Сверхнормальное проведение (supernormal conduction)

Термин "сверхнормальное проведение" не значит, что проведение является оптимальным или лучшим, оно только указывает на проведение, которое оказалось лучше ожидаемого или указывает на проведение импульса, хотя ожидалась его блокада.

В случаях, когда различия в проводимости могут быть объяснены известными физиологическими событиями, в термине "сверхнормальное проведение" нет необходимости.

Чаще всего проявляется в случаях критической частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса.

Для осуществления сверхнормального проведения предсердный импульс должен достигнуть правой ножки пучка Гиса в его супернормальную фазу, в противной случае (ранее или позже этой фазы), импульс не проведется.

Возможными физиологическими механизмами, объясняющими сверхнормальное проведение, являются:

1. Феномен провала. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления предсердных импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса.

Рефрактерные периоды АВ узла и дополнительного проводящего пучка. Внутри проводящего пучка отмечается провал.

Феномен сопряжения происходит, когда антероградное проведение по АВ-соединению меняет параметры проводимости по дополнительному пути или по второму пути (α- или β-) внутри АВ-узла за счет скрытой проводимости. Это ретроградное проникновение в пути растягивает продолжительность антероградного рефрактерного периода и границы сверхнормальной проводимости.

2. Укорочение рефрактерности при изменении длины предыдущего цикла
3. Феномен Венкебаха в ножках пучка Гиса
4. Бради-зависимая блокада проведения (блокада 4 фазы)
5. Суммация

"Обратный" феномен Ашмана. Вместо ожидаемого ухудшения проводимости в коротком цикле после длинного цикла, наступает ее улучшение.

 

Сверхнормальное проведение. Пятый желудочковый комплекс, имея сравнительно короткий интервал сцепления, неожиданно имеет узкую форму.

Обратный феномен Венкебаха.

Периодика Венкебаха характеризуется группой сокращений с постепенной удлиняющимся интервалом PQ, в результате чего одно сокращение не проводится на желудочки. Интервал PR первого комплекса меньше, чем интервал PR последнего проведенного сокращения.
При обратном феномене Венкебаха интервал PR первого комплекса в цикле оказывается больше, чем последующих.

Обратный феномен Венкебаха. Прогрессирующее укорочение интервала PQ. Первое сокращение после паузы, по сравнению с последующим, имеет широкий QRS вида блокады ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. Это парадоксальная реакция, так как в системе Гиса-Пуркинье после паузы можно было бы ожидать появление узкого, а не широкого комплекса QRS.

В данном случае (на пленке) нарушение проводимости является результатом аномалии в системе Гиса-Пуркинье с брадикардией, индуцирующей 4 фазу деполяризации (спонтанную деполяризацию) системы Гиса-Пуркинье, что проявляется блокадой передней ветви левой ножки и неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Во время 4 фазы деполяризации мембранный потенциал начинает двигаться к нулю, происходит инактивация натриевых каналов, которые больше не могут проводить электрические импульсы, в результате наступает полная блокада проведения.

 

АВ-блокада типа Венкебаха 2:1, переходящая в блокаду 3:2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (в данном случае "старая" и не может быть обьяснена 4 фазой деполяризации). Сверхнормальное проведение по системе Гиса-Пуркинье.

 

 

ЭКГ предикторы неблагоприятного исхода. Краткий обзор.

В этой статье я собрал самые новые и интересные факторы риска фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти, которые можно легко или не легко определить по ЭКГ, холтеру ЭКГ или сигнал-усредненной ЭКГ. СТАТЬЯ В БУДУЩЕМ БУДЕТ ПОПОЛНЯТЬСЯ.

1. Фрагментированный широкий QRS - независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Это связано со значительно более низкой выживаемостью от кардиальных событий в долгосрочном периоде.

Фрагментированные широкие QRS включают в себя блокаду ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы, стимулированные QRS и является умеренно чувствительным и очень специфическим признаком постинфарктного рубца у пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС.
Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007 Nov; 4(11): 1385-92.

 

2. Фрагментированный узкий QRS при остром ИМ с подъемом ST. Стойкая фрагментация комплексов QRS на ЭКГ ассоциируется с плохим прогнозом и отсутствием ожидаемого снижения смертности после реперфузионной терапии, особенно, что фибринолитической терапии, у больных ИМ с подъемом ST.

Significance and Usefulness of Narrow Fragmented QRS Complex on 12-Lead Electrocardiogram in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction for Prediction of Early Mortality and Morbidity. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Feb 12.

 

3. Продолжительность QRS более 110 мс.

Продолжительность QRS в значительной степени связана с риском внезапной сердечной смерти. Увеличение продолжительности QRS на каждые 10 мс связано с увеличением риска на 27% при наличии или отсутствии блокады ножки п Гиса. Субъекты с продолжительностью QRS более 110 мс имеют в 2,50 раза выше риск ВСС, после корректировки на демографические и клинические факторы риска.

QRS duration and late mortality in unselected post-infarction patients of the revascularization era. European Heart Journal (2006) 27, 427–433
QRS Duration Found To Be Strong Predictor of Mortality In Patients At High Risk of Sudden Arrhythmic Death. Medscape CRM News. October 27, 2003

4. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности и смерти у пожилых людей без явных сердечно-сосудистых заболеваний.

Long-term outcomes of left anterior fascicular block in the absence of overt cardiovascular disease. JAMA. 2013 Apr 17;309(15)

5. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Ассоциируется с повышенной смертностью от ВСС и неизвестных причин и чаще приводит к развитию АВ-блокады II и III степени.
Excess mortality and morbidity associated with right bundle branch and left anterior fascicular block. J Am Coll Cardiol. 1983 May;1(5):1207-12.

6. Турбулентность сердечного ритма.
Наклон турбулентности сердечного ритма является независимым предиктором смерти от декомпенсации ХСН у пациентов с мягкой и умеренной ХСН в широком диапазоне фракций выброса.
Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1390-6.

 

7. Вариабельность сердечного ритма.
Относительный риск смертности в 5,3 раза выше в группе с вариабельностью ритма менее 50 мс, чем в группе с вариабельностью ритма более 100 мс. ВРС является значительным предиктором смертности и коррелирует с повышенной симпатической стимуляцией или уменьшением тонуса блуждающего нерва, что предрасполагает к фибрилляции желудочков.

Повышение ЧСС во время ночного сна более 64 в минуту соответствует снижению SDNN менее 100 мс, что является риском внезапной смерти. Показатель «минимальная ЧСС во время ночного сна» может быть использован наряду с SDNN как маркер внезапной сердечной смерти.

Twenty-Four Hour Time Domain Heart Rate Variability and Heart Rate: Relations to Age and Gender Over Nine Decades. Journal of the American College of Cardiology. Volume 31, Issue 3, March 1998, Pages 593–601.
РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ № 9 за 2011 год (часть 3).

 

8. Дисперсия комплексов QRS.
Сердечная и внезапной смерти значительно чаще наблюдаются у пациентов с патологической дисперсией QRS. Дисперсия QRS является мощным прогностическим маркером смертности у пациентов с легкой и умеренной ХСН.
Dispersion of QT and QRS in Patients with Severe Congestive Heart Failure: Relation to Cardiac and Sudden Death Mortality. Hellenic J Cardiol 43: 209-215, 2002

9. Поздние потенциалы желудочков.
Замедление проводимости в миокарде может быть субстратом для возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных с сердечной и экстракардиальной патологией.
Late Ventricular Potentials in Cardiac and Extracardiac Diseases. Cardiac Arrhythmias - New Considerations. 29, February, 2012.

10. Нижняя и боковая ранняя реполяризация желудочков.
В противоположность передней ранней реполяризации, выявление нижней или боковой ранней реполяризации связано с повышенным риском аритмической смерти. Высота амплитуды точки J еще больше увеличивает этот риск.

11. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ассоциируется с высокой 2-летней смертностью (47,2%) из-за аритмической смерти.

Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death. Circulation. 1996; 94: 3198-3203

 

12. Патологическое отклонение оси зубца Р связано с 55% увеличением риска смертности от всех причин и 41% увеличением риска сердечно-сосудистой смертности.

Effect of electrocardiographic P-wave axis on mortality. Am J Cardiol. 2014 Jan 15;113(2):372-6.

 

13. Альтернация зубцов Т является наиболее значимым предиктором внезапной сердечной смерти или угрожающих жизни аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Microvolt level T wave alternans: a new marker for noninvasive risk stratification. Z Kardiol. 2000;89 Suppl 3:57-61.

 

14. Удлинение интервала Tp-Te (Tpeak-Tend) и его дисперсия является независимым предиктором желудочковых аритмий и ВСС.

Prolonged Tpeak-to-tend interval on the resting ECG is associated with increased risk of sudden cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Aug;4(4):441-7.

15. Пространственный угол QRS-T является сильным и независимым предиктором сердечной смертности у пожилых людей.
Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population. European Heart Journal (2003) 24, 1357–1364

 

Прочие факторы, не требующие дополнительного описания:
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Удлинение интервала QT
- Укорочение интервала QT
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- Желудочковая экстрасистолия высоких градаций.