Диффузные болезни соединительной ткани.

Диффузные болезни соединительной ткани.

 

Методические указания к практическим занятиям

для студентов 4 курса лечебного и 4,5 курсов педиатрического факультетов

 

 

Краснодар

2017

УДК 616.329-002-085-089(035)

ББК 54.1

Составители:

зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России д.м.н., профессор Л. Н. Елисеева,

зав. ревматологческим отделением ККБ№1, главный ревматолог Краснодарского края А. Ф. Давыдова

доценты кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России: к.м.н. А.Ю. Бледнова,  к.м.н. И. В. Семизарова, к.м.н. З.А.Басте, к.м.н. И. Г. Малхасян,. врач-ревматолог, старший ординатор ревматологической службы ККДП Т.М. Будашова.

 

 

 

Рецензенты:

Д.м.н., профессор, зав.кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России                                    В.В.Горбань

Д.м.н., профессор кафедры терапии № 1 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России                                                                                                                              Е.В.Болотова

 

«Диффузные болезни соединительной ткани»: методические указания

Краснодар, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2017. – 95 с.

Учебно-методическое пособие составлено на основе рабочей программы по внутренним болезням (2014 г.) и в соответствии с интегративно-модульной системой обучения студентов медицинского вуза и разработанной на кафедре факультетской терапии.

Предназначено для студентов 4 курса лечебного и 4,5 курсов педиатрического факультетов медицинских вузов.

 

 

Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России,

протокол №    от «» ____________ 2017 года

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель учебно-методического пособия – сформировать у студентов лечебного и педиатрического факультетов системное представление о ревматологических  заболеваниях и их медицинской значимости.                 

Задания сгруппированы по разделам на основании принципов: структурной организации, гибкости, динамичности, профессиональной направленности. Каждый раздел включает в себя блок содержания (программы) занятия, цель занятия, оснащение занятия, вопросы для самоподготовки, контроля исходного и заключительного уровня знаний. Каждый раздел завершается вопросами тестового контроля. К каждому разделу предложены учебно-целевые вопросы, задачи с ответами для самоподготовки. Завершает пособие список литературы, используемой при составлении данного учебного материала.

В учебные задания включен перечень знаний, умений и навыков, которые должны приобрести студенты лечебного факультета в результате обучения.

Имея данное учебно-методическое пособие, студенты смогут получить целостное представление о предмете, его значимости для медицинского образования, научиться самостоятельно работать с литературой, вести информационный поиск, готовиться к занятиям, текущему и итоговому контролю знаний.

ВВЕДЕНИЕ

       Актуальность издания данного учебно-методического пособия не вызывает сомнений в связи с широкой распространенностью больных с ревматическими заболеваниями среди трудоспособного населения, поздней обращаемостью за медицинской помощью, а следовательно несвоевременно начатым лечением и развитием осложнений.

В настоящее время широкое распространение ревматических заболеваний во всем мире. Частота СКВ в популяции составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год.СКВ встречается во всех климато-географических зонах. Отмечаются возрастные различия в частоте заболевания. Так, более 70 % заболевают в возрасте 14-40 лет, а «пик» заболеваемости приходится на 14-25 лет.

Подразделение больных СКВ на две группы-с поражением почек и без нефрита- позволило выявить большое различие в 5- и 10- летней выживаемости: 100 и 98 % у больных без поражения почек и соответственно 54 и 45 % с поражением почек, если не учитывать фактора лечения. Выживаемость больных СКВ с нефритом увеличивается при проведении адекватного лечения: 5 –летняя -83%, 10- летняя- 60%.

     Согласно современной классификации ревматических болезней ССД относится к группе системных заболеваний соединительной ткани.По частоте занимает второе место в группе вслед за СКВ. Первичная заболеваемость колеблется от 2,7 до 12 случаев на 1 млн. населения в год. Отмечается учащение ССД за последние десятилетия, что с наряду с истинным ростом заболеваемости может быть связано с улучшением диагностики. Летальность колеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн. населения. Прогноз ССД считается неблагоприятным, хотя имеются существенные различия в течении и исходах заболевания в зависимости от вариантов течения и преобладающей органной патологии. Хронический вариант ССД прогностически благоприятен, особенно в сравнении с острым, заканчивающимся летально, нередко уже в первые два года от начала заболевания. Выживаемость больных по наблюдениям института ревматологии через 5 лет составила 70 %, через 10 лет 60 %, через 15 лет- 55%.

      Дерматомиозит по частоте стоит на третьем месте вслед за ССД. Существует мнение об увеличении частоты ДМ в последние десятилетия, что связывают с нарастанием числа новых аллергенов, с повышением частоты неоплазм. К тому же следует учитывать и улучшение диагностики этой группы заболеваний в последние годы.

Таким образом, необходимо тщательное изучение этих заболеваний с целью своевременного выявления и лечения, учитывая серьёзный прогноз ДБСТ.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС – глюкокортикостероиды

СКВ – системная красная волчанка

ФР – факторы риска

ССД – системная склеродермия

ДМ - дерматомиозит

ПМ – полимиозит

СР- синдром Рейно

ЦФ- циклофосфан

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие…………………………………………………………………………………3 

Введение……………………………………………………………………………………...4 

Тема № 1………………………………………………………………………………………6 

Тема № 2………………………………………………………………………………………49

Тема № 3………………………………………………………………………………………71

Список литературы ……………………………………………………………..…………….95

 

                                                        Тема №1

                                   Системная красная волчанка

Мотивационная характеристика темы «Системная красная волчанка»: знание темы необходимо для формирования профессиональных навыков и умений врача по ведению больных с системной красной волчанкой.

Цель занятия: приобрести знания и умения по современным подходам в диагностике и лечении больных с СКВ.

Учебные вопросы:

® Современные представления об этиологии и патогенезе системной красной волчанке.

® Классификация СКВ.

® Клиническая картина СКВ.

® Лабораторно-инструментальная диагностика СКВ.

® Клинико-иммунологические варианты СКВ.

® Диагностические критерии СКВ.

® Диф. Диагноз СКВ.

® Принципы лечения СКВ.

                                      

                         Краткая теоретическая часть

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА – хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетиески обусловленного несовершенства иммуннорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуннокомплексного хронического воспаления.

Классификация МКБ- Х

М. 32.0 - лекарственная;

М 32.1 – с поражением сердца, почек, легких;

М.32.8 – др. формы СКВ;

М.32.9 – неуточненная СКВ.

Этиопатогенез   во многом остаётся неизвестным. СКВ считается комплексным генетически предрасположенным заболеванием. Факторы окружающей среды могут спровоцировать начало аутоиммунного процесса СКВ у лиц, генетически предрасположенных к СКВ.

Факторы риска:

1. Генетические:

- Высокая распространенность СКВ 5-15% среди кровных родственников;

- Более высокая конкордантность у монозиготных близнецов (заболеваемость – 60%);

- Связь с системой главного комплекса гистосовместимости - НLA, чаще чем в популяции – А1, В8, Dr 2,3;

- Генетическое наследование не связанное с НLA - частое развитие СКВ при наследственном дефиците компонентов комплемента (С_1q, С_2,4), полиморфизмов генов FcgRII (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-a;

2. Факторы окружающей среды «вероятные триггеры»:

- Микроорганизмы (пока не получила реальных доказательств)

- Вирусы, как правило «медленные», РНК-содержащие, способные внедряться в ДНК иммунокомпетентных клеток извращая иммунные реакции, либо встраиваются в структуры других клеток – часто инфицирование в. Коксаки, Эпштейн-Барра. аденовирусами - «молекулярная мимикрия» вирусных белков и «волчаночных аутоантигенов»;

- способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных антител

- Токсические, лекарственные вещества – метилдопа, гидралазин, новокаинамид, дифенин, депинициламин, сульфасалазин, СА, тетрациклин, оральные контрацептивы, нитраты (часты лек.аллергия, частая трансформация сывороточной болезни в СКВ); соли тяжелых металлов ртуть и кремний

- УФО – нарушение метилирования ДНК, стимулирует апоптоз (програмированная гибель клеток), что приводит к появлению некоторых внутриклеточных аутоантигенов на мембране апоптозных клеток, индуцируя развитие аутоиммуных процессов у генетически предрасположенных лиц.

3. Другие предрасполагающие факторы – периоды гормонального напряжения - полового созревания, климакса, аборты, роды (избыток эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ) и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью:

¨ часто у мужчин с синдромом Клайнфельтера (гипогонадизм - кариотип 47XXY, реже его варианты 48, ХХХY, 49, XXXXY, 49 XXXYY, мозаичные варианты 46, XY/47,XXY, 46,XX/47,XXY).

¨ мыши новозеландской линии – эндемичны по СКВ (черные мышки с облысением, ­ат к антинуклеарному фактору, изменения в почках по типу «проволочной петли».

В целом СКВ рассматривается как мультифакторное, полигенное заболевание при котором генетические факторы в большей степени ассоциированы с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.

Патогенез:

Нарушение иммуннорегуляции:

1.поликлональная активация В –лимфоцитовна фоне гиперпродукции цитокиновTh2 –типа(IL-4 IL-6 IL-10), которая приводит к неконтролируемой продукции антител(антиядерные антитела);

     2.Дефект апоптоза лимфоцитов, способствующий накоплению аутоантигенов на поверхности   апоптозных клеток;

3.Образование иммунных комплексов((циркулирующих и в тканях);

Эффекторные механизмы:

Повреждения внутренних органов связаны в первую очередь с гуморальными реакциями;

Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия(ФНО-альфа), активацией лейкоцитов и системы комплементов.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

СКВ – возникшая в пожилом возрасте (старше 50 лет) в клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражения суставов (обычно крупные), легких (пневмонит, фиброз), синдром Шегрена, периферическая нейропатия.

При лабораторном исследовании чаще выявляют Ат к Ro/Sa Аг, чем антиДНК- АТ,

Неонатальная СКВ – может развиваться у новорожденных, рожденных от женщин больных СКВ или здоровых женщин, в сыворотке которых обнаруживают анти Ro и Ат к ядерным нуклеопротеидам. Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, иногда полную АV-блокаду (35%) иногда др. признаки СКВ

Подострая кожная красная волчанка – распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (псориазоформные) или анулярные полициклические бляшки. Высокая частота анти-Ro.

Антифосфолипидный синдром – развивается у 20-30% больных СКВсимптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в I и II триместрах беременности, преждевременные роды). Реже – тромбоцитопения, а так же другими неврологическими, сердечно-сосудистыми, кожными и др. проявлениями, связанными с продукцией АТ к ФЛ.

Лекарственная волчанка -  более благоприятное течение, практически не поражает почки, у всех АНФ – эффект от отмены препарата

ДИАГНОСТИКА:

Вопросы при подозрении на СКВ:

1.  Как переносит солнце

2. Не болели ли ранее суставы

3. Не выявлялись ли изменения в анализах мочи

4. Не выпадали ли волосы

5. не отмечались ли эпизоды потери сознанаия

6. Были беременности, как протекали (выкидыши – АФС 1 триместр)

7. ОАК

8. ДБСТ в семье

Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)
Диагностические критерии СКВ, 2012 г.

Клинические:

1. Свежие (острые, активные) поражения кожи

2. Хронические кожные изменения

3. Язвы в полости рта или носа

4. Алопеция (диффузное истончение и повышенная ломкость

5. Синовиты 2 и более суставов, скованность~30 мин

6. Плеврит, перикардит (подтвержденные: рентген, ЭКГ, аускультация)

7. Протеинурия ≥ 0.5 г ИЛИ эритроцитурия + цилиндры

8. Психоневрологические нарушения

9. Гемолитическая анемия

10. Лейкопения < 4.000 ИЛИ лимфопения <1.000

11. Тромбоцитопения < 100.000

Иммунологические:

1. АНФ > нормы

2. А-ДНК в 2 раза > нормы по ELIZA

3. A-SM +

4. Любые антифосфолипидные антитела

5. Низкий комплемент С3,С4,СН50

6. Кумбс тест +

 

Критерии диагностики СКВ (АРА, 1997; чувствительность – 96%, специфичность – 96%)

· Сыпь на скулах - фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, в области щек, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне

· Дискоидная сыпь: эритематозные, приподнимающиеся бляшки, с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах м/появляться атрофические рубцы.

· Фотосенсибилизация - покраснение кожи вследствие повышенной реакции на солнечный свет; чаще всего по данным анамнеза.

· Иъязвления полости рта или носоглотки - обычно безболезненные.

· Неэрозивный артрит – двух и более периферических с-вов, проявляющийся болезненностью, отеком, выпотом.

· Серозиты – плеврит (плевральные боли или шум трения плевры или наличие выпота) или перикардит (подтвержденный ЭХО-КС или выслушиванием шума трения перикарда).

· Вовлечение почек – персистирующая протеинурия более 0,5 г/с или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая или смешанная), гематурия.

· Поражение ЦНС - судорожные припадки или психозы – в отсутствии приема лекарственных средств или метаболических нарушений.

- Неврозы, астенические состояния

- Головные боли в т.ч. мигренеподобные

- Вегетативные синдромы

- Кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, мочеполовые дисфункции

- Острые цереброваскулярные нарушения (ишемии, геморрагии, эмболии)

- Энцефалопатии, очаговые или многоочаговые или диффузное поражение мозга (парезы, параличи, гиперкинезы, эписиндром, сопор, кома)

- Миелопатии (периферические и центральные парапарезы, тетрапарезы, плегии, нарушения чувствительности)

- Психопатологические синдромы (фобии, аффективные состояния, шизофреноподобнфй синдром)

- Демиелинизируюшие невропатии (поли и моно невропатии)

- Миастенические синдромы (нарушение нервно-мышечной трансмиссии)

· Изменения крови – гемолитическая анемия с ретикулоцитозом илилейкопения менее 4х10⁹/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения менее 100х10⁹/л, не индуцированная медикаментами.

· Иммунологические изменения - анти-ДНК: а-тела к нативной ДНК в повышенном титре; анти-тела к ядерному Sm-Aг; обнаружение антифосфолипидных антител, основанное на повышенном уровне сывороточных Ig G или Ig M (АТ к кардиолипину); положительный тест на волчаночный антикоагулянт; ложноположительная RW в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ.

· Антинуклеарные антитела:

Повышение титра АНФ, при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночно-подобный синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

¨ Синдром хронической усталости – наличие 11 или более характерных точек, болезненных при пальпации, в сочетании с хронической болью выше и ниже талии. ~ 30% больных СКВ также имеют фибромиалгию, а у большинства больных СКВ имеется синдром хр. Усталости.

¨ Болезнь Лайма  - моноартикулярный или олигоартикулярный артрит. При СКВ возможен ложно-положительный результат ИФА на боррелиоз.

¨ Лекарственная волчанка – приемгидралазина, новокаинамида, изониазида.

¨ Ревматоидный артрит – симметричный полиартрит, напоминающий СКВ, но с наличием эрозий.Больные с РА могут иметь положительный РФ.

¨ Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С – пальпируемая пурпура. Нефрит, невропатия.

¨ Гранулематоз Вегенера – поражение околоносовых пазух, инфильтраты в легких, поражение почек. Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител.

¨ Узелковый полиартериит -  васкулит, поражение почек, множественный мононеврит.Васкулит сосудовсреднего калибра при биопсии.

¨ Сывороточная болезнь – сыпь, лихорадка, снижение концентрации компонентов комплемента. Лекарственный анамнез.

¨ Атероматозная эмболия – тромбоэмболические нарушения.

¨ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура  - лихорадка, поражение цнс, тромбоцитопения, почечная недостаточность. Ключевое значение – наличие шизоцитов в периферической крови.

¨ ВИЧ-инфекция/СПИД  - гиперпродукция аФЛ (обычно не b₂-гликопротеи-нзависимых), тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. При СКВ м/быть ложноположительный результат иммуноферментного анализа на ВИЧ, необходимо подтверждение реакции иммуноблоттинга.

¨ Злокачественные новообразования – положительный АНФ, анемия, ­ СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.

¨ Вирусный артрит – симметричный полиартрит, клинические проявления которого исчезают самостоятельно.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¨ Лихорадка неясного генеза (инфекционные осложнения – одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ)

¨ Боли в грудной клетке

¨ Наличие симптомов поражения ЦНС

¨ Выраженная тромбоцитопения

¨ Быстропрогрессирующая почечная недостаточность

¨ Острый пневмонит или легочное кровотечение

Причины смерти:

¨ Инфекции

¨ Волчаночный нефрит

¨ Поражения ссс

¨ Поражения цнс

ЛЕЧЕНИЕ

Цели:

¨ Достижение клинико-лабораторной ремиссии

¨ Предотвращение поражений жизненно-важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС

Общие рекомендации (исключить):

1. Стрессы

2. Инсоляции

3. Активное лечение сопутствующих инфекций при необходимости вакцинация

4. Профилактика атеросклероза - употребление пищи с малым содержанием жира, холестерина и высоким полиненасыщенных жирных кислот, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения, прием фолиевой кислоты

5. Профилактика остеопороза – пища с высоким содержанием кальция, Vit Д, возможно назначение бифосфонатов;

6. Ограничить пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов - возможно обострение СКВ,

Сложность развития механизмов болезни, невозможность проведения этиотропной терапии обосно­вывают применение при СКВ комплексной патогенетической терапии, направленной на подавление иммунокомплексной пато­логии.

 Группы препаратов, используемых в лечении СКВ:

Глюкокортикостероиды (ГКС)- препараты первого ряда при СКВ наиболее эффективны короткого действия, минимально влияющие на минеральный обмен – преднизолон, метилпреднизолон (урбазон, медрол, солю-медрол) в основном per os и только в крайних случаях в/м, увеличивая дозу в 3-4 раза по сравнению с пероральной. В зависимости от активности используются следующие дозы:

низкая активность < 10 - 20мг/с;

умеренная – 20- 40мг/с на 2-4 нед, с постепенным снижением до поддерживающих. высокая активность > 1 мг/кг/с (но не больше 60 мг/с), тяжелые клинические проявления со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии. Длительность зависит от клинического эффекта 4-12 недель. С пожизненным приемом поддерживающих.

Пульс-терапия – 1000 мг в/в капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд – для достижения быстрого эффекта и снижения доз пероральных ГКС.

НПВП – для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки, умеренно выраженного серозита. ПРИ АФС с осторожностью используются ингибиторы ЦОГ 2, т.к. могут способствовать развитию тромбозов

Гидроксихлорохин - вспомогательный, а иногда и основной метод при доброкачетвенном течении СКВ: начинают с 1г/с, затем делагил по 0,25 г - 0,5 г/сут и плаквенил по 0,2 г - 0,4 г/сут:

¨ При поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях – профилактика обострений

¨ Снижают уровень липидов, снижают риск тромботических осложнений

¨ Полное офтальмологические обследование – 1 р/год так как возможно развитие ретинопатии!

Цитостатики  - составная часть леченияСКВ (циклофосфамид, азатиоприн (имуран), хлорбутин, в последние годы – метотрексат (при рефрактерном к монотерапии ГКС волчаночном артрите и поражениях кожи) - при поражении цнс, суставном синдроме), при неэффективности – циклоспорин А (препарат 2-го ряда при волчаночном нефротическом синдроме и тромбоцитопении). Всегда в сочетании с ГКС.

Циклофосфан - 1 месяц – 2 гр ежемесячно, 3-12 месяцев – 1гр ежемесячно, 12-24 месяца – 400-800 мг ежемесячно. Далее отмена циклофосфана и назначение азатиоприна (но не метотрексата или хлорбутина)

  Показания к назначению цитостатиков:

1. Высокая общая активность и быстропрогрессирующее течение;

2. Активный волчаночный нефрит (нефротический/нефритический синдром);

3. Генерализованный васкулит (поражение легких, цнс);

4. Резистентность к ГКС, появление побочных явлений уже на первых этапах лечения (подростковый возраст, климактерический период, быстрая значительная прибавка м.тела, ­ АГ, стероидный диабет, психоз, выраженный остеопороз с признаками остеопатии, аваскулярные некрозы костей), необходимость уменьшения поддерживающих доз преднизолона (при превышении 15-20 мг/с).

Критерии оценки эффективности цитостатиков:

1) исчезновение или уменьше­ние клинических признаков болезни;

2) исчезновение стероидо-зависимости;

3) стойкое снижение активности болезни и отсутствие в дальнейшем рецидивов;

4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

. В случае резистентности к назначаемым препаратам, а так же при сочетании нскольких неблагоприятных факторов целесообразно проведение синхронной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения, плазмафереза, а при ХПН – гемодиализ, перитонеальный диализ.

 

 

Клинико-морфологические ассоциации и алгоритмы терапии при волчаночном нефрите:

I класс. Нормальные анализы мочи. Функция почек нормальная. Прогноз благоприятный (специального лечения не требует)

II класс. Может быть минимальная протеинурия и изменения мочевого осадка. Функция почек обычно нормальная (специального лечения не требует)

III класс. Протеинурия>1г. Изменения мочевого осадка. Возможно развитие НС. Без терапии прогрессирующее развитие ПН. (программная пульс-терапия МП+ЦФ, ритуксимаб, ММФ, азатиоприн)

IV класс. Более выраженные изменения чем при II классе. Без лечения развитие ТСПН. (программная пульс-терапия МП+ЦФ, ритуксимаб, ММФ, азатиоприн)

V класс. Значительная протеинурия. НС. Неуклонное прогрессирование. Возможен тромбоз почечных вен.(ММФ?)

VI класс. ТХПН. Трансплантация.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКВ

Все больные СКВ подлежать диспансерному наблюдению:

¨ своевременно распознать начинающееся обострение

¨ распознать осложнения лекарственной терапии

¨ тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии

¨ несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прекращение – факторы риска неблагоприятного прогноза

¨ посещение ревматолога не реже 2-х раз в 3 месяца

¨ каждые 3 мес – ОАК, ОАМ, биохимические показатели

¨ ежегодно – липидный профиль (профилактика атеросклероза), денситометрия (остеопороз), Rg – графия костей таза (асептический некроз головки бедренной кости), офтальмологическое исследование (риск ретинопатии при приеме АХ), определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС), консультативный осмотр гинеколога (риск онадотоксического эффекта)

ПРОГНОЗ

В последние 2 десятилетия отмечено существенное повышение выживаемости больных СКВ. И если в 40-60 гг СКВ рассматривалась как фатальное заболевание, часто заканчивающееся фатальным исходом в течение нескольких месяцев или лет [5-летняя выживаемость в эти годы не превышала 40%], то в настоящее время – 5 летняя выживаемость составляет – 95%, 10-летняя– 75-85%, а 20-летняя – 60-705%.

Факторы неблагоприятного прогноза:

¨ Поражения почек (особенно диффузный пролиферативный ГН)

¨ АГ

¨ Мужской пол

¨ Дебют заболевания возрасте до 20 лет

¨ АФС

¨ Высокая активность заболевания

¨ Высокие значения индекса повреждения

¨ Присоединение инфекции

¨ Осложнения лекарственной терапии

 

Новые подходы к фармакотерапии СКВ:

1. Циклоспорин А – альтернативный препарат при непереносимости ГКС и цитостатиков - селективная иммуносупрессивная активность, ингибиция синтеза интерферона G, цитокинов, подавление экспрессии CD-40. Меньшая частота инфекционных осложнений, злокачественных образований;

2. Модулирующие активацию цитокинов:

- Моноклональные а-тела к интерлейкину 2;

- Талидомид, биндарид, нуклеозидные аналоги (флударабин, мизорибин, лефлюномид)

3. Иммуномодуляторы с комплексным мех-мом действия:

- Иммуносорбция;

4. мофетила микофеналат (селлсепт) – ингибитор синтеза гуанозиновых нуклеотидов с антипролиферативным эффектом в отношении лимфоцитов и проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность;

5. Молуляторы эстрогенного балланса – у женщин достаточно эффективны, но при отмене – рецидив, у м ужчин - неэфективны:

- Дигидроэпиандростерон;

- Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;

- Бромкриптин.

«Биологические препараты»:

6. Воздействие на лимфоциты: (Мабтера при высокой активности 1000 мг х 2р нед)

– Ингибиторы активации Тлф, Т-В-клеточной кооперации:

- Моноклональные а-тела к лиганду СD-40, экспрессируемому Тлф;

- Рекомбинантный человеческий CTLA-4 протеин;

- Моноклональные антитела к семейству рецепторов В 7, экспрессируемому антигенпрезентирующими клетками.

– Блокаторы продукции аутоантител к двуспиральной ДНК:

- В/в иммуноглобулин (сандоглобулин);

- В-лимфоцитарный толероген LJP 394;

– Трансплантация к.мозга (аутологическая трансплантация стволовых клеток).

7. Ингибиторы депонирования в тканях аутоантител к двуспиральной ДНК:

- Рекомбинантная человеческая ДНК-аза

8. Блокирующие активацию с-мы комплемента:

- Моноклональные а-тела к С5

9. Другой доступ к мишеням В-клеток включает блокирование фактора роста В-клеток (BLys) или перекреста между Т и В клетками –блокадой костимуляторов. Была отмечена корреляция уровня BLys с активностью СКВ. Белимумаб (Бенлиста) является полностью человеческими моноклональными антителами, которые связывают активность BLys и подавляют его биологическую активность. Терапия белимумабом отметила достоверно значимое улучшение клинических и серологических проявлений СКВ. На сегодня белимумаб является единственным биологическим препаратом, одобренным FDA(Federal Drug Administration) для лечения СКВ.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

Вариант 1

1. Наиболее характерные кожные поражения при СКВ:

A. Волчаночная «бабочка»;

Б. Фотодерматит;

B. Папулезно-сквамозные высыпания;

Г. Лихенификация;

Д. Дискоидные высыпания.

2. Выберите неверные утверждения относительно СКВ:

A. Дебют заболевания в возрасте 60-70 лет;

Б. Чаще (в 10-20 раз) встречается у женщин, чем у мужчин;

B. Основными видами лечения являются кортикостероидная и цитотоксическая терапия;

Г. Вирусная этиология заболевания;

Д. Все утверждения неверны.

3. Обострение СКВ провоцируют чаще всего:

A. Погрешности в диете;

Б. Инсоляция;

B. Физическая нагрузка;

Г. Прием оральных контрацептивов;

Д. Вакцинация.

4. Для суставного синдрома при СКВ характерно:

A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы;

Б. Наличие стойких и выраженных деформаций;

B. Артралгии, не соответствующие выраженности объективных признаков;

Г. Симметричный неэрозивный полиартрит;

Д. Поражение коленных и тазобедренных суставов.

5. Варианты течения СКВ:

A. Непрерывно-рецидивирующее;

Б. Острое;

B. Прогрессирующее;

Г. Подострое;

Д. Хроническое.

6. Для поражения почек в рамках СКВ характерно:

A. Иммунокомплексный механизм развития;

Б. Развитие хронической почечной недостаточности - одна из частых причин смерти больных СКВ;

B. Протеинурия;

Г. Нефролитиаз;

Д. Макрогематурия.

7. Основные причины смертности больных СКВ:

A. Поражение почек;

Б. Интеркуррентная инфекция;

B. Легочное кровотечение;

Г. Атеросклероз сосудов с развитием сердечно-сосудистых осложнений

(инфаркт миокарда, инсульт);

Д. Острая почечная недостаточность;

8. Нехарактерные изменения в клиническом анализе крови больных СКВ:

A. Гемолитическая анемия;

Б. Выраженный тромбоцитоз;

B. Эозинофилия;

Г. Лейкопения;

Д. Лимфопения.

9. Для подтверждения диагноза СКВ используют следующие методы диагностики:

A. Рентгенологическое исследование суставов;

Б. Иммунологический анализ крови;

B. Общий анализ крови;

Г. Исследование синовиальной жидкости;

Д. Общий анализ мочи.

10. Основные группы препаратов для лечения СКВ:

A. Кортикостероиды;

Б. Препараты золота;

 B. Аминохинолиновые препараты;

Г. Сульфасалазин;

Д. Цитостатики.

11. Различают все перечисленные клинические формы красной вол­чанки, кроме

А. дискоидной;

Б. инфильтративной;

В. диссеминированной;

Г. глубокой;

Д. поверхностной (центробежной эритемы).

12. Клиническая картина красной волчанки включает все перечислен­ные признаки, кроме

А. телеангиоэктазий;

Б. отека и уплотнения кожи в очагах;

В. эритемы;

Г. фолликулярного гиперкератоза;

Д. рубцовой атрофии.

13. К факторам патогенеза при красной волчанке относятся все перечисленные, кроме

А. образования циркулирующих антиядерных антител;

Б. повышенной потливости кожи;

В. формирования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

Г. отложения ЦИК в базальных мембранах;

Д. системного поражения соединительной ткани.

14. Диагностическими признаками системной красной волчанки являются все перечисленные, кроме

А. обнаружения LE-клеток в крови;

Б. симптома Бенье-Мещерского;

В. симптома "дамского каблука";

Г. симптома Горчакова-Арди;

Д. симптома Хачатуряна.

15. Для поверхностной формы красной волчанки характерно все перечисленное, кроме наличия

А. гиперкератоза в очагах;

Б. отечного эритематозного пятна;

В. центробежного распространения очага;

Г. атрофии в очагах;
Д. верно а) и г).

16. В системную красную волчанку чаще трансформируются следующие формы кожной красной волчанки

А. центробежная эритема;

Б. диссеминированная;
В. инфильтративная;

Г. глубокая;

Д. верно а), б), г).

17. Для острой системной красной волчанки характерно все перечисленное, кроме

А. возникновения без предшествующей хроническом формы;

Б. поражения сердца;

В. поражения органов дыхания;

Г. отсутствия LE-клеток в крови;

Д. поражения органов пищеварения.

18. Системная красная волчанка чаще наблюдается

А. в возрасте 18-40 лет;

Б. у пожилых;

В. у девушек;

Г. у молодых женщин;

Д. верно а), в), г).

19. Для начала СКВ характерно все перечисленное, кроме

А. побледнения и похолодания кожи кистей;

Б. подъема температуры;

В. болей в суставах;

Г. появления эритематозных участков кожи;

Д. появления буллезных и геморрагических элементов на коже.

20. Для СКВ характерны все перечисленные лабораторные показа­тели, кроме

А. наличия РН-клеток в мазках - отпечатках;

Б. наличия L Е-клеток в крови;

В. повышенного СОЭ;

Г. анемии;

Д. лейкопении.

 

Вариант 2

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие из перечисленных клинических признаков относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Артралгии;

Б. Нефрит;

B. Феномен Рейно;

Г. Серозит;

Д. Дискоидная сыпь.

2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Ускорение СОЭ;

Б. Лейкопения менее 4x10⁹/i;

B. Антитела к ДНК;

Г. Тромбоцитопения менее 150x10⁹/i;

Д. Антиядерные антитела.

3. Какие кожные проявления характерны для больных СКВ?

А. Фотодерматит;

Б. Дискоидная сыпь;

В. Витилиго;

Г. Алопеция;

Д. Узловатая эритема.

4. Выберите верные утверждения относительно особенностей СКВ, начавшейся в пожилом

возрасте:

A. В клинической картине заболевания преобладает суставной синдром;

Б. Редкое развитие алопеции, лимфаденопатии;

B. Неблагоприятный прогноз;

Г. Антитела к ДНК выявляются практически у всех больных;

Д. Все утверждения правильны.

5. Что не характерно для суставного синдрома у больных СКВ?

A. Наличие эрозий суставных поверхностей;

Б. Артралгии;

B. Асимметричный олиго- и моноартрит суставов стопы;

Г. Поражение суставов позвоночника;

Д. Развитие в большинстве случаев стойких деформаций суставов.

6. Какие виды поражения слизистых оболочек наиболее характерны для СКВ?

A. Резко болезненные афты на слизистой полости рта;

Б. Глоссит;

B. Язвенный стоматит;

Г. Хейлит;

Д.