В - поверхностный шейный апоневроз.

 

Этот апоневроз формирует на шеи непрерывную оболочку, которая прикрепляется:

Сверху:

88) к верхней кривой затылочной линии,

89) к сосцевидному отростку,

90) к хрящу наружного слухового прохода,

91) к жевательному апоневрозу и к нижнему краю челюсти;

Таким образом он является продолжением эпикраниального апоневроза.

Снизу:

92) к переднему краю стернальной вилки,

93) к передней поверхности рукоятки грудины,

94) к верхней поверхности ключицы,

95) к задней поверхности ости лопатки.

От его глубокого листка вдоль переднего края трапециевидной мышцы отделяется глубокий фиброзный вырост, который внутри присоединяется к апоневрозу лестничных мышц.

Он тонкий в своей передней части, где он покрыт кожными мышцами. В других местах он толстый. Он раздваивается, чтобы образовать влагалище для грудинно-ключично-сосцевидных мышц и для трапециевидных мышц.

Он проходит кпереди от подъязычной кости, к которой он прикрепляется.

Латерально он отдает вырост, формируя влагалище, в котором движется и сокращается двубрюшная мышца. В передней, верхней и средней под-подъязычной области он сливается со средним шейным апоневрозом.

В своей нижней части оба апоневроза отходят друг от друга. Один прикрепляется к переднему краю, другой - к заднему краю стернальной вилки. Таким образом стернальное пространство получает границы. Снаружи оно закрыто прикреплением среднего апоневроза к переднему краю влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - апоневрозом трапециевидной мышцы.

В своей под-подязычной части он раздваивается, чтобы образовать апоневроз подчелюстной железы. Сзади он покрывает околоушную железу, образуя вместе с жевательным апоневрозом влагалище этой железы.

Латерально от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы отделяется ленточка, которая прикрепляется на угол нижней челюсти: это верхнечелюстная связочка. Именно она поддерживает и натягивает апоневроз грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы тот сохранял плоскую форму и защищал ниже лежащий сосудисто-нервный пучок. В пучов входят: сонная артерия, внутренняя яремная вена, пневмо-гастрический нерв.

Сзади от средней линии он представляет собой фиброзную складку, тянущуюся от наружного затылочного бугра к шестому шейному позвонку, а иногда до первого грудного позвонка. Именно задняя шейная связка прикрепляется к его средней части на остистые отростки. Это очень прочная пластина. Она получает апоневротические выросты от трапециевидной мышцы, ременной мышцы и ромбовидной мышцы, задних и верхних малых зубчатых мышц. У некоторых людей он принимает форму веревки толщиной с карандаш, которая сильно выступает сзади во время флексии головы.

Поверхностный шейный апоневроз раздваивается много раз, чтобы образовать влагалище для мышц затылка. На поверхности апоневроз пересечен двумя передними яремными сосудами, которые приходят в место раздвоения этого апоневроза, перед тем как пройти сквозь него. По поверхности так же проходят поверхностные ветви шейного сплетения: С2, С3, С4. Следует отметить, что все они, а так же наружная яремная вена прободают апоневроз на заднем краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. поверхностный шейный апоневроз продолжается апоневрозами туловища и нижних конечностей, а так же апоневрозами верхних конечностей.

 

С - АПОНЕВРОЗ ТУЛОВИЩА.

Он идет следом за поверхностным шейным апоневрозом. Он имеет верхние прикрепления на:

96) грудине,

97) ключице,

98) ости лопатки.

Отсюда он продолжается в двух направлениях, образуя апоневрозы туловища с одной стороны, и апоневрозы верхних конечностей с другой стороны. он много раз раздваивается, образуя межмышечные перегородки и выстилая многие мышцы этой области.

Они образуют влагалище грудных, трапециевидной мышц, широчайшей мышцы спины, крестцово-поясничной массы. А так же апоневрозы глубоких мышц: квадратной мышцы спины, наружных межреберных, собственных мышц позвоночника.

На уровне брюшной полости мы имеем: апоневрозы наружной и внутренней косых мышц, поперечной мышцы грудной клетки, а так же влагалища прямых мышц живота (рис 19).

 

Задние апоневрозы.

Мы различаем крестцово-подвздошно-рёберный апоневроз, лучше всего выраженный в средней части, где он прикрепляется на оситстые отростки и нижнюю часть, где он образует поясничный апоневроз. Поясничный апоневроз - это очень прочная пластина, которая прикрепляется на остистые отростки, крестец, подвздошный гребень и продолжается ниже ягодичным апоневрозом, а потом апоневрозом нижних конечностей и латерально апоневрозом косых мышц. Этот апоневроз в своей задне-латеральной части усилен апоневрозом широчайшей мышцы спины, который соединяет таз и нижнюю конечность, т.к. его верхняя конечная точка - это биципитальная канавка. По ходу он посылает вырост, который прикрепляется к нижнему углу лопатки.

В своей верхней части подвздошно-реберный апоневроз усилен апоневрозом трапециевидной мышцы, который крепится на нем.

Поясничный апоневроз прикрепляется на средней линии к остистым отросткам особенно c L2 по S2. Он очень прочный. Он образован скрещивающимися вертикальными, косыми и поперечными волокнами, что свидетельствует об области больших нагрузок. Он продолжается, уплотняясь, чтобы образовать многочисленные и прочные связки крестца. А так же две крестцово-седалищные связки.

 

 

2) Передние апоневрозы (рис 20).

В своей верхней части они образованы подключичными апоневрозами, малым и большим грудными апоневрозами. В своей средней частиони лишены мышц и крепятся к грудине

Эти апоневрозы латерально продолжаются апоневрозами дельтовидной мышцы, апоневрозом подмышечной впадины и через неё апоневрозом широчайшей мышцы спины. Следовательно, это сочленение оставляет непрерывное целое с задними апоневрозами, а потом с апоневрозами верхних конечности.

На нижней средней и латеральной части непрерывность будет обеспечена апоневрозами косых и поперечной мышцы, а так же влагалищем прямых мышц живота.

Все эти апоневрозы сочленяются на средней линии, образуя белую линию живота, которая является точкой пересечения различных волокон обеих половин тела, но этот контакт довольно рыхлый.

Надпупочная часть всегда более рыхлая, чем подпупочная. Этим объясняется то, что грыжи белой линии бывают прежде всего в надпупочной части. Но эта естественная слабость имеет своё полезное значение при беременности. Когда беременная матка поднимается в брюшную полость, белая линия раздвигается, обеспечивая дилатацию брюшной полости. Тем самым удается избегать слишком сильных натяжений, а так же компрессии органов брюшной полости. Такое же явление наблюдается у толстеющих людей. Скопление жира на уровне сальника ведет к раздвиганию волокон белой линии. белая линия имеет верхнее прикрепление на мечевидном отростке грудины, а внизу - на лонном симфизе, куда она приходит через вязку подвешивающую половой член или клитор.

Следует отметить, что передне-латеральная часть живота - это единственное место тела, где нет ни одной ригидной структуры. По этой причине брюшные апоневрозы, раздваиваясь, идут всё глубже и глубже, чтобы встретиться с апоневрозом поперечной мышцы на внутренней поверхности живота и войти в прямой контакт с поперечной фасцией и брюшиной.

Следует так же отметить, что на уровне живота существует внутреннее и наружное паховое кольцо, являющееся слабой точкой, куда возможна миграция петлей кишечника и образование грыжи. У женщин в паховом канале находится круглая связка матки, а у мужчин - семенной канатик. Именно через него в мошонку спускается яичко, на своём пути создавая инвагинацию:

99) брюшины, которая образует вагинальную оболочку (плеву),

100) поперечной фасции, которая образует фиброзную оболочку,

101) пучки внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, которые образуют мышечную оболочку или мышцу поднимающую яичко.

Широчайшая мышца спины и трапециевидная мышца натягивают задний апоневроз, а большая грудная мышца натягивает передний апоневроз.

Влагалище прямых мышц живота прерывается в своей задней части примерно на расстояние ширины трёх пальцев от пупка, образуя прочную полуциркулярную линию. Это дуга Дугласа. Она легко пальпируется у многих людей. Её не следует путать с корнем брыжейки, расположенным намного глубже.

В нижней части живота на линии, идущей от передне-верхней ости до другой передне-верхней ости и на всей ширине лонного симфиза, апоневрозы мышц живота сливаются между собой. Пересечение этих разных волокон частично составляет паховую дугу, которая принимает к тому же волокна апоневроза бедра. Таким образом здесь образуется точка реле (переключения) которая обеспечивает непрерывность апоневроза живота и нижних конечностей. Бедренная дуга получает так же выросты подвздошной фасции и поперечной фасции, образуя таки образом точку сочленения между брюшной стенкой внутренней поверхностью живота. Усиления апоневрозов живота на над-лонном уровне обеспечивается связками Гимберната (Gimbernat), Коля (Colle) и Гесельбаха (Hesselbach)(рис 21).

 

Подвздошная фасция.

Зависит от поверхностного апоневроза. Заслуживает внимательного изучения из за:

102) ёё расположения. Она покрывает поясничную мышцу, которая вместе с длинной мышцей шеи представляет собой две единственные мышцы, прикрепляющиеся на передней части позвонков, и имеющие внутриполостное расположение.

103) её отношений; поясничная мышца и её фасция связаны с почкой и уретерой, восходящей и нисходящей частью ободочной кишки.

К тому же подвздошная фасция в своём раздвоении содержит поясничное сплетение. Подвздошная фасция, являясь раздвоением апоневроза живота, занимает в поперечном направлении всю ширину подвздошной внутренней ямки и простирается от верхнего прикрепления поясничной мышцы до вертлюжного прикрепления этой мышцы, куда она продолжается через бедренный апоневроз. Тонкая в своей верхней части, фасция утолщается, постепенно спускаясь в таз. Она содержит сухожилие малой поясничной мышцы, когда та существует.

Подвздошная фасция прикрепляется:

1) Внутри:

104) на поясничных позвонках, оставляя на их уровне проход для поясничных артерий и вен,

105) на основании крестца,

106) на верхнем ущелье таза. Она посылает на этом уровне листок на наружную подвздошную артерию и вену. Этот листок поддерживает сосуды на внутреннем крае поясничной мышцы.

2) Снаружи:

Двигаясь сверху вниз, она прикрепляется:

107) на апоневрозе квадратной мышцы спины вдоль наружного края поясничной мышцы,

108) на подвздошно-поясничной связке,

109) на внутренней губе подвздошного гребня.

3) Вверху:

Она представляет собой утолщение в виде дуги. Это дуга поясничной мышцы, к которой прикрепляется соответствующая часть диафрагмы (фасциальная непрерывность).

4) Внизу:

На уровне бедренной дуги подвздошная фасция своей наружной половиной (реле и продолжение апоневрозов живота) плотно прилегает к своей внутренней стороне. Она образует подвздошно-гребенчатую связочку, затем продолжается до вертлюжного прикрепления, где она продолжается бедренным апоневрозом.

Из этого описания следует, что подвздошная фасция образует с поясничным отделом позвоночника и с внутренней подвздошной ямкой костно-фиброзное ложе, полностью закрытое в своей брюшной части, и открывающееся со стороны бедра над наружным краем бедренной дуги.

Подвздошная фасция главным образом состоит из апоневротических пучков, идущих в поперечном направлении, к которым присоединяются некоторые вертикальные пучки. Слой клетчатки отделяет её от брюшины.

Подвздошная фасция покрывает поясничную мышцу, не соединяясь с ней. Слой клетчатки отделяет фасцию от мышцы. Нервы поясничного сплетения тесно связаны с этим апоневрозом.

 

                   Апоневрозы туловища. Резюме.

Они являются продолжением поверхностного шейного апоневроза. Расположены на уровне плечевого пояса.

Они заканчиваются на верхней окружности таза, откуда они продолжаются как апоневрозы нижних конечностей.

Они прикрепляются посредине, впереди и сзади:

110) на грудине,

111) на остистых отростках позвонков.

Они раздваиваются несколько раз, образуя влагалища различных грудных и брюшных мышц.

 В верхней части туловища они продолжаются подмышечными апоневрозами и апоневрозами верхних конечностей.

На нижней части туловища они становятся очень мощными. На этом уровне мышцы практически отсутствуют.

Они состоят из нескольких разнонаправленных пластин, которые поддерживают грудно-брюшную статику.

На уровне живота они раздваиваются и идут всё глубже и глубже, в конце концов сочленяясь с поперечной фасцией.

Самое глубокое деление на заднем уровне - это подвздошная фасция.

На уровне таза апоневрозы туловища сочленяются с промежностными апоневрозами, в частности поверхностным и средним.

Наконец на переднем уровне через пупочно-предпузырный апоневроз они сочленяются с органами малого таза и глубоким промежностным апоневрозом.

 

 

D - АПОНЕВРОЗЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (рис 22).

Они являются продолжением поверхностного шейного апоневроза. Начинаются на реле ключицы, акромеального отростка лопатки, ости лопатки. Апоневроз верхней конечности - это так же продолжение большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и апоневроза подмышечной впадины.

Средней толщины, он однако более прочный со стороны разгибателей, чем со стороны сгибателей. Его поверхность пронизана системой нервных и лимфатических путей. На уровне одной нижней трети предплечья этот апоневроз прободается кожной ветвью лучевого нерва.

Наружный кожный нерв плеча прободает апоневроз на уровне сгиба локтя.

В нижней трети плеча мы находим отверстие базилярной вены, в которое входит базилярная вена, а выходят кожные ветви внутреннего кожного плечевого нерва своей передней и задней ветвью.

Его верхне-наружная часть пронизана дополнительным внутренним кожным нервом плеча, который получает анастомотическую ветвь от межреберных нервов.

Цефалическая вена проходит по наружному краю верхней конечности. Зачастую они имеет связь с базилярной веной через среднюю базилярную вену. На уровне сгиба локтя её часто сопровождает кожный наружный нерв предплечья. Вена поднимается в дельто-пекторальную борозду, где она перфорирует апоневроз дельтовидной мышцы и ключично-грудинный апоневроз, впадая в подмышечную вену.

 От внутренней поверхности апоневроза верхней конечности отделяются межмышечные перегородки, которые раздваиваются, образуя влагалища различных мышц верхней конечности. Он прикрепляется в точках на уровне локтя, запястья и заканчивается на уровне ладонного апоневроза.

Мы будем изучать последовательно различные части апоневроза, на уровнях:

112) надплечья,

113) плеча,

114) предплечья,

115) кисти.

 

1) Апоневроз надплечья (рис 23).

Он является непосредственным продолжением поверхностного шейного апоневроза; его передне-наружная и задне-наружная часть состоит из апоневроза большой грудной мышцы.

Спереди он состоит из апоневроза дельтовидной мышцы снаружи и над-остных мышц сзади.

Сзади от большой грудной мышцы он удвоен ключично-грудно-подмышечным апоневрозом, который состоит из апоневроза подключичной мышцы (?), который в свою очередь укреплён внутренней клюво-ключичной связкой.

От внутреннего края подключичной мышцы отходит пластина, идущая к малой грудной мышце. На её уровне он делится на два листка:

116) передний листок, который соединяется с апоневрозом большой грудной мышцы и прикрепляется на кожу у основания (дна) подмышки,

117) задний листок, который продолжается с глубоким подмышечным апоневрозом и дает выросты на кожу подмышечной ямки. Эти два продолжения, прикрепляющиеся на уровне кожи, носят название подвешивающей связки подмышки Герди (Gerdy).

В своей задне-внутренней части он образует апоневроз основания (дна) подмышечной ямки, образованный двумя апоневротическими пластинами: поверхностным и глубоким апоневрозами.

 

а) Поверхностный апоневроз.

Простирается от нижнего края большой грудной мышцы до нижнего края широчайшей мышцы спины и круглой мышцы, продолжением которой он является.

 

б) Глубокий апоневроз.

Это четырехсторонняя пластинка, соединенная спереди с подвешивающей связкой; от сюда она направляется назад и прикрепляется на подмышечный край лопатки. На всём своём протяжении   она соединяется снаружи с передней поверхностью сухожилия длинного бицепса. Задняя часть контактирует с широчайшей мышцей спины и круглой мышцей. Нижне-внутренний край контактирует с апоневрозом большой зубчатой мышцы.

 

Снаружи он соединяется спереди с апоневрозом клювовидно-плечевой мышцы и бицепса; сзади он создает подмышечную дугу, покрывающую сосудисто-нервный пучок.

 

2) Апоневроз плеча (рис 24).

Это продолжение апоневрозов надплечья. Он заканчивается на локте. Там он прикрепляется к олекранону и надблоковидной зоне надмыщелка. К тому же на передней своей части он срастается с выростом сухожилия бицепса. Этот вырост сухожилия натягивает апоневроз.

В сагитальной плоскости он представляет из себя две перегородки:

118) наружная межмышечная перегородка,

119) внутренняя межмышечная перегородка.

В сагитальной плоскости перегородки прикрепляют апоневроз к кости. Это позволяет мышцам действовать эффективнее, опираясь на апоневроз.

 

а) наружная межмышечная перегородка.

  Она начинается на биципитальной бороздке и заканчивается на заднем крае сухожилия дельтовидной мышцы. она прикрепляется к плечевой кости по всей её длине до уровня надмыщелка. Она отделяет передние мышцы от задних, отдавая прикрепления на те и другие. Её пересекают по косой линии лучевой нерв и глубокая плечевая артерия.

 

б) внутренняя межмышечная перегородка.

Более толстая и широкая, чем наружная. Начинается от заднего края биципитальной канавки. Продолжается вместе с сухожилием клювовидно-плечевой мышцы и частично срастается с ним. Она прикрепляется вдоль внутреннего края плечевой кости до надблоковидной области. Она отдает фиброзный вырост, который тянется от верхнего конца внутренней межмышечной перегородки до блока. Этот вырост проходит позади клювовидно-плечевой мышцы и называется внутренней плечевой связкой.

Перегородка отделяет трицепс от передней плечевой мышцы, прикрепляясь и к обеим мышцам. Локтевой нерв пересекает перегородку в её средней части и прилежит к ней в её задней части.

 

От её глубокой поверхности отходя влагалища различных мышц:

120) бицепса, кдювовидно-плечевой, передней плечевой, трицепса.; в её верхней части апоневротическая пластина отделяет длинную часть бицепса от других частей. В её нижней части эта пластина продолжит желобок лучевого нерва, в котором проходит последний в сопровождении глубокой артерии плечевой и собственного апоневроза.

Между бицепсом и передней плечевой мышцей находится тонкая апоневротическая пластина, что обеспечивает подвижность мышц. Эта пластина продолжается апоневрозом предплечья.

В своей нижней части с внутренней межмышечной перегородкой контактирует плечевой канал. Этот канал содержит плечевую артерию и вену и ветви плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок находится в апоневротическом влагалище, обеспечивающим его тонус и защиту.

Апоневроз плеча так же как и апоневроз предплечья отдают выросты, окружающие различные поверхностные и глубокие мышцы, сосуды и нервы.

 

3) Апоневроз предплечья (рис 25).

Это продолжение плечевого апоневроза. Он заканчивается на кисти, где он усиливается передними и задними круговыми связками запястья.

В своей верхней части апоневроз срастается с выростом сухожилия бицепса. Сзади передняя плечевая мышца и трицепс тоже посылают ему укрепляющие выросты.

Он более толстый сзади чем спереди. Снизу он прикрепляется на уровне запястья через круговые связки, а в задней части он тесно связан с задним краем локтевой кости. Кроме того, он отдает вырост на задний край лучевой кости. Вместе с костным скелетом он образует заднюю и переднюю область предплечья.

От его глубокой части отходят влагалища мышц, покрывающие каждую мышцу и позволяющие мышцам скользить друг относительно друга.

На передней и задней части раздвоение апоневроза отделяет глубокий слой мышц от поверхностного.

 

Мышцы предплечья разделены на несколько групп. Наружная группа состоит из длинного супинатора и двух лучевых мышц. Эти три мышцы кажутся окруженными одним апоневротическим влагалищем. Это важно. Мы рассмотрим это позже.

Такое же положение занимают две локтевые мышцы во внутренней части. Здесь эта тенденция менее выражена.

 

4) Апоневроз кисти (рис 26).

Это продолжение апоневроза предплечья на уровне круговых связок. Различают ладонные и тыльные апоневрозы.

 

а) Тыльные апоневрозы.

Их два: поверхностный и глубокий.

 

Поверхностный:

Тонкий, покрывает сухожилия разгибателей. Является продолжением задних круговых связок. Сливается внизу с сухожилиями разгибателей и прикрепляется на фалангах.

Латерально он прикрепляется на наружном крае первой пястной кости и наружном крае пятой пястной кости.

 

Глубокий:

Тонкий. Покрывает тыльную поверхность межкостных мышц.

 

в) Ладонные апоневрозы.

Их два: поверхностный и глубокий.