Электрокардиографические критерии передозировки ТЦА, связанные с блокадой натриевых каналов.

· Внутрижелудочковая задержка проведения - QRS > 100 мс в отведении II (обычно блокада задней ветви левой ножки ± неполная блокада правой ножки пучка Гиса)

· Отклонение оси сердца вправо

· Зубец R' > 3 мм в отведении aVR

· Отношение R/S > 0.7 в отведении aVR

 

Другие критерии:

синусовая тахикардия (связана с блокадой мускариновых рецепторов), удлинение интервала QT и/или QTc.

Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.

 

Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR..

 

.

 

Лечение передозировки трициклическими антидепрессантами - внутривенное введение натрия гидрокарбоната 100 ммоль (2 ммоль/кг) болюс каждые 2-3 минуты до стабилизации состояния пациента

 

Долгосрочные исходы пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Долгосрочные исходы у пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAFB) в отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии.

Считается, что блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса является доброкачественной находкой на ЭКГ, но ее долгосрочные исходы были недостаточно изучены. Блокады проведения может произойти из-за фиброза проводящей системы и ассоциируется с миокардиальным фиброзом даже при отсутствии другой кардиальной патологии.

В проспективном когортном исследовании 1989 года приняло участие 1664 участника в возрасте 65 лет и старше.

У 39 человек исходно имелась блокада передней ветви ЛНПГ. При последующем наблюдении у 380 участников развилась фибрилляция предсердий, у 328 - застойная сердечная недостаточность и 954 умерли.

У 16 человек, имевших LAFB развилась фибрилляция предсердий (41%), у 17 - ХСН (44%), 33 - умерли (85%). В течение 10 лет наблюдений ни у одного учатника не развилась полная блокада ЛНПГ, у 4 возникла блокада ПНПГ, у 2 установлен ЭКС.

Участники с LAFB имели повышенный риск развития ФП, ХСН и смерти. После поправки на возраст, расу, пол, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, курение, употребление алкоголя, доход, блокада передней ветви ЛНПГ в значительной степени оставалась фактором риска этих осложнений.

Важными ограничениями этого исследования было небольшое количество пациентов с LAFB, а также пациенты старшей возрастной группы. Хотя в исследовании были рассмотрены все возможные сердечно-сосудистые заболевания и осложнения, остается возможность, что LAFB может быть маркером других неопределенных состояний, связанных, например, с гипертонией или ишемической болезнью сердца.
Учитывая предыдущие гистопатологические исследования, имеются результаты показывающие связь блокады передней ветви ЛНПГ со склонностью индивида к фиброзу миокарда левых отделов сердца.

В старшей возрастной группе в отсутствии клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний, блокада передней ветви ЛНПГ связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и смерти. Так как ни у одного исследуемого блокада передней ветви ЛНПГ не перешла в полную блокаду ЛНПГ, следует вывод, что прогрессирование нарушений проводимости не стало причиной этих исходов.
____________________________________________________________________

Таким образом, блокада передней ветви ЛНПГ может быть простым и доступным маркером фиброза миокарда левых отделов сердца, субстратом для фибрилляции предсердий (ФП) и застойной сердечной недостаточности (ХСН).

 

 

 

Синдром Бругада и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Наиболее сложными в диагностике синдрома Бругада являются 2 и 3 тип, которые напоминают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 3% населения и является нормальным вариантом ЭКГ.

 

В исследовании, проведенном с 2004 по 2008 годы приняло участие 38 пациентом, имеющих на ЭКГ паттерны синдрома Бругады 2 и/или 3 типа. Средний возраст составил 40 ± 13 лет. Патологические изменения на ЭКГ выявлены у 42% обследуемых, необъяснимые обмороки у 42%, а также аритмии или сердцебиение 13%.

Так как конечная деполяризация правого желудочка происходит в выносящем тракте в основании сердца, вольтажные изменения направлены к отведениям V1 и V2 и проявляются изменениями зубца r'.

Всем пациентам была проведена проба с внутривенным введением аймалина (1 мг/кг веса, 10 мг/мин). Пробы интерпретировалась опытным кардиологом и при появлении на ЭКГ паттерна Бругада 1 типа, проба определялась как положительная.
Измерялись два угла: α, угол между вертикальной линией и склоном вниз зубца г', и β, угол между восходящем коленом зубца S и склоном вниз зубца R'.
Выявлено, что в группе неполной блокады правой ножки пучка Гиса с отрицательтным лекарственным тестом, выявлялись более низкие значения углов α 31°± 19° и β 36° ± 20° (в сравнении в группой с положительным лекарственным тестом α 51° ± 19° (р<0.05) и β 62° ± 20° р<0.05).

 

Ранее проводилось несколько исследований, пытающихся дифференцировать синдром Бругада и блокаду ПНПГ. В одном из исследований, вычислялась разница продолжительности интервала от начала комплекса QRS до пика зубца r' в V2 и длительности интервала от начала комплекса QRS в V2 до смещения начала QRS в отведении V5. При разнице ≥ 0 отрицательная прогностическая вероятность 1 типа синдрома Бругада составляла 76%.
В другом исследовании, измерялась высота точки J в отведениях V1 и V2 размещенных во втором межреберье. Амплитуда точки J ≥ 0,16 мВ была специфична для синдрома Бругада, но чувситвительность была низкой.

Также признаком простым и надежным признаком блокады правой ножки пучка Гиса является наличие широких зубцов S в отведениях I и V5-V6 (в отличие от блокады, при синдроме Бругада такие зубцы выявляются не всегда и не четкими и не выраженнными).

 

Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.

Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.

Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года, грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки.