Классификация рака прямой и ободочной кишки по международной системе ТNM

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивная карцинома (cancer in situ)

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 - опухоль инфильтрирует серозный слой стенки кишки.

Т4 - опухоль выходит за пределы кишки, распространяясь на соседние органы и ткани

N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 - единичные (1-3) метастазы в регионарных лимфоузлах

N2 - имеются метастазы в четырех и более регионарных лимфоузлах

М0 - нет отдалённых метастазов

М1 - имеются отдалённые метастазы

 

3.Международная гистологическая классификация:

Опухоли ободочной кишки:

1. Аденокарцинома.

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицируемый рак.

Опухоли прямой кишки:

Все перечисленные выше варианты и дополнительно:

1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома — на ее долю приходится более 90 % всех раковых опухолей толстой кишки.

В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, четкости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком.

К низкодифференцированным опухолям относятся:

- слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» разной величины;

- перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак нередко встречается у лиц молодого возраста. Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без четких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Он быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли;

- плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но изредка обнаруживается и в других отделах толстой кишки;

- железисто-плоскоклеточный рак встречается редко;

- недифференцированный рак — часто отмечается внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.

По распространенности рак толстой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии;

I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.

IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

В мировой литературе широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), в которой также выделены 4 стадии:

А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя.

В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки.

С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.

D — имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям и её соотношение с классификацией по Dukes

Стадия	Комбинация TNM	Dukes
I	Т1-2 N0 М0	A
II	Т3-4 N0 М0	B
III	любое Т N1-2 М0	C
IV	любое Т любое N М1	D

Метастазирование

Основными путями метастазирования КРР являются лимфогенный и гематогенный. КРР чаще всего дает следующие метастазы[3]:

• Рисунок №:5Лимфоотток от различныхотделов ободочной кишки
• 
• Рисунок №:6 Лимфоотток от различных участков прямой кишки
• 

· В печень. Это – основной (не менее 50% случаев) путь метастазирования раковых клеток, обусловленный особенностями кровоснабжения печени, получающей большую часть крови из воротной вены, питаемой внутренними органами (Рисунок №…..). У пациента с метастазами в печени наблюдается высокая степень истощения, постоянная тошнота и рвота, выраженная желтушность и зуд кожных покровов, наличие асцита (скопления жидкости в животе) и сильные боли в животе.

· В брюшину – пленку из соединительной ткани, покрывающую поверхность всех внутренних органов и выстилающую стенки брюшной полости. Раковые клетки, проросшие сквозь стенки пораженной кишки, сначала образуют очаги на отдельных участках брюшины, а захватив ее целиком, распространяются на покрытые ею соседние органы.

· В легкие. Больной с метастазами в легких страдает от одышки, боли в грудной клетке, постоянного кашля, сопровождаемого кровохарканьем.

Рисунок №7. Метастазирование рака толстой кишки

 

Клинические проявления КРР

Клинические проявления КРР разнообразны и зависят от локализации и степени распространения опухолевого процесса. Выделяют следующие клинические формы рака ободочной кишки:

1. Токсико-анемическая – Слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, бледность кожных покровов вследствие анемии. Выраженная длительная анемия.

2. Обтурационная – Урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Приступообразные боли в животе. Симптомы кишечной непроходимости (перекрытия просвета кишечника каким-либо образованием, в результате чего просвет кишечника сужается): вначале заболевание проявляется как частичная непроходимость толстого кишечника, по мере уменьшения просвета кишки возникает ее острая непроходимость (нарушение продвижения пищи по кишечнику).

3. Энтероколитическая – вздутие живота, чередование поносов и запоров, наличие патологических примесей в кале

4. Псевдовоспалительная – малая выраженность кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости

5. Опухолевая (атипичная) – нехарактерны общие симптомы и нарушение проходимости кишечника при пальпируемой опухоли в брюшной полости

6. Диспепсическая – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии), боли в верхних отделах живота.

Имеются различия в клинике рака правых (слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, печёночный изгиб) и левых (поперечная ободочная кишка, селезёночный изгиб, нисходящая и сигмовидная кишка) отделов ободочной кишки. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки характерна токсико-анемическая форма, для левых отделов характерна обтурационная форма.

 

Клиническая картина рака прямой кишки:

• Боли: отмечаются у 60-70% больных. Чаще боли бывают непостоянные, схваткообразные, внизу живота. При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появ­ляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец.

• Патологические выделения: Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает при локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки. Чаще оно незначительное, непостоянное, отмечается (в отличие от геморроидального кровотечения) в начале акта дефекации, либо отмечается примесь крови в кале. Редко, при больших опухолях, кровотечение может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии. Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитно растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом.

• Расстройства функции кишечника: У 75% отмечаются чувство неполного опорожнения, инородного тела, запоры (40%), тенезмы (40%)

• Анемия – 6-40%

• Похудание – 40-50%, иногда единственный повод для обращения к врачу.

• Бессимптомное течение рака прямой встречается лишь у 2-2,5% больных.

 

Осложнённые формы КРР

Для КРР характерным является наличие различных осложнений опухолевого процесса, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз. К ним относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных КРР зависит от многих причин и составляет от 10 до 60 %. В случаях кишечной непроходимости, перфорации опухоли, кровотечения больной, как правило, попадает в отделение неотложной хирургии.

 

Диагностика КРР