Страдающими бронхиальной астмой

Распространенность бронхиальной астмы, самого частого в Российской Федерации хронического неспецифического заболевания легких, составляет 9,7 на 1000 детей [4]. В подавляющем большинстве случаев астма начинается в возрасте до 5 лет. У 20-30 % детей бронхиальная астма имеет тяжелое течение, приступы удушья возникают у них ежедневно или чаще, признаки нарушения проходимости бронхов сохраняются у них постоянно. Именно в этой группе больных наиболее явными становятся нервно-психические нарушения, обусловленные социальной дезадаптацией, хронической гипоксией и другими факторами, связанными с заболеванием [2]. При этом, бронхиальная астма является одним из самых известных психосоматических заболеваний.

Немаловажная роль в прогнозе и течении бронхиальной астмы отводится психологическому фактору, который рассматривается в контексте психосоматического соотношения в болезни. Психологические факторы могут влиять на заболеваемость и симптоматику бронхиальной астмы, а она, в свою очередь, может привести к патологическим изменениям личности. Особенности личности детей, страдающих бронхиальной астмой, оцениваются различно. Во многих случаях не удается получить представления о предболезненном состоянии психики, так как дети заболевают очень рано. Все же удалось установить, что среди личностных черт, наблюдавшихся до болезни, наиболее часто отмечаются необычная чувствительность, тревожность, возбудимость, пугливость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию сниженного настроения, обидчивость, впечатлительность. Большинству детей, особенно девочкам, свойственно вытеснение своей болезни из сознания: они говорят о своей болезни неопределенно, называя симптомы не характерные для бронхиальной астмы (плохо, слабость, головная боль). В их сознании слово болезнь нередко ассоциируется не с астмой, а с другими более «обычными» болезнями. При длительном и тяжелом течении бронхиальной астмой в переживаниях больных детей большее место занимают не телесные симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности. Дети с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в первую очередь озабочены ограничением своих возможностей в связи с болезнью. По мере утяжеления заболевания мнение детей об его исходе становится все более пессимистическим, исчезает надежда на окончательное и быстрое выздоровление, дети меньше верят в эффективность лечения. Наиболее часто в это время встречается паранойяльное (нелепо преувеличенное, нереалистическое) и анозогнозическое (отвергающее болезнь) отношение к заболеванию [5]. У подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой в тяжелой или среднетяжелой форме, обнаруживаются изменения личности, невротические проявления. Большому количеству больных свойственны истероидные черты личности: демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое и бурная эмоциональность [2]. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. У детей, больных астмой, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер, прилипчивость.

Таким образом, в качестве психических факторов возникновения и развития болезни могут рассматриваться хронический неконтролируемый стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия, уровень аутоагрессии (чувство вины). Однако, особенности эмоционального опыта ребенка, страдающего бронхиальной астмой, формируются в семье и являются, в определенной мере усвоением опыта детско-родительских отношений. Это указывает на актуальность изучения восприятия больным ребенком семейной ситуации, в которой он развивается.

Тем не менее, такое исследование в дошкольном возрасте затруднено по ряду причин, к которым относится и особенности возрастного развития ребенка, и этические ограничения. Эта ситуация побуждает психолога к поиску психодиагностических приемов, соответствующих возрастным особенностям детей, страдающих бронхиальной астмой и позволяющих выявить связь детско-родительских отношений и протекания заболевания. Мы предполагаем, что использование в диагностической работе с дошкольниками «нарративного» подхода позволит реализовать мягкий и бережный подход, позволяющий детям свободно выражать свои эмоции на основе проективного материала при максимальной защите от психотравмирующих переживаний.

Нарративный подход – одно из новых, развивающихся направлений в современной психологии, которое опирается на изучение повествований, историй, метафор или рассказ, созданных людьми для описания и организации их опыта и способа их жизни. Идея осмысления текста, как основы для формирования отражения действительности, приобретает здесь особую значимость. Человек усваивает культурный опыт, социальные стереотипы поведения и взаимодействия в форме нарративов, в которых объясняются правила поведения, мироустройство, системы отношений, ценности. И, соответственно, свою жизнь человек тоже описывает, как для себя, так и для других в повествовательной форме, которая имеет последовательность событий во времени, объединенных темой и сюжетом. Нарративный подход позволяет обратиться к повествованиям, как к образам, пригодным для интерпретаций и осмысления. Осмысливая события своей жизни, человек останавливает выбор на одних сюжетах и игнорирует другие, формируя тем самым свое жизненное пространство.

Интересным становится применение нарративного подхода в работе с детьми, поскольку выбор основных жизненных сюжетов относят к раннему периоду жизни человека, в период освоения семейного нарратива, который помогает ребенку найти самого себя, самоидентифицироваться и закрепить себя в мире. Ребенок в старшем дошкольном возрасте способен осмысливать происходящие с ним события и формировать представления о себе и окружающих, что является основанием для возможности изучения сформированного им повествования, в котором отражаются важные для него аспекты эмоциональных переживаний, страхов, детско-родительских отношений.

В нашем исследовании мы обратились к изучению повествования, которое формирует ребенок, страдающий бронхиальной астмой. Создавая собственный текст, ребенок выстраивает линию своей жизни, отражая ключевые моменты в понимании мира. Используя нарративный подход, мы можем усовершенствовать диагностический процесс, повысить уровень его объективизации, выявив особенности восприятия ребенком собственного заболевания, его субъективное влияние на другие аспекты жизни. Обогащение способов диагностики позволяет углубить и разнообразить представления о психологических особенностях детей, страдающих бронхиальной астмой. Изучение семейных отношений в нарративном подходе может помочь раскрыть особенности развития больного ребенка и помочь обнаружить неблагоприятные для формирующейся личности условия, определяющие переживание своей болезни и психическую травматизацию, осложняющую адаптацию ребенка в дошкольных учреждениях, а затем, в школе среди сверстников. Нарративный подход поможет обнаружить ситуации и объекты, вызывающие повышенное нервно-психическое напряжение, на которые ребенок будет готов ответить тревогой и астматическим приступом. Результат этой работы будет иметь диагностическую ценность для родителей, психологов и медицинских работников.

Исходя из сказанного нами проведено исследование различий в структуре и эмоциональной окраске системы отношений, отраженных в повествовании, детей, страдающих бронхиальной астмой. Исследование проводилось в специализированном дошкольном учреждении Санкт-Петербурга. Было обследовано 20 детей, в возрасте от 5 до 7 лет, страдающих бронхиальной астмой, сопровождающейся атопическим дерматитом. В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых детей. Возраст начала заболевания в экспериментальной группе 3,5 - 4 года, длительность 1,5-3 года. Методы исследования включали: анамнез, детский апперцептивный тест (САТ-тест (авт.: Беллак Л., Беллак С.С.)), посредством которого были собраны детские повествования. САТ-тест изначально предназначен для облегчения понимания складывающихся отношений в психологии ребенка между его наиболее важными фигурами и внутренними побудительными импульсами. Нами были выбраны 4 таблицы, которые мы предъявляли детям: Рисунок № 2 – Медведь тянет канат в одну сторону, а другой медведь, вместе с медвежонком, тянут канат в противоположном направлении. Рисунок № 6 - Затемненная пещера с двумя размытыми фигурами медведей на заднем плане. На переднем плане лежит медвежонок. Рисунок № 9 - Из освещенной комнаты через открытую дверь видна темная комната, в которой стоит детская кроватка. В ней сидит кролик и смотрит, что происходит за открытой дверью. Рисунок № 10 – Щенок лежит на коленях у взрослой собаки; обе собаки с неопределенными, маловыразительными чертами. Собаки размещаются на переднем плане ванной комнаты.

В нашей работе мы исходили из предположения о том, что система отношений детей, страдающих бронхиальной астмой, имеет ряд особенностей, которые отражаются в повествовании и влияют на аномальное психосоматическое состояние ребенка. В ходе анализа, были выделены формальные и содержательные параметры интерпретации детских нарративов по схеме представляющей собой авторскую модификацию подходов Л. Беллак, С. Беллак [1], Д.А. Леонтьева [3]. Было выявлено достоверно значимое преобладание в рассказах детей, страдающих бронхиальной астмой таких показателей как: «Наличие прошлого», «Опускание деталей» [3]. Можно предположить, что опускание деталей (в основном фигур медведей, символизирующих родителей, на заднем плане рисунка № 6) свидетельствует о вытесненном аффекте, порождающем тревогу и стремление уйти от разговора об этой теме. То, что дети, страдающие бронхиальной астмой, достоверно чаще обращаются в своих рассказах к прошлому, может свидетельствовать о том, что они ищут эмоциональную поддержку, вспоминая эмоционально положительно окрашенные события, позволяющие им восстановить душевное равновесие. Так же в результате анализа нарративов, мы выделили значимые потребности, прослеживающиеся во многих рассказах детей. В экспериментальной группе отмечается доминирование таких потребностей как – игра, опека, поиск помощи. В то время как у здоровых детей доминируют такие потребности как: преодоление трудностей, автономия, агрессия. Для здоровых детей эта ситуация соотносится с содержанием данной стадии развития по Э. Эриксону, которая заключается в формировании намерений («инициатива против чувства вины»). Ведущие потребности детей, страдающих бронхиальной астмой, указывают на то, что эти дети более инфантильны, что может отрицательно сказаться на их социально-психологической адаптации, особенно при переходе из детского сада к обучению в школе.

Применение нарративного похода для диагностики детей позволило выявить изложенные результаты таким образом, что они не испытали разрушающих эмоций. Сам процесс диагностической работы проходил для детей в равных партнерских отношениях с психологом, как процесс исследования поведения персонажей предъявленных сюжетов и завершался переходом к позитивному переструктурированию повествования. Таким образом, использование нарративного подхода не только позволило получить ценную диагностическую информацию, но и эффективно способствовало повышению творческой активности детей, укреплению их уверенности в своих силах. Тем не менее, для повышения надежности выводов необходимо увеличить объем экспериментальной и контрольной группы. Планируется привлечь к исследованию вторую контрольную группу детей, страдающих только атопическим дерматитом, что позволит более точно представить психосоматические аспекты бронхиальной астмы. Также планируется исследовать родительское отношение и его влияние на переживание болезни ребенком, страдающим бронхиальной астмой.

Список литературы:

1. Беллак Л., Беллак С.С. Руководство по Тесту детской апперцепции: пер. с англ. – Киев: ПАН Лтд, 1995. – 26 с. с илл.

2. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. – СПб.: Речь, 2005. – 400с.

3. Леонтьев Д.А. Тематический апперцептивный тест. 2-е изд., стереотипное. М.: Смысл, 2000. — 254 с.

4. Национальная программа "Бронхиальная acтма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997.

5. Поппе Г.К., Броуде Л.Б. Внутренняя картина болезни у детей с бронхиальной астмой // Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. Л., 1990 г.

Луговая В. Ф., Трегубенко И. А.