи- вается у угла и тела нижней челюсти. В значительно меньшей степени оно зависит от тяги мимических мышц, прикрепленных к верхней челюсти.

Обычно клиническая картина перелома верхней челюсти тем тяже- лее, чем выше расположена линия перелома и чем больше костный мас- сив отделяется от основания черепа. При всех видах переломов верхней челюсти наблюдается кровотечение из носа и рта.

Особенности клинико-рентгенологической картины в зависимости от локализации повреждений

Нижний тип переломов верхней челюсти (I тип по Ле Фору).

Линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком и сводом твердого неба, от основания грушевидного отверстия с двух сторон она идет кзади и выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа.Перелом верхней челюсти по нижнему типу

– на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и жевании;

– онемение зубов и слизистой десны;

– неправильное смыкание зубов;

– ощущение инородного тела в глотке, тошноту;

– затрудненное носовое дыхание и кровотечение из носа.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека

в щечных областях и верхней губы, сглаженности носогубных складок. При выраженном смещении верхней челюсти книзу удлиняется средняя треть лица. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны на лице и слизистой оболочке полости рта. При осмотре ротовой полости может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челю- сти в пределах всех зубов.

При пальпации верхней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков и положительный симптом «костной ступеньки» по скулоальвеолярному гребню, а также положительный сим- птом нагрузки.

При перкуссии зубов верхней челюсти слышен коробочный звук (симптом Малевича или «треснутого горшка»).

Отмечается частое смещение верхней челюсти кзади и книзу в дис- тальных отделах из-за тяги медиальных крыловидных мышц справа и слева.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать от перелома альвеолярного отростка, при котором симптом нагрузки отрицательный.

На рентгенограмме в полуаксиальной проекции можно обнаружить нарушение костной целостности в области скулоальвеолярных гребней и края грушевидного отверстия, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Средний тип перелома (II тип по Ле Фору). При переломе верхней челюсти II типа по Ле Фору линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем по медиальной стенке глазницы вниз до нижнеглазничной щели. Далее по нижней стенке глазницы линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхнечелюстной пазухи вдоль скулочелюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости. При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа и решетчатая кость

Жалобы пострадавшего во многом аналогичны таковым при перело- ме I типа по Ле Фору. Помимо этого больные могут жаловаться на онемение кожи подглазничной области, верхней челюсти, верхней губы и крыла носа с соответствующей стороны. При повреждении носослезного канала иногда бывает слезотечение. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (fild olfactoria), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.

 Перелом верхней челюсти по среднему типу

При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет посттравматического отека в подглазничной области и корня носа. Кожа синюшна из-за кровоизлияния, особенно в области нижнего века. Нередко имеются кровоизлияния под конъюнктиву и в склеру одного или обоих глаз. Может быть подкожная эмфизема тканей лица вследствие попадания воздуха через поврежденные стенки верхнечелюстных пазух. Со стороны полости рта при осмотре определяется кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и малых коренных зубов.

При горизонтальном положении пострадавшего лицо уплощается за счет смещения отломков верхней челюсти кзади, при вертикальном по- ложении больного лицо удлиняется вследствие смещения верхней челю- сти вниз. Нередко обнаруживается нарушение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа.

Как правило, возникает кровотечение из носа, полости рта и носо- глотки.

При пальпации нижнего края орбиты определяется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня — положительный симптом «костной ступеньки». В области носолобного шва иногда можно определить крепитацию отломков. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в области резцов, клыков и премоляров с обеих сторон. На уровне моляров она не нарушена. При пальпации верхней челюсти определяется болезненность, патологическая подвижность костных от- ломков, а также синхронное смещение костных фрагментов по нижнеглазничному краю и в области корня носа, а также по скулоальвеолярному гребню. Симптом «непрямой нагрузки» положительный. При этом нередко определяется складка кожи в области корня носа. Остальные симптомы аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме, произведенной в полуаксиальной проекции, определяется нарушение костной целостности в области нижнего края глазниц, скулоальвеолярных гребней и нередко в области носовых костей Верхний тип перелома (III тип по Ле Фору). Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при полном отрыве костей лицевого ске- лета по суббазальному типу. В этом случае, помимо обильного кровоте- чения из носа, рта и ушей, почти всегда наблюдается резко выраженное уплощение и удлинение лица вследствие смещения книзу верхней челю- сти и скуловых костей, а следовательно, дна глазниц вместе с глазными яблоками.

Линия перелома проходит через носолобный шов, по внутренней стенке глазницы до верхнеглазничной или нижнеглазничной щели. Далее по наружной стенке глазницы до лобно-скулового шва. Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до верхне- го отдела ее крыловидного отростка. Ломаются скуловые отростки височ-ных костей. При этом типе перелома происходит отделение лицевых кос- тей от мозгового черепа.Это часто сопровождается сотрясением или ушибом головного мозга, переломом основания черепа. У пострадав- шего могут преобладать признаки, характерные для черепно-мозговой травмы: потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, головная боль, шум в ушах, психические нарушения, отоликворея или назоликворея.

Пострадавший предъявляет жалобы на двоение в глазах, болезненное или затрудненное глотание, наличие инородного тела в горле, тошно- ту, затрудненное открывание рта.

При осмотре лицо пострадавшего одутловатое, с нарушенной кон- фигурацией. Положительный симптом «очков», для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, конъюнктиву и клетчатку орбитальной области. У больного, находящегося в лежачем положении, лицо уплощено, при переводе его в вертикальное положение лицо удлиняется. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.

При пальпации тканей в области корня носа определяется крепита- ция или костный выступ, а также положительный симптом «костной ступеньки» по наружному краю орбит. При открывании рта усиливается болезненность за счет давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой дуги или скулоальвеолярного гребня. Открывание рта ограничено. При пальпации верхней челюсти определяется болезненность и патологическая подвижность костных отломков. Симптом «непрямой нагрузки» положительный. Кровоизлияние под слизистую оболочку пред- дверия полости рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Остальные признаки соответствуют таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме определяется нарушение костной целостности в области скуловых дуг, наружного края орбит.