Глава 7. Неотложные состояния в хирургии

Ожоги

Ожог – это повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Ожоги возникают под действием высоких температур (термиче­ские ожоги), химических веществ (химические ожоги), проникающей радиации (лучевые ожоги), электрического тока и солнечных лучей.

Термические поражения возникают чаще всего в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожа­ров и вследствие производственных травм.

Химические ожоги вызываются кислотами, щелочами, солями не­которых металлов (ляпис, медный купорос), различными видами напалма.

Лучевые ожоги возникают в результате действия ионизирующей радиации (рентгеновское и гамма-излучение) и солнечных лучей (в основном ультрафиолетовая часть спектра).

Встречаются и сочетанные термические и химические повреждения при воздействии различных зажигательных смесей на основе нефтепродуктов.

 

Термические ожоги

 

При воздействии высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Клетки кожи погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и продолжительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. По глубине поражения различают 4 степени ожогов.

I степень проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2–3 дня серозный выпот рассасывается, покраснение исчезает, поверхностные слои кожи слущиваются, и к концу 1-й недели наступает за­живление места ожога.

При II степени на фоне резко выраженного отека и покраснения кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные проз­рачной жидкостью. Поверхностные слои кожи легко снимаются, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверх­ность. Выраженные боли отмечаются в первые 2–3 дня. Через 3–4 дня воспалительные проявления уменьшаются и начина­ется восстановление ожоговой поверхности. Полное заживление нас­тупает на 8–10-й день. Рубцов ожоги II степени, как правило, не ос­тавляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

При ожогах III а степени образуется тонкий сухой светло-корич­невый влажный струп. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживле­ние протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся участков кожи. Полное заживление наступает через 4–6 недель, нередко с образованием в дальнейшем рубцов.

При ожогах III б степени струп сухой, плотный, темно-коричнево­го цвета; местами сквозь него просвечивают поверхностные тромбированные вены. При действии горячих жид­костей, пара струп имеет серовато-мраморный цвет. Развивается гнойное воспаление. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием всех слоев кожи.

Через 3–5 дней ожоговая рана очищается от омерт­вевших тканей и выполняется грануляциями.

IV степень представляет собой обугливание не только ко­жи, но и подкожной клетчатки и глубже лежащих структур. Местные изменения при этом такие же, как и при ожогах IIIб степени, но струп более плотный и толстый, иногда с признаками обугливания. Омерт­вевшие ткани отторгаются медленно. Часто возникают гнойные осложнения. После ожогов IIIб–IV степени, даже в случае успешного оператив­ного лечения, нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Тяжесть состояния больного зависит не только от глубины поражения, но и от   распространенности ожога. Ожог 25 % поверхности тела уже считает­ся опасным. Размеры ожоговых ран (общая площадь поражения и площадь глубоких ожогов) определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела при помощи использова­ния «правила девяток» и «правила ладони».

Площадь кожных покровов частей тела и конечностей состав­ляет: головы и шеи – 9 % поверхности тела, груди – 9, живота – 9, спины – 9, поясницы и ягодиц – 9, рук – по 9 каждая, бе­дер – по 9, голеней и стоп – по 9, промежности и наружных по­ловых органов –1 % поверхности тела.

«Правило девяток» целесообразно применять при определении площади обширных ожогов. Если же ожоговые поверхности сравни­тельно невелики, то их площадь измеряют ладонью (площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1 % поверхности тела).

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожоги Шб и IV степени).

 

Ожоговая болезнь

 

Обширные ожоги закономерно вызывают комплекс клинических синдромов – ожоговую болезнь. В течении ожоговой болезни выделены четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период реконвалесценции.

Ожоговый шок – патологическое состояние, возникающее в от­вет на термическую травму. В его основе лежат нервно-болевой фак­тор и массивное тепловое поражение тканей. К основным патогене­тическим факторам ожогового шока относится уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия). При обширных ожогах объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 30–40 %. В первые сутки пострадавшие с глубокими ожогами на площади более 20 % поверхности тела теряют до 6–8 л воды (за счет испарения влаги с поверхности ожога, с дыханием и рвотными массами).

 В результате ухудше­ния почечного кровотока уменьшается выделение мочи – возникает олигурия (мало мочи), степень которой может считаться объ­ективным критерием тяжести поражения. Нарушение функции почек приводит к накоплению токсических продуктов обмена, что является неблагоприятным прогностическим приз­наком.

Характерными проявлениями ожогового шока являются сниже­ние на протяжении нескольких часов АД ниже 95 мм рт. ст., стойкая олигурия (менее 30 мл мочи в час), субнормаль­ная температура тела, упорная рвота.

По тяжести клинических проявлений выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Легкий ожоговый шок возникает, как правило, при площади глубоких ожогов не более 20 % поверхнос­ти тела.

Сознание у пострадавшего сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечаются озноб, мышечная дрожь и тахикардия. Возможны тошнота и рвота. Суточное количество мочи в пределах нормы.

При своевременно начатом ле­чении всех пострадавших этой группы удается вывести из шока к началу 2-х сут.

Тяжелый ожоговый шок развивается при глубоких ожогах 20–40 % поверхности тела. Общее состояние обожженных тяжелое. От­мечаются возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющиеся затем заторможенностью при сохранении сознания. Наблюдаются сильный озноб, жажда и многократная рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные и сухие, температура тела нормальная или пониженная. Значительная тахикардия, одышка, лабильное АД. Нару­шается функция почек – олигурия.

Продол­жительность шока – 48–72 ч. При правильном лечении подавляю­щее большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.

Крайне тяжелый шок возникает при глубоких ожогах более 40 % поверхности тела. Характеризуется тяжелыми нарушениями функ­ций всех органов и систем. Кратковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью и прострацией. Сознание может быть спутанным.

Кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь. Наблюда­ются выраженная одышка, цианоз слизистых, сильная жажда, озноб, многократная рвота; рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. АД уже с первых часов ниже 100 мм рт. ст., отмечается тахикардия.

Выраженная олигурия (сниженное количество мочи) скоро сменяется анурией (отсутствием мочеотделения). Суточное коли­чество мочи не превышает 200–300 мл; моча темно-бурого, почти черного цвета, с большим осадком и запахом гари. Летальность при крайне тяжелом шоке достигает 90 %; большинство пострадавших умирают в течение нескольких часов или 1-х суток после травмы.

Острая ожоговая токсемия развивается в результате интокси­кации продуктами распада белков, токсическими веществами, посту­пающими из обожженных тканей. В зависи­мости от глубины поражения ожоговая токсемия продолжается от 2–4 до 10–14 суток.

Для клинического течения острой ожоговой токсемии характер­но развитие мозговых симптомов, являющихся следствием интокси­кации центральной нервной системы: спутан­ность сознания, бред, психомоторное возбуждение, бессонница, апатия. У 85–90 % пострадавших с глубокими ожогами, превышаю­щими 20 % поверхности тела, уже на 2–5-й день развиваются токсико-инфекционные психозы. Наиболее характерным симптомом этого периода является лихорадка с подъемом температуры до 38–39°С.

При наиболее тяжелых формах ожоговой токсемии развивается вторичная почечная недостаточность. Ее окончание совпадает с появлением клини­чески выраженного нагноения ран, что означает переход в III ста­дию – ожоговую септикотоксемию.

Ожоговая септикотоксемия – это проявления раневых гнойных осложнений. Такое состояние обусловлено нагноительным процессом в омертвев­ших и отторгающихся тканях. Особую опасность при ожоговой септикотоксемии представляет генерализация ин­фекции – сепсис.

В периоде реконвалесценции (восстановления) происходит постепенное восстанов­ление всех функций организма. При глубоких ожогах период рекон­валесценции наступает при полном восстановлении утраченного в результате ожогов кожного покрова. Однако следует иметь в виду, что даже ус­пешное восстановление утраченных кожных покровов не означает для многих лиц с ожогами полного выздоровления. От 20 до 40 % пострадавших с глубокими ожогами нуждаются в последующих восстановительных операциях по поводу контрак­тур, рубцов, трофических язв.