Динамика и типология затяжных и хронических депрессий.

Наряду с описанными простыми и сложными депрессиями, исчерпывающими структуру приступа заболевания были исследованы также затяжные депрессии (95 наблюдений с давностью заболевания от 2 до 25 лет, возраст от 20 до 75 лет, преимущественно женщины).

В последние годы в литературе появляется все больше публикаций о затяжных и хронических депрессиях, что коренным образом меняет представление о депрессиях, как о чисто фазных заболеваниях с благоприятным исходом (8, 16, 19).

Попытки выяснить причину затяжного течения депрессий привели некоторых исследователей к выводу о том, что пролонгированный характер заболевания нередко является следствием лекарственного патоморфоза (11), однако описание пролонгированных психозов вообще и аффективных состояний в частности в прошлом не позволяет относиться к этой позиции однозначно.

Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь как мономорфную, так и полиморфную структуру с развитием различных видов депрессивных состояний (3, 4).

Лишь в одной пятой части случаев наблюдалась относительно однообразная картина состояния, несмотря на многолетнее течение болезни: у большинства — заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни.

Клиническая картина мономорфных депрессий (адинамических, анестетических, дисфорических, сенесто-ипохондрических или тревожных) отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всем протяжении болезни. На сравнительно короткий период в пределах имеющихся нарушений возникали рудиментарные расстройства, характерные для другого вида депрессий.

Изменчивая полиморфная клиническая картина затяжных депрессий наблюдалась как у больных с относительно неглубокими психопатологическими расстройствами, так и у пациентов с картиной заболевания, определяющейся глубокими психопатологическими расстройствами.

При относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной изменчивой депрессии констатировались заторможенные, адинамические, анестетические и сенесто-ипохондрические, тревожные состояния, без определенной последовательности сменявшие друг друга.

Депрессивные состояния отличались выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии.

В динамике имели место кратковременные смешанные состояния, колебания интенсивности основных проявлений депрессии: нередко отмечалось упрощение структуры депрессий за счет редуцирования дистимических расстройств.

Наступавшая спустя 2.5-3 года хронификация депрессий сопровождалась нарастанием однообразия, монотонности психопатологических расстройств на уровне адинамических, анестетических, ипохондрических нарушений.

У больных с изменчивой клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа состояние менялось от простой гипотимии до сложных состояний с бредом, галлюцинациями, кататонией. Спустя 3-3.5 года картина болезни стереотипизировалась, нарастали черты монотонности и однообразия.

Проблема хронических депрессий сохраняет свою актуальность и в настоящее время: по данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969) (10) хронические депрессии, сопровождающиеся высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий.

Хотя изучению хронических депрессий посвящено значительное число исследований (1, 2, 9, 15), единство взглядов в отношении психопатологических критериев структуры этих состояний отсутствует.

Изучение хронических депрессий (85 наблюдений с длительностью аффективных расстройств от 2 до 17 лет) указывает на существование ряда общих объединяющих эти состояния психопатологических свойств.

К ним относятся дисгармоничность депрессивной триады, характеризующейся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью при затруднениях концентрации внимания; гипоманиакальные “окна”; диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным, монотонным обликом и поведением больных; ипохондрическая окраска идей самообвинения. Обсессивный характер суицидальных мыслей с сознанием их чуждости; наличие симптомов невротического регистра — сенестопатических, обсессивно-фобических, а также вегето-фобических пароксизмальноподобных состояний.

Типологически хронические депрессии подразделяются на меланхолические, деперсонализационные и ипохондрические.

Необходимо подчеркнуть, что хронические депрессии в большинстве случаев развиваются в картине биполярных аффективных психозов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что хотя представленная типология “больших” эндогенных депрессий и является в значительной степени статической, она отражает психопатологический факт преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств и вносит известные поправки в существующие классификации депрессий.

Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенного типов аффективных расстройств поможет создать типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до наиболее сложных и глубоких.

Изучение аффективных психозов юношеского возраста остается одной из актуальных задач клинической психиатрии, что связано с их значительной распространенностью в популяции, высокой суицидальной опасностью, разногласиями специалистов различных школ по вопросам феноменологии и систематики аффективных нарушений юношеского периода, роли полярности аффекта в течении фазно-аффективного психоза. Кроме того, одним из наиболее сложных в диагностическом отношении вопросов, является проблема нозологической оценки юношеских аффективных психозов вследствие сходства этих проявлений с патологически протекающим пубертатным кризом, т.к. только в этом возрастном периоде имеет место так называемая пубертатная лабильность настроения (19), большая полюстность чувств (15), а сам пубертатный период в связи с этим получил название "возраста настроений" (22) или "периода юношеского смятения" (20). Сложности дифференциально-диагностического отграничения вызваны в значительной степени и тем обстоятельством, что возникновению аффективных расстройств в этом возрастном периоде в значительной мере способствует и ряд социальных сдвигов, особо значимых и специфичных для этого возраста: закономерное изменение учебного, семейного или трудового статуса, связанное с иным учебным стереотипом и началом самостоятельной жизни, что зачастую ведет к срыву адаптации и конфликтам со средой у недостаточно зрелой личности, не обладающей достаточным социальным опытом, и затрудняет правильную диагностическую оценку, и, соответственно, подбор адекватной психофармакологической терапии и социо-реабилитационных мероприятий.

Под юношеским аффективным психозом подразумевают эндогенные психические заболевания, манифестирующие в юношеском возрасте, т.е. между 16 и 20 годами, с периодически возникающими аффективными фазами длительностью свыше двух недель, вызывающими нарушение обычной работоспособности и социальной деятельности, влекущими необходимость обращения к врачу, назначения соответствующего лечения и характеризующимися их полной обратимостью и критическим отношением к перенесенному состоянию. После завершения аффективной фазы происходит восстановление доболезненных психических функций и личностных особенностей.

В настоящее исследование были включены пациенты с началом заболевания в пубертатном возрасте с моно- и биполярными аффективными расстройствами, ограничивающимися преимущественно депрессивными и маниакальными состояниями. У большинства больных имели место сверхценные образования, отражавшие пубертатную фабулу аффективных расстройств; в ряде случаев на высоте развития аффективного психоза у больных возникали конгруентные аффекту бредовые идеи, реже в структуре аффективного состояния отмечались проявления неврозо- и психопатоподобных регистров. Аффективные расстройства у одних и тех же больных могли быть разной глубины и продолжительности и могли протекать как амбулаторно, так и требовать стационарного лечения. Критериями исключения являлось наличие стойких психопатологических расстройств более тяжелых уровней, таких как галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, онейроидных и кататонических нарушений, а также наличие углубляющихся изменений личности шизофренического типа.

Данные больные проходили лечение в отделении эндогенных психозов юношеского возраста Научного центра психического здоровья в 1983-1987 гг. и в дальнейшем находились на клинико-катамнестическом наблюдении. Таким образом, длительность катамнестического наблюдения в большинстве случаев превышала 10 лет.

Распространенность юношеских аффективных психозов.

Аффективные расстройства представляют одну из самых частых форм психической патологии юношеского возраста. Вместе с тем, показатели распространенности юношеского аффективного психоза колеблются в широких пределах, что зависит от целого ряда факторов, таких как разнородность диагностических критериев в разных психиатрических школах; толерантность населения, во многом определяющаяся его социо-культуральными особенностями; степень организованности психиатрической помощи, в том числе - числа психиатров, наличия психиатрических кабинетов в общесоматических поликлиниках, разного уровня учета амбулаторного контингента больных и других факторов (10). По данным отделения эпидемиологии Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН показатели распространенности аффективного психоза в юношеском возрасте составляют на 1000 населения: 13 (для больных мужского пола) и 11,5 (для больных женского пола). Преобладание мужчин среди больных юношеского возраста, страдающих аффективными нарушениями, отражает то обстоятельство, что на учет в ПНД чаще всего попадают лица, проходившие лечение в психиатрическом стационаре. Преобладание юношей среди госпитализированных больных связано с более часто возникающей у них необходимостью решения экспертных вопросов профессиональной ориентации, службы в армии и др. (2). В зрелом возрасте соотношение числа женщин, страдающих аффективными психозами, к числу мужчин составляет 4:1 (9,13).

Так, в отличие от пациентов зрелого возраста, где в 20% случаев имели место маниакальные состояния по типу классической веселой мании, в том числе с повышенной продуктивностью, более, чем в половине случаев юношеских маний тимический компонент был крайне слабо выражен, стертым, либо его эквивалентами выступали раздражительность, гнев, направленный на лиц ближайшего окружения (3). Кроме того, только в пубертатном возрасте встречались так называемые «метафизические мании» с односторонней активностью, носящей сверхценный характер, отражающей повышенный интерес к духовным проблемам, стремление юношей к самоутверждению путем приобретения особого мировоззрения, в котором доминирующую роль играют абстрактные проблемы философии, религии, политики с ограничением других реальных интересов. Тимический компонент здесь маловыражен, имеет место взбудораженность, переоценка собственной личности, односторонняя двигательная активность, направленная на удовлетворение повышенного интереса к духовным проблемам, без признаков психического истощения. В 22% случаев встречались маниакальные состояния, в структуре которых утрированные проявления пубертатного криза с повышенным вниманием к физическому усовершенствованию своего тела, юношеской оппозицией к авторитетам, пренебрежению к старшим, стремлением к самоутверждению со сверхценными увлечениями культуризмом сочетались с развязыванием влечений, ослаблением самоконтроля со стремлению к асоциальной и антисоциальной деятельности. Больных неудержимо влекло на улицу в асоциальные компании, они испытывали тягу к конфликтам, дракам, злоупотреблению алкоголем, употреблению лекарственных и наркотических препаратов (т.н. «гебоидные мании»).

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно заключить, что влияние пубертатного фактора находит свое отражение в особенностях психопатологии и клинической картины эндогенных аффективных психозов. 1. В этих случаях, прежде всего, обращает на себя внимание атипия собственно тимического компонента аффективного синдрома. Так, при депрессиях преобладает безразличие, апатия, скука или угрюмо-раздражительный фон настроения при отсутствии жалоб на чувство тоски, подавленности. При маниакальных состояниях отсутствует чувство радости, веселья при наличии взбудораженности и гневливости. 2. Как при депрессивном, так и при маниакальном синдроме в юношеском возрасте имеет место невыраженность классического витального компонента, малая выраженность и частая инвертированность суточных колебаний настроения. 3.В пубертатном возрасте имеют место депрессивные состояниями с особого рода когнитивными нарушениями с жалобами на трудности концентрации внимания и осмысления с нарушениями умственной работоспособности, наиболее отчетливо проявляющихся на фоне учебных нагрузок - т.н. состояния "юношеской астенической несостоятельности" (16,7). 4. Как при депрессиях, так и при маниях в юношеском возрасте отмечается высокая выраженность психопатоподобных проявлений с конфликтностью, грубостью, склонностью к противоправному делинквентному поведению, оппозиции к родным, злоупотреблению алкоголем и лекарственными препаратами, в формировании которых принимают участие наряду с аффективными и такие кризовые проявления как стремление к самостоятельности, игнорирование авторитетов, неравномерность и противоречивость созревающих влечений. Вместе с тем, несмотря на внешне сходный характер психопатоподобных проявлений они имеют различия в зависимости от полюса аффекта: при эндогенных депрессиях нарушение поведения тесно связано с недовольством собой и окружающими, чувством своей неполноценности, несхожести с другими, обиды при наличии проекции чувства вины во вне, прежде всего на родителей. В то время, как при маниях имеет место истинное развязывание влечений, сочетающееся с чувством внутреннего дискомфорта, напряжения, взбудораженности и взрывчатости при переоценке собственной личности. Крайним выражением каждого из указанных состояний являются ауто- и гетероагрессивные намерения и поступки. Высокая частота суицидов и большая суицидальная опасность обусловлены в этом возрасте как легкостью возникновения чувства отчаяния, так и низким суицидальным порогом, объясняющимся недостаточной социальной зрелостью больных. Кроме того, при маниакальных и гипоманиакальных состояниях чаще, чем у лиц зрелого возраста имеет место асоциальное и делинквентное поведение (кражи, драки, алкогольные эксцессы) - т.н. гебоидная мания. 5. Влияние возрастного фактора при эндогенных юношеских аффективных синдромах проявляется также в высокой частоте и особой фабуле сверхценных расстройств в структуре аффективных состояний, в депрессии отражающей специфическое дисморфофобическое (дисморфоманическое) содержание депрессивных идей собственной малоценности, самоуничижения, что обусловлено свойственному пубертатному возраста повышенному интересу и озабоченностью по поводу своего внешнего облика, физического развития тела и духовного совершенства. При маниакальных состояниях утрируется свойственный юношам сверхценный интерес и внимание к своему физическому и психическому "я", но здесь это проявляется в стремлении к самоутверждению и самоусовершенствованию с длительными, интенсивными занятиями спортом, запойным чтением и т.д. 5. Кроме того, при юношеских депрессиях имеют место сверхценные расстройства особого рода, поражающие ценностно-смысловую сферу с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бесцельности существования, утратой смысла учебы, работы, разработкой особого депрессивного мировоззрения (экзистенциальная депрессия, 18, увлечением мистицизмом, "бегством в религию" (21). В маниакальных состояниях отмечается противоречие между ускорением темпа течения ассоциативных процессов, творческой активностью и снижением продуктивности в реальной деятельности при усиливающейся тенденции к формированию сверхценных интересов к политике, философии с попыткой реформаторства, изобретательства (т.н. метафизические мании).

Проведенное исследование подтвердило наличие биполярных и монополярных вариантов течения юношеского аффективного психоза, сходных с разновидностями течения аффективного заболевания взрослых (1). В нашем материале также доминировали биполярные формы юношеского аффективного психоза. В большинстве случаев аффективный психоз манифестировал депрессивной фазой. Как правило, манифестации эндогенных депрессий и маний в юношеском возрасте предшествует с подросткового возраста инициальный этап с субклиническими расстройствами, выражающимися в возникновении стертых гипоманиакальных и субдепрессивных фаз. В отличие от больных зрелого возраста, где в 63,5% манифестные аффективные состояния особенно на начальных этапах сближались по структуре с реактивной или эндореактивной депрессией, у юношеских больных высок удельный вес случаев с аутохтонным возникновением манифестных аффективных расстройств. Даже в тех случаях, где манифестные аффективные психозы носили эндореактивный характер, переживания, связанные с психотравмой определяли лишь на первых этапах клиническую картину манифестной фазы. По мере развития психоза усиливалась витализация аффективных расстройств, постепенно утрачивала свою актуальность тема психотравмирующих событий, более отчетливо проявлялись суточные колебания состояния. В 31,8% случаев длительность аффективных фаз не превышала трех месяцев, в 36,4% - составляла 4-6 месяцев, а в 32,8% - от 7 до 12 и более месяцев даже в случаях с биполярным течением аффективного психоза, что свидетельствует о большей длительности аффективных фаз у юношей по сравнению с больными зрелого возраста.

Еще одной особенностью юношеского аффективного психоза является существующая только в пубертатном возрастном периоде особая форма течения аффективного психоза, отражавшая существенный патогенетический вклад возрастного фактора в ее формирование, речь идет о случаях, в которых течение аффективного психоза ограничивалось юношеским периодом, по миновании которого наступала полная интермиссия, т.е. течение аффективного психоза в этих случаях приближалось к "одноприступным циклотимиям" (5,2). В этих случаях имел место особый стереотип развития заболевания, ограничивающийся пубертатным периодом, стадии которого совпадали с этапами нормального созревания (6). Они включали: 1. Период инициальных проявлений, характеризующийся аффективной лабильностью, утрированием тех или иных сторон пубертатных психических проявлений, появлением дисфорического оттенка настроения с недовольством собой и окружающими, на фоне которого вскоре возникали субклинические аффективные фазы моно- и биполярного типа со сверхценными идеями дисморфофобического, метафизического или ипохондрического содержания.2. Активную стадию заболевания, характеризующуюся нарастанием и наибольшей остротой и выраженностью фазных аффективных расстройств, сопровождающихся социальной дезадаптацией больных в виде невозможности продолжить обучение в техникуме или ВУЗе, выполнять какую-либо работу и длительными и частыми стационированиями. На этом этапе фазные аффективные расстройства достигали психотического уровня. Они, как правило, отличались затяжным характером течения и высокой резистентностью практически по всем видам психофармакологического лечения. Ни рационально подобранные комбинации психотропных препаратов, ни интенсификация их воздействия путем использования внутривенного капельного поступления лекарств, ни лечение по способу обрывов или зигзагов не давало у этих больных ощутимых результатов. В то же время на этом этапе у изученных больных отмечались периоды спонтанных ремиссий с послабления выраженности аффективных вплоть до их полного исчезновения длительностью от нескольких дней до двух-трех месяцев. Однако, в целом в течение ряда лет состояние больных определялось повторными фазно-аффективными нарушениями с отчетливой социальной дезадаптацией.3. Стадия постепенной компенсации, начинающаяся с 22-24 лет и характеризующаяся заметным редуцированием выраженности аффективных расстройств в фазах, их урежением, возрастающей с годами социально-трудовой реадаптацией больных с тенденцией к профессиональному росту. 4. По завершению пубертатной фазы имел место благоприятный исход на уровне полного выздоровления, о котором свидетельствует практическое отсутствие фазно-аффективных расстройств, высокий уровень социально-трудовой адаптации, отсутствие изменений личностного склада, стабильная картина этого состояния на протяжении не менее пяти лет.

Таким образом, приведенные данные позволяют считать, что пубертатный возраст с его нейроэндокринными и психофизиологическими сдвигами является тем мощным фактором, который обуславливает не только особенности проявлений психопатологии и клинической картины юношеского аффективного психоза, но и во многом определяет его возникновение и течение, что позволяет говорить не только о патопластическом, но и о патогенетическом влиянии пубертатной возрастной фазы.

Настоящее сообщение представляет собой результат совместной работы клиницистов и психологов по изучению гипоманиакальных состояний (ГС) при шизофрении у детей.

Задачу исследования составлял клинический и психологический анализ течения и прогноза заболевания,социальной адаптации детей с затяжными ГС, традиционно считающимися очень редкими для детского возраста. Анализировались ГС при рано начавшемся шизофреническом процессе, степень прогредиентности и формы течения которого обнаруживали большое клиническое разнообразие. Данные состояния проявлялись либо в рамках текущего процесса с характерным усложнением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, либо в рамках тимопатической ремиссии после раннего шизофренического приступа, характеризующейся стабильностью аффективных расстройств и отсутствием нарастающих негативных изменений. Круг личностных изменений ограничивался эмоциональным обеднением, аутизмом, психофизическим инфантилизмом, чудаковатостью. Степень выраженности изменений личности в том и другом случае существенно не различалась. С учетом указанных тенденций выделено две группы больных с малопрогредиентной шизофренией: приступообразно-прогредиентной и непрерывнотекущей.

В условиях клинического отделения детской психиатрии НЦПЗ РАМН, на базе Московской ГПНБ N 6 и амбулаторно было обследовано 29 детей - больных шизофренией (основная группа) в возрасте от 4 до 13 лет (средний возраст - 7 лет) с ГС продолжительностью от 2 до 8 лет; общая длительность заболевания равнялась 3-10 годам. Дополнительно, для контроля, были исследованы дети того же возраста: экспансивные шизоиды (8 наблюдений) и с гипердинамическим синдромом вследствие раннего органического поражения ЦНС (9 наблюдений).

Экспериментально-психологическое исследование было сосредоточено на выявлении особенностей психического (познавательного, в первую очередь) развития указанного контингента детей. Оно проводилось 2 комплексами методик, направленными на изучение развития операционного и предметно-содержательного аспектов познавательной деятельности (мышления и восприятия). Эти методики были ранее апробированы на группах детей - больных шизофренией с вялым и малопрогредиентным приступообразным (ближе к непрерывному) течением заболевания без выраженной аффективной патологии, а также на группе "практической нормы" соответствующего возраста. Осуществлялось также пролонгированное динамическое экспериментально-психологическое обследование больных основной группы с ГС (14 наблюдений).

В группу с "нажитой" гипоманией вошли 16 детей. В отличие от гипоманиакальных состояний при текущем процессе, "нажитая" гипомания отличалась стабильностью проявлений и монотонностью аффекта, была менее подвержена влиянию внешних факторов и возрастных кризов, а также сопровождалась резидуальной симптоматикой (двигательные стереотипии, нелепые страхи), а в период активного течения процесса в картине гипомании преобладали патологическое фантазирование, сверхценные увлечения.

По результатам психологического исследования познавательное развитие в этой группе больных можно было охарактеризовать как неравномерное (чаще с опережением, либо на уровне соответствующего возраста) и диссоциированное. Так, преимущественно опережающее развитие формально-логического мышления сочеталось с глубокой диссоциацией операционной и предметно-содержательной сторон мыслительной деятельности, выраженными нарушениями избирательности мышления (актуализация необычных свойств предметов и значений слов, комбинаторный способ решения заданий),отмечалась также диссоциация в развитии мышления и восприятия со стабильностью формирования операционной стороны и нарушениями избирательности у данной группы детей по сравнению с группой "практической " нормы. В 5 случаях наблюдалось не столь выраженное опережение в развитии и чуть более сглаженная диссоциация познавательного развития. Пролонгированное динамическое психологическое обследование показало преимущественное усиление с возрастом имеющихся диссоциаций развития, а также продемонстрировало определенную зависимость уровня адаптации от степени выраженности нарушений познавательного развития.

Как выявило клиническое наблюдение, в этой группе, благодаря устойчивости аффективного синдрома и преобладанию симптоматики резидуального характера, гипомания, сочетаясь со сверхценной увлеченностью односторонними интересами, ригидностью психики и рационализмом, способствовала лучшей реализации потенциальных возможностей больного ребенка и достижению более высоких учебных результатов, и соответственно, более стабильной его адаптации.

В группе больных, у которых ГС развивалось при непрерывном течении процесса (13 наблюдений), гипомании были длительными,многолетними, составляя тот неизменный фон, на котором развивались другие продуктивные расстройства. Они не обнаруживали на протяжении всей жизни больного тенденции к редуцированию, т.е. их можно было считать хроническими гипоманиями. Собственно гипомания характеризовалась высоким удельным весом смешанного аффекта и его лабильностью, резкой выраженностью суточных колебаний настроения. Наряду с гипоманиакальным синдромом и личностными изменениями значительное место в клинической картине ГС в активном периоде болезни занимали страхи, навязчивые движения, патология влечений.

Данные экспериментально-психологического обследования в этой группе больных обнаружило примерно те же особенности, что и при "нажитой" гипомании. Однако диссоциация развития познавательной деятельности была менее выраженной, имела место тенденция к своеобразной задержке по некоторым параметрам познавательного развития. Динамическое пролонгированное обследование показало, как и в первой группе, положительную возрастную динамику в целом, при относительном замедлении темпа развития познавательной деятельности (в 4 случаях - на уровне задержки развития), но без усиления диссоциации между операционным и предметно-содержательным аспектами познавательной деятельности и развитием мышления и восприятия. Материалы пролонгированного психологического исследования также выявляют меньшие адаптивные возможности во второй группе больных.

Уровень адаптации больных с хронической гипоманией при благоприятном течении процесса был неустойчив в связи с частыми обострениями в состоянии - аутохтонными или спровоцированными психотравмирующей ситуацией, особенно частыми в периоды возрастных кризов. В периоды ухудшения состояния требовался перевод этих детей на индивидуальную форму обучения.

Таким образом, проведенное клиническое и психологическое исследование детей с затяжными ГС при шизофрении позволяет сделать следующие выводы:

-у больных с затяжными ГС при шизофрении имеет место патопсихологический синдром развития познавательной деятельности, характерный для лиц шизотипического круга (диссоциированное развитие познавательной деятельности, нарушение избирательности мышления и восприятия);

- обнаруженные особенности указанного патопсихологического синдрома не свойственны детям с гипердинамическим синдромом вследствие раннего органического поражения ЦНС, для них были характерны другие проявления патопсихологического синдрома нарушенного развития (невысокий уровень овладения перцептивными действиями и мыслительными операциями, отсутствие нарушений избирательности). Для дифференциальной диагностики этих расстройств от расстройств процессуального генеза в период обострения правомерным представляется использование не только пато-, но и нейропсихологических методов исследования;

- у экспансивных шизоидов, в отличие от больных шизофренией в основной группе,высокая продуктивность интеллектуальной деятельности сочеталась с ускоренным и относительно гармоничным развитием познавательной деятельности;

- экспериментально-психологическое исследование в рамках общего патопсихологического синдрома развития познавательной деятельности выявляет различия между выделенными группами детей с затяжными ГС процессуального генеза: больные с непрерывной формой течения болезни показывают более низкие результаты, чем дети с "нажитой" гипоманией, при этом развитие детей с "нажитыми" ГС характеризуется более выраженной диссоциацией операционного и предметно-содержательного планов познавательной деятельности и нарушениями ее избирательности;

- диссоциация познавательного развития, выявляемая с помощью психологических методов, оказывается в определенном смысле более благоприятным признаком, чем ее отсутствие или сглаживание на фоне тенденции к задержке формирования разных аспектов познавательной деятельности. Это положение подтверждается и материалами пролонгированного динамического психологического обследования;

- динамическое наблюдение (клиническое и психологическое) позволяет прогнозировать возможности социальной адаптации больного ребенка, определить характер особенностей его познавательного развития, а также оценить глубину формирующегося дефекта;

- полученные клинико-психологические данные позволяют высказать предположение о влиянии повышенного аффекта на уровень адаптации этих больных: в рамках непрерывного течения процесса гипоманиакальный аффект является скорее неблагоприятным признаком, тогда как в рамках тимопатической ремиссии гипомания способствует реализации потенциальных возможностей личности и достаточно высокой социальной адаптации.

В современной литературе, посвященной эндогенным психозам, проблема шизоаффективного психоза (ШАП) занимает особое место в связи с остающимися до настоящего времени дискуссионными вопросами его нозологической самостоятельности, выделения типологических разновидностей течения и исхода. Особо трудными эти вопросы представляются при манифестации заболевания в юношеском возрасте, так как здесь помимо вклада эндогенного фактора выступает мощное патопластическое и патогенетическое влияние пубертатной фазы с ее нейроэндокринными и психофизиологическими особенностями. Целью настоящего исследования было определение особенностей течения и исхода ШАП юношеского возраста (ЮШАП) в сравнении с этими характеристиками ШАП при начале заболевания в зрелом возрасте. Актуальность такого направления работы определяется как высокой встречаемостью ЮШАП (около 20% всех случаев подростково-юношеской шизофрении по данным А.Е.Личко 1989), так и особой ответственностью решения диагностических, лечебных и социально-реабилиатационных задач для этого контингента больных.

Диагностика ШАП в настоящей работе проводилась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10, где ШАП определяется как эпизодическое (приступо-образное) расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно во время одного и того же приступа и приступ, в связи с этим, не отвечает ни критериям шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Однако необходимо отметить, что операциональные диагностические критерии МКБ-10 учитывают, главным образом, статус больного, и не позволяют выявить ни качественное своеобразие клинической картины, ни определенный стереотип развития приступа, на что неоднократно указывали многие исследователи (2,7). В связи с этим, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (9,10,3,5), при отборе больных ШАП мы учитывали помимо приведенных параметров и наличие определенной этапности развития приступа, а также благоприятного выхода из психоза с формированием ремиссий высокого качества, а также наличие циклотимоподобных аффективных расстройств на инициальном этапе. Критерием исключения являлось наличие симптомов "вялого течения" на доманифестном этапе.

Всего было изучено клинически и клинико-катамнестически 141 больной, у которых ШАП манифестировал в юношеском возрасте (16-25 лет). Из них 70 больных, поступивших в клинику Центра в 1994-1996 годах, наблюдались непосредственно во время манифестного приступа (клиническая группа), другие 71 больной, стационированные впервые в клинику в 1977-1987 гг., также с манифестным приступом шизоаффективной структуры, были изучены катамнестически. Длительность катамнеза 10-20 лет, т.о. все больные этой группы к моменту катамнестического обследования вышли из юношеского возраста. Статистический анализ данных выполнен в лаборатории математических методов обработки данных НЦПЗ РАМН программистом А.М.Амосовой. Проверка статистических гипотез проводился по критерию 2 Пирсона. Различие считалось значимым, если Р<0,05.

Данные, полученные при клинико-катамнестическом исследовании, позволили выявить ряд общих особенностей течения ЮШАП. Так, оказалось, что период наиболее интенсивного приступообразования здесь приходится на первые пять лет после манифестного приступа (68.8% всех фаз/приступов), на этот же период приходится почти три четверти всех перенесенных больными приступов шизоаффективной структуры (74%). Если рядом исследователей течения эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в зрелом возрасте (9,10), было выявлено наличие "второй волны"-приступообразования спустя 5-10 лет после манифестного приступа, то при ЮШАП анализ закономерностей приступообразования у больных с длительностью катамнеза 15-20 лет не выявил данную тенденцию. Таким образом, можно констатировать, что период наибольшей активности процесса здесь четко приходится на первые пять лет после манифестного приступа, т.е. совпадает с границами юношеского возраста.

Далее было проанализировано соотношение типов течения при ЮШАП. Оказалось, что здесь наиболее типичным был регредиентный тип течения, характеризующийся постепенным упрощением психопатологической структуры приступов и переходом заболевания на "чисто" аффективный уровень, что отмечалось в 45.1% наблюдений. В 35.2% наблюдений отмечалось сохранение приступов шизоаффективной структуры без их усложнения (течение по типу "клише"). В 15.5% имело место одноприступное течение, при котором отмечалось наличие единственного приступа, или серии приступов с неполной ремиссией между ними, за которыми наступала длительная ремиссия, что соответствует описанному А.Е.Личко (1980) так называемому "пубертатному" типу течения. Течение забол<